Ovatko viiterajat oikein? Entä määritelmät?

 

Suomessa käytetään TSH:lle viiterajoja 0,3 – 3,6 (HUS) tai 0,4 – 4,5 tai arvoja siltä väliltä. Yhdysvalloissa on todettu että terveillä ihmisillä TSH on selvästi alle 2. Saksalaistutkimuksessa saatiin, seulomalla pois kaikki kilpirauhassairaat ja TPOab-positiiviset, TSH:n viitealueen ylärajaksi 2,12.

Lääkärit pitävät TSH:ta tärkeimpänä kilpirauhastoiminnan indikaattorina, mutta kyseessä ei suinkaan ole kilpirauhashormoni, vaan aivolisäkehormoni. Se kuvastaa vain ja ainoastaan sitä, paljonko aivolisäkkeessä on kilpirauhashormoneja takaisinkytkentää varten. Aivolisäkkeen hormonimäärä ei seuraa muun kehon hormonimäärää. Kun TSH:ta katsotaan yksinään, sentraalinen (aivolisäkeperäinen) vajaatoiminta jää kokonaan havaitsematta. Tarvitaan myös tietoa varsinaisista kilpirauhashormoneista (T4V ja T3V).

Luulisi, että lääkärit katsoisivat edes oikeita viiterajoja. Mutta näin ei ole. Niiden määrittelyssä ei ole valikoitu pois kliinisesti vajaatoimintaisia ja vasta-ainepositiivisia potilaita. Näin viitealue on liian laaja ja korkealla. Hiljattain Britannian endokrinologit julkaisivat lausunnon, jonka mukaan arvot 0,04 – viitteen alaraja ovat hyväksyttäviä. He sanoivat myös että TSH joka ylittää 4:n, on vaaraksi sydänterveydelle.

Vuonna 2002 AACE eli Yhdysvaltain kliiniset endokrinologit lausuivat näin:

In the future, it is likely that the upper limit of the serum TSH euthyroid reference range will be reduced to 2.5 mIU/L because >95% of rigorously screened normal euthyroid volunteers have serum TSH values between 0.4 and 2.5 mIU/L.

Tulevaisuudessa TSH:n viitealueen yläraja tullaan todennäköisesti laskemaan 2,5 mmol/l:aan, koska TSH on välillä 0,4 – 2,5 mmol/l > 95 %:lla tarkkaan seulotuista eutyreoottisista terveistä vapaaehtoisista.

Suomen endokrinologit ovat alkaneet soveltaa oppia, että TSH alle 10 ja yli viitteen onkin subkliinisen eli piilevän eli lievän vajaatoiminnan aluetta. Piilevä/lievä tarkoittaa oireetonta. Määritelmään kuuluu myös tieto, että T4V on viitealueella. Eri asia on se, että lääkärit ohittavat yleisesti potilaan oireet, eli eivät noteeraa niitä. Potilas saattaa olla hyvinkin huonovointinen, mutta lääkäri ei pidä oireita minään.

TSH:n viitealueen yläraja oli yli 30 vuotta sitten 10, kun mittausmenetelmät olivat vielä kehittymättömiä. Alaraja ei ole siirtynyt viimeisen 30 vuoden aikana.

Subkliininen on näin määriteltynä TSH enintään 10 ja T4V viitealueella. Vain TSH > 10 ja T4V alle viitteen oikeuttaa endokrinologien mielestä diagnoosiin kilpirauhasen vajaatoiminta.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan äärimmäinen muoto on hengenvaarallinen myksödeemakooma. Myksödeema on limapöhö (aiemmin nimitystä käytettiin myös kilpirauhasen vajaatoiminnasta), ja kooma on tajuttomuus. Tämä tila on nykyisin erittäin harvinainen, ja näin ollen lääkärit eivät sitä tunne. Sen voi saada aikaan esimerkiksi lopettamalla T3-hoito kerralla, joka sekin on nyt endokrinologien suosittelema hoitotapa.

Miten pitäisi suhtautua tähän raporttiin:
Myxedema coma in a patient with subclinical hypothyroidism (piilevää kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavan potilaan myksödeemakooma)?

Walesissa sijaitsevaan sairaalaan tuotiin tajuton ja turvonnut nainen, jonka laboratorioarvot olivat TSH 6,09 mmol/l (0,4 – 4,0), T4V 10,7 pmol/l (10,3 – 24,5) ja T3V 2,7 pmol/l (2,67 – 7,03). (Suomalaiset lääkärit sanoisivat arvojen olevan ”nätisti viitteissä”.) – Hän oli aiemmin valittanut väsymystä ja saanut käyttöönsä tyroksiinin. Mutta olo ei parantunut tyroksiinilla. Hänelle kehittyi alilämpö (33,2 astetta), verenkierron romahdus ja tajuttomuus. Tutkittaessa tarkemmin havaittiin hyponatremia eli matala natrium, kohonnut kreatiinifosfokinaasi, metabolinen asidoosi ja munuaisten pettäminen. Myös EKG:ssä näkyi muutoksia. Hoidoksi aloitettiin suonensisäinen T3, joka auttoi ratkaisevasti. Hän palasi tajuihinsa ja metaboliset arvot palasivat normaaleiksi. Emme keksineet tilalle mitään muuta selitystä kuin kilpirauhasen vajaatoiminta. ACTH-testi sulki pois lisämunuaisten vajaatoiminnan, ja seerumin gonadotropiinit olivat normaalit. T4V tutkittiin dialyysimenetelmällä häiriöiden poissulkemiseksi, ja kilpirauhashormonireseptorigeenin β testi, joka liittyy kilpirauhashormoniresistenssiin, oli negatiivinen.

 

Olisiko syytä muuttaa TSH:n viiterajoja asianmukaisiksi (esim. 0,04 – 2,5), noudattaa niitä diagnosoinnissa, reagoida aivan viitteen alarajalla oleviin kilpirauhashormonipitoisuuksiin, lakata nimittämästä kilpirauhasen vajaatoimintaa piileväksi vajaatoiminnaksi, ottaa käyttöön muutkin valmisteet kuin Thyroxin ja huomioida potilaiden oireet?