20 000 meni rikki!
Lukema on tällä hetkellä 20 006…
T4-monoterapian tieteellinen perusta, osa 2
Tanskan hoito-ohjeita antavan instanssin hoitosuositus kilpirauhassairauksille. Instanssin nimi on ”Järkevän lääkehoidon instituutti”.
Siellä lukee melkein heti otsikon hypotyreoosi alla:
Hypotyreose behandles med levothyroxin, og der foreligger ikke systematiske studier, der vurderer effekten af denne behandling.
Hypotyreoosi, kilpirauhasen vajaatoiminta, hoidetaan levotyroksiinilla, eikä ole olemassa systemaattisia tutkimuksia jotka arvioivat tämän hoidon tehoa.
Kirjoittaja on Herlevin sairaalan endokrinologian ylilääkäri Birte Nygaard.
Endokrinologian oppikirjan uusimmassa painoksessa vuodelta 2009 alussa lukee näin:
Näyttöön perustuva lääketiede on endokrinologian oppikirjan perusta aina silloin, kun se on ollut saatavilla. Käypä hoito-suosituksia on käytettävissämme osteoporoosista, diabeteksesta ja dyslipidemioista, mutta ei esimerkiksi kilpirauhassairauksista. Näytön puuttuessa kirjoittajat ovat antaneet jopa kolmikymmenvuotisen kliinisen kokemuksensa lukijan käyttöön.
Matti Välimäki Timo Sane Leo Dunkel
Kesällä 2013 Suomen kilpirauhasliitto jätti Duodecimille ehdotuksen kilpirauhassairauksien käypä hoito-suosituksiksi, mutta Duodecim ei katsonut että suosituksia voitaisiin laatia näytön puutteessa.
Funktionaalisen lääketieteen yhdistys laati ehdotuksen epätyypillisen kilpirauhasen vajaatoiminnan käypä hoito-suositukseksi.
Suomessa ei siis katsota voitavan laatia kilpirauhasen vajaatoiminnan käypä hoito-suositusta.
Niinpä suomen endokrinologit nojaavat eurooppalaiseen, brittiläiseen ja yhdysvaltalaiseen suositukseen ja väittävät kivenkovaa että Suomessakin on olemassa käypä hoito-suositus. He ovat jopa nimenneet uudelleen lausuntonsa keväältä 2013 suositukseksi. Harhauttaakseen?
Eurooppalaisen suosituksen laadinnan keulahahmo on Amsterdamin yliopiston endokrinologian professori Wilmer Wiersinga. Hän on sitä mieltä, että yhdistelmähoitojen tutkimista tulisi jatkaa. Mukana työryhmässä oli myös tanskalainen endokrinologian ylilääkäri Birte Nygaard, joka on julkaissut kaksi tutkimusta yhdistelmähoidosta. Olen referoinut niitä täällä:
https://hypotyreoosi.wordpress.com/2014/10/01/tanskalaisia-tutkimuksia-yhdistelmaterapiasta-osa-1/
https://hypotyreoosi.wordpress.com/2014/10/12/tanskalaisia-tutkimuksia-yhdistelmaterapiasta-osa-2/
Britannian suositukset laatii RPC:n, Royal College of Physiciansin asettama työryhmä. Eräs kilpirauhaspotilas kysyi heiltä mihin tieteellisiin tutkimuksiin T4-monoterapian suosiminen kilpirauhasen vajaatoiminnassa perustuu (tämä potilas on pitkään etsinyt T4-monoterapian tieteellistä perustaa, eikä ole sitä löytänyt). Suosituksethan perustuvat EBM:een, näyttöön perustuvaan lääketieteenseen. Hän sai vastaukseksi:
The RCP’s guidance is based on the opinion of an expert panel which was temporarily formed for this purpose. The evidence they used to form their individual opinions has not been collated and therefore the RCP cannot provide a reference list.
RCP:n suositus perustuu asiantuntijapaneelin mielipiteeseen. Paneeli perustettiin tätä tarkoitusta varten. Sen käyttämää näyttöä ei ole koottu, ja sen vuoksi RCP ei voi antaa viiteluetteloa.
Tästä voi päätellä joko
1) viiteluetteloa ei haluta antaa
2) viitteitä ei ole olemassa.
Jos sitä ei haluta antaa, kyseessä ovat heikkolaatuiset tutkimukset.
Löysin muualta tällaisen väitteen:
Synthroid, a brand of thyroid hormone, is the third most prescribed drug in the United States. Back in the 1980’s, Synthroid was the only brand of thyroid hormone that mainstream physicians would prescribe. Most physicians refused to prescribe other brands of thyroid medication. This was due in part by the powerful marketing campaign by Synthroid’s manufacturers – formerly Knoll Pharmaceuticals (Knoll) and now Abbott Laboratories (Abbott). In addition, Synthroid received the ”stamp of approval” from the endocrinology specialty. Mainstream medical physicians believed and many still do that Synthroid was the absolute best of the thyroid hormone products.
Tyroksiinivalmiste Synthroid on Yhdysvaltain kolmanneksi eniten määrätty reseptilääke. 1980-luvulla se oli ainoa kilpirauhashormonivalmiste jota valtavirran lääkärit suostuivat määräämään. Useimmat lääkärit kieltäytyivät määräämästä muita merkkejä. Tämä johtui osittain Synthroidin valmistajien voimakkaasta markkinoinnista. Silloin valmistaja oli Knoll Pharmaceuticals ja nykyisin Abbott Laboratories. Synthroid sai endokrinologeilta ”hyväksymisleiman”. Valtavirran lääkärit uskoivat silloin ja monet uskovat edelleen, että Synthroid on ehdottomasti paras kilpirauhashormonivalmiste.
Edelleen:
Ample evidence supports the belief that endocrinologists’ endorsement of Synthroid has been strongly influenced by financial incentives from the corporations. An example is a million-dollar donation by Knoll to the American Thyroid Society (ATS) to fund thyroid research. The studies ATS funds with that money will be those whose outcomes are likely to favor the financial interests of the corporation. Studies that would militate against the corporation’s financial interests are not likely to be funded. This type of mutual support ensures a continuing financial relationship between research organizations and funding corporations.
Runsas todistusaineisto tukee käsitystä, että endokrinologien tekemä Synthroidin suosittelu johtuu yritysten rahoituksesta. Knoll lahjoitti esimerkiksi miljoona dollaria American Thyroid Societylle kilpirauhastutkimuksen rahoittamiseksi. ATS:n rahoittama tutkimus on sellaista, jonka tulos on yhtiön taloudellisten etujen mukainen. Sellaiset tutkimukset, jotka toimisivat yhtiön taloudellisia intressejä vastaan, jäävät todennäköisesti ilman rahoitusta. Tämän tyyppinen molemminpuolinen tuki varmistaa jatkuvan taloudellisen yhteyden tutkimusorganisaatioiden ja rahoittavien yhtiöiden välillä.
…The American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) has a longstanding financial relationship with the manufacturers of Synthroid. The AACE’s web page listing its sponsors verifies that Synthroid subsidizes the organization. Knoll funded AACE’s work to develop practice guidelines for the diagnosis and treatment of hypothyroidism. It is no surprise that the guidelines mention no treatment for hypothyroidism other than T4. This endorsement of T4 dovetails with endocrinologists’ oft-repeated public endorsement of Synthroid.
AACE:llä (Yhdysvaltain kliinisten endokrinologien yhdistys) on pitkäaikainen taloudellinen yhteys Synthroidin valmistajiin. AACE:n nettisivu listaa sponsorit, ja siellä lukee että Synthroid rahoittaa järjestöä. Knoll rahoitti AACE:n käypä hoito-työtä kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosointia ja hoitoa varten. Ei ole mikään yllätys, että suositukset eivät suosita muuta vajaatoiminnan hoitoa kuin T4-monoterapiaa. Tämä T4:n suosittelu sopii yhteen endokrinologien toistamaan julkiseen Synthroidin suositteluun.
Nyt on maailmalla käytetty T4-monoterapiaa noin 40 vuoden ajan, täysin ilman tieteellistä perustaa. Endokrinologit vartioivat hoitoa kuin kruunun jalokiveä. He vaativat kaikkialla, että muiden hoitojen tulee toimia KAIKILLA potilailla ylivoimaisesti paremmin kuin T4-monoterapia. Yhtä hyvin kaikilla, tai paremmin niillä joille T4 ei tuo helpotusta, ei kelpaa.
He vaikenevat täysin uusista tutkimuksista, jotka ovat osoittaneet yhdistelmäterapian tarpeeksi suurilla T3-annoksilla hyvin toimivaksi ja turvalliseksi, tai jotka ovat osoittaneet T3-monoterapian hyvin toimivaksi ja turvalliseksi.
Näyttöön perustuva lääketiede, Evidence Based Medicine?
Referoin British Medical Journalin blogissa julkaistua kirjoitusta http://blogs.bmj.com/bmj/2014/01/31/richard-smith-medical-research-still-a-scandal/ , Lääketieteen tutkimus, edelleen skandaali.
Tekstin kirjoittaja Richard Smith oli BMJ:n päätoimittaja parikymmentä vuotta sitten, kun lehti julkaisi tilastotieteilijä Doug Altmanin kirjoituksen Huonon lääketieteen tutkimusskandaali, The Scandal of poor medical research.
Tähän heikkolaatuiseen lääketieteen tutkimukseen perustuvat Käypä hoito-suositukset.
When I tell friends outside medicine that many papers published in medical journals are misleading because of methodological weaknesses they are rightly shocked. Huge sums of money are spent annually on research that is seriously flawed through the use of inappropriate designs, unrepresentative samples, small samples, incorrect methods …
Kun kerron lääketieteen ulkopuolella oleville ystävilleni, että monet lääketieteellisissä julkaisuissa julkaistut tutkimukset ovat harhaanjohtavia menetelmien heikkouksien vuoksi, he ovat oikeutetusti kauhuissaan. Suuria rahamääriä käytetään vuosittain tutkimukseen, joka on vakavasti puutteellista johtuen väärin tehdyistä tutkimussuunnitelmista, epäedustavista otoksista, liian pienistä otoksista, vääristä menetelmistä…
What, then, should we think about researchers who use the wrong techniques (either wilfully or in ignorance), use the right techniques wrongly, misinterpret their results, report their results selectively, cite the literature selectively, and draw unjustified conclusions? We should be appalled. Yet numerous studies of the medical literature, in both general and specialist journals, have shown that all of the above phenomena are common. This is surely a scandal.
Mitä meidän pitäisi ajatella tutkijoista, jotka käyttävät väärää tekniikkaa (joko tahallaan tai tietämättömyyttään), käyttävät oikeaa tekniikkaa väärällä tavalla, tulkitsevat tuloksiaan väärin, raportoivat tuloksiaan valikoiden, siteeraavat kirjallisuutta valikoiden, ja tekevät perusteettomia päätelmiä? Meidän pitäisi olla kauhuissamme. Kuitenkin lääketieteen tutkimuksia on paljon, niin yleis- kuin erikoisalojen lehdissä, joissa osoitetaan että kaikki edellä mainitut ilmiöt ovat tavallisia. Tämä on skandaali.
Artikkeli julkaistiin näyttöön perustuvan lääketieteen alkuaikoina.
Why, asked Altman, is so much research poor? Because “researchers feel compelled for career reasons to carry out research that they are ill equipped to perform, and nobody stops them.” In other words, too much medical research was conducted by amateurs who were required to do some research in order to progress in their medical careers.
Miksi suuri osa tutkimuksista on huonoja? Koska ”tutkijat tuntevat pakkoa uransa vuoksi tutkia asioita, joita he eivät osaa, eikä kukaan pysäytä heitä.” Toisin sanoen, liian suuri osa lääketieteen tutkimuksesta on amatöörien tekemää, koska heidän on pakko tehdä joitain tutkimusta uransa eteen.
Altman’s conclusion was: “We need less research, better research, and research done for the right reasons. Abandoning using the number of publications as a measure of ability would be a start.”
Altmanin johtopäätös: Tarvitaan vähemmän tutkimusta, parempaa tutkimusta, ja tutkimusta oikeista syistä. Tutkimusten lukumäärän hylkääminen osaamisen mittarina olisi hyvä alku (Katsotaan vain julkaistujen tutkimusten lukumäärää, ei niiden laatua, kun täytetään avoimia paikkoja).
Nyt näyttää siltä, että asiat ovat menneet vain huonompaan suuntaan. Saman pääkirjoituksen voisi kirjoittaa nyt.
Vuonna 2010 85 % lääketieteen tutkimusrahoista meni hukkaan. Nyt menee enemmän. John Ioannidis on osoittanut, että lähes kaikki ruoan ja sairauksien yhteyksiä raportoivat tutkimukset ovat vääriä, ja että vain noin 1 % tuhansista geenejä sairauksiin liittävistä tutkimuksista raportoi todellisista yhteyksistä. Hänen kirjoituksensa vuodelta 2005 PlosOnessa on edelleen eniten luettujen joukossa.
Ioannidis’s conclusion as to why so much research is poor is similar to that of Altman’s: “Most scientific studies are wrong, and they are wrong because scientists are interested in funding and careers rather than truth.” Researchers are publishing studies that are too small, conducted over too short a time, and too full of bias in order to get promoted and secure future funding.
Ioannidisin päätelmä huonon tutkimustiedon paljoudesta on sama kuin Altmanin: ”Useimmat tieteelliset tutkimukset ovat virheellisiä, ja ne ovat sitä koska tiedemiehet haluavat rahoitusta ja uraa enemmän kuin totuutta.” Tutkijat julkaisevat tutkimuksia jotka ovat liian pieniä, tehty liian lyhyen ajan kuluessa, ja liian täynnä julkaisuharhaa, jotta he etenisivät urallaan ja varmistaisivat tulevaisuuden rahoituksen.
Chalmers, Glasziou, and others identify five steps that lead to 85% of biomedical research being wasted. Firstly, much research fails to address questions that matter. For example, new drugs are tested against placebo rather than against usual treatments. Or the question may already have been answered, but the researchers haven’t undertaken a systematic review that would have told them the research was not needed. Or the research may use outcomes, perhaps surrogate measures, that are not useful.
Chalmers, Gasziou ja muut ovat tunnistaneet viisi askelta, jotka johtavat siihen, että 85 % biolääketieteen tutkimuksesta menee hukkaan.
1. Suuri osa tutkimuksista ei käsittele merkityksellisiä kysymyksiä. Esimerkiksi uusia lääkkeitä verrataan plaseboon, eikä tavanomaisiin hoitoihin. Tai vastaus kysymykseen on jo löytynyt, mutta tutkijat eivät ole tehneet systemaattista kirjallisuuskatsausta, joka olisi osoittanut ettei tutkimusta tarvita. Tai tutkimus käyttää tuloksia jotka eivät ole käyttökelpoisia.
Secondly, the methods of the studies may be inadequate. Many studies are too small, and more than half fail to deal adequately with bias. Studies are not replicated, and when people have tried to replicate studies they find that most do not have reproducible results.
2. Tutkimusmenetelmät ovat puutteellisia. Monet tutkimukset ovat liian pieniä, ja yli puolet käsittelee julkaisuharhaa riittämättömästi. Tutkimuksia ei toisteta, ja kun toiset tutkijat ovat yrittäneet toistaa tutkimuksia, he huomaavat ettei suurimmalla osalla ole toistettavissa olevia tuloksia.
Thirdly, research is not efficiently regulated and managed. Quality assurance systems fail to pick up the flaws in the research proposals. Or the bureaucracy involved in having research funded and approved may encourage researchers to conduct studies that are too small or too short term.
3. Tutkimuksia ei säädellä eikä johdeta tarpeeksi. Laadunhallintajärjestelmät eivät havaitse tutkimusaloitteiden vikoja. Tai tutkimuksen rahoitus- ja hyväksyntämenettelyt saattavat rohkaista tekemään liian pieniä tai liian lyhytkestoisia tutkimuksia.
Fourthly, the research that is completed is not made fully accessible. Half of studies are never published at all, and there is a bias in what is published, meaning that treatments may seem to be more effective and safer than they actually are. Then not all outcome measures are reported, again with a bias towards those are positive.
4. Valmistuneita tutkimuksia ei päästetä tarkastelemaan. Puolet tutkimuksista jätetään kokonaan julkaisematta, ja julkaistut on seulottu puolueellisesti, mikä aiheuttaa vaikutelman että hoidot näyttävät tehokkaammilta ja turvallisemmalta kuin mitä ne todellisuudessa ovat. Kaikkia tuloksia ei raportoida, jolloin julkaistut saadaan näyttämään paremmalta kuin ne ovatkaan.
Fifthly, published reports of research are often biased and unusable. In trials about a third of interventions are inadequately described meaning they cannot be implemented. Half of study outcomes are not reported.
5. Julkaistut tutkimusraportit ovat usein harhaisia ja käyttökelvottomia. Kokeissa noin kolmasosa interventioista on riittämättömästi kuvattu, jolloin niitä ei voi soveltaa. Puolet tuloksista jätetään julkaisematta.
It wouldn’t be unfair simply to repeat Altman’s statement of 20 years ago that: “The poor quality of much medical research is widely acknowledged, yet disturbingly the leaders of the medical profession seem only minimally concerned about the problem and make no apparent efforts to find a solution.”
Ei olisi epäreilua vain toistaa Altmanin lausunto 20 vuoden takaa: ”Monen lääketieteen tutkimuksen heikko laatu tunnustetaan yleisesti, mutta lääkärikunnan johtohahmot ovat vain minimaalisen huolissaan tästä ongelmasta, eivätkä näe juurikaan vaivaa ratkaisun löytämiseksi.”
It took me a while to understand that the reasons were deeper….reached the dismal conclusion that things were badly wrong with journals and the research they published.
Richard Smith oli BMJ:n päätoimittaja kun Altmanin artikkeli julkaistiin 1994, mutta vuonna 2002 hän kirjoitti kirjan lääketieteen julkaisuista, ja silloin hän tuli siihen ikävään päätelmään, että lehtien tila ja niiden julkaisemat tutkimukset olivat huonolla tolalla.
************
Smithin aiemmasta artikkelista Totuus vai ura?
A huge growth area in science is linking genes with particular diseases, and Ioannidis presented an analysis of hundreds of such studies showing that in only 1.1% of cases was the linkage true. Think of that when you next hear on the radio that a gene has been found for depression, schizophrenia, or obesity. The reports suggest that a “cure” is closer, but in fact there is probably no true linkage at all.
Lääketieteen valtava kasvuala on linkittää geenit tiettyihin sairauksiin, ja Ioannidis esitteli analyysin sadoista tällaisista tutkimuksista, joka osoitti että vain 1,1 % linkityksistä oli totta. Mietipä sitä, kun seuraavaksi kuulet uutisista että on löydetty masennus-, skitsofrenia- tai lihavuusgeeni. Raportti kertoo ”parannuksen” olevan askelta lähempänä, mutta tosiassa linkkiä ei ole olemassakaan.
Biomarkers of diseases are another subject where we are being constantly misled, with highly cited studies showing a high relative risk almost always turning out to have greatly exaggerated the relative risk. The same is true for prediction models for disease, and a study of 127 models showed that in only a fifth had there been further studies to validate the model. In half of that fifth the further studies came from the original authors, which is unsatisfactory.
Sairauksien biomarkkerit ovat toinen alue jossa meitä jatkuvasti johdetaan harhaan, ja runsaasti siteeratut tutkimukset, jotka osoittavat korkeaa suhteellista riskiä, ovat lähes aina osoittautuneet suuresti liiottelevan suhteellista riskiä. Sama koskee sairauksien ennustemalleja, ja 127 mallin tutkimus osoitti, että vain noin viidesosasta oli tehty mallia validoivia tutkimuksia. Näistä puolet oli alkuperäisten kirjoittajien tekemiä, mikä on epätyydyttävää.
Ioannidis showed the results of which countries produce the highest proportions of misleading studies. The US is at the top, perhaps because the pressure to publish is greater there than anywhere.
Ioannidis osoitti, missä maissa tuotetaan suhteellisesti eniten harhaanjohtavaa tutkimusta. Yhdysvallat on johdossa, mahdollisesti koska siellä paine julkaista on suurempi kuin missään muualla.
Why, asked Ioannidis, at the end of his talk are we doing science? Contentment with a system that encourages the publication of studies that are mostly misleading suggests that it’s about careers, grants, publications, and salaries. If it’s about a search for “truth” then we need more collaboration, less publishing of small and biased studies, and a heavy emphasis on reproducibility.
Ioannidis kysyi lopuksi, miksi tiedettä tehdään. Tyytyväisyys järjestelmään joka rohkaisee enimmäkseen harhaanjohtavien tutkimusten julkaisuun viittaa siihen, että kyse on urista, stipendeistä, julkaisuista ja palkoista. Mikäli halutaan etsiä ”totuutta”, tarvitaan enemmän yhteistyötä, vähemmän pienten ja harhaisten tutkimusten julkaisemista, ja vahvaa painotusta toistettavuudelle.
Pirkanmaan hypotyreoosi-hoito ohje ja hoitokäytäntö
Julkaisen alempana Pirkanmaan endokrinologian ylilääkärin uuden hoito-ohjeen ”Hypotyreoosin hoito-ongelmien ja trijodityroniinia (T3) käyttäneiden potilaiden selvittely”, joka on siis tarkoitettu muiden kuin tyroksiinimonoterapiaa saaneiden potilaiden käsittelyyn.
Nykyisinhän on vallalla Not Invented Here-asenne, eli muiden kuin oman koulukunnan lääkärien diagnooseja ei pidetä valideina, ja tällaisten lääkärien potilaat halutaan muuttaa kertaheitolla terveiksi. Lääkitykset halutaan purkaa kerralla ja terveeksi julistetut potilaat lähettää kotiin kärsimään. Mieluiten potilaita ei haluta tavata lainkaan, eikä varsinkaan tutkia heitä kliinisesti. Huonot laboratorioarvot ovatkin yhtäkkiä hyviä. Missä on lääkärien kollegiaalisuus? Ja miksi jotkut potilaat sairastavat väärin?
Oulun yliopiston julkaisema esitelmä aiheesta Lisämunuaisen vajaatoiminta katosi hiljattain netistä, mutta se löytyy nyt onneksi internetin arkistosta.
Esitelmässä sanotaan mm. näin: ”Sekundaarisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa poikkeamat hormonituotannossa ovat marginaalisia. Mikäli aamun kortisoli on alle 0.10 umol/l, lisämunuaisen vajaatoiminta on todennäköinen, kun taas yli 0.50 umol/l osoittaa normaalia intaktia HPA-akselia. Dynaamiset HPA-akselin testit ovat usein tarpeellisia sekundaarisen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan poissulkemiseksi.”
Endokrinologian oppikirja 2009: ”Jos seerumin kortisolin perusasrvo on yli 300 nmol/l, omat kortisolireservit ovat yleensä riittävät lukuunottamatta estrogeenia käyttäviä, joilla kannattaa käyttää raja-arvoa 400-500 nmol/l. Jos seerumin kortisolin aamuarvo on alle 200 nmol/l, potilas ei tule toimeen ilman glukokortikoidia.”
1 µmol = 1000 nmol. 0,50 µmol/l = 500 nmol/l. Tämä näyttää olevan se oikea viitealueen alaraja tutkittaessa varsinkin sekundaarista eli aivolisäkeperäistä lisämunuaisten vajaatoimintaa. Näyte on otettava aamulla klo 8.
Addisonin kriisin hoidosta esitelmä kertoo näin:
Addisonin kriisin hoidon tavoitteena on hypotension ja elektrolyyttihäiriöiden hoito, hydrokortisonikorvaushoidon aloittaminen diagnostisten verinäytteiden oton jälkeen ja kriisiin johtaneen perussyyn hoito. Dehydraation tehokas korjaaminen on olennaista, nesteiden tarve on 3-4 l ensimmäisen vrk:n aikana. Hyponatremiassa suositellaan keittosuola-glukoosi-infuusiota ja normonatremiassa 5% glukoosia. Hyponatremia korjaantuu yleensä parhaiten hydrokortisonihoidolla. Oikealla hoidolla tilanteen tulisi olennaisesti korjaantua 3 tunnissa. Hydrokortisonikorvaushoitona 100mg i.v heti ja 50-100 mg 6-8 tunnin välein i.v. Kolmantena päivänä voidaan siirtyä p.o. annosteluun 25-50 mgx3. Uuden suosituksen mukaan sokkiselle potilaalle annetaan myös fludrokortisonia 50 mg vrk:ssa kunnes sokki väistyy.
Orionin Thyroxin-lääkkeen Lääkeluettelon tiedoissa kerrotaan:
Jos potilaalla on lisämunuaisen vajaatoiminta, se on hoidettava asianmukaisesti ennen tyroksiinihoidon aloittamista (ks. kohta Vasta-aiheet). Tyroksiinihoidon aloittaminen lisämunuaisen vajaatoimintaa sairastavalle potilaalle voi johtaa akuuttiin Addisonin taudin kriisiin, jos potilas ei saa lisäksi kortikosteroidihoitoa.
Kerron nyt eräästä elämän ruuhkavuosia elävästä nuoresta naisesta, joka tekee stressaavaa ja vaativaa työtä ja on kahden lapsen äiti.
Hänellä on ollut jo jonkin aikaa huono olo. Iho on hyvin vaalea. Kämmenten uurteet ovat olleet punaruskeita. Lääkärit eivät ole katsoneet käsiä. Kortisoliarvot ovat jo pitkään olleet alle rajan, jonka alle mentäessä vaaditaan lisätutkimuksia.
Nainen sai tamperelaiselta yksityiseltä endokrinologilta Hashimoto- ja hypotyreoosidiagnoosin sekä tyroksiinireseptin maaliskuussa 2013. Tuolloin aamukortisoli oli jo 281. Kuukautta myöhemmin tehty P-ACTH oli alle 5. Olo huononi koko ajan, ja hän kävi usein työterveydessä ja endokrinologilla hakemassa apua oloonsa, tuloksetta. Kesäkuussa 2014 aamukortisoli oli 183. Hänelle laitettiin lähete työpsykologille, joka totesi että hän pitää työstään, eikä sillä saralla ole ongelmia. Lokakuussa 2014 kortisoli oli 200.
Eräänä sunnuntaina lokakuun alkupuolella naisen olo oli todella heikko ja häntä pyörrytti. Seuraavalla viikolla heikko olo jatkui työpaikalla. Peräsuolesta vuoti verta. Tehtiin paksunsuolen ja mahalaukun tähystys, mutta vikaa ei löytynyt. Sen jälkeen nainen lähetettiin sisätautilääkärille, jonka odotustilassa hän pyörtyi. Ambulanssi vei hänet TAYSiin ja edelleen gastroenterologian osastolle tutkittavaksi kolmen vuorokauden ajaksi. Hänellä oli vesiripuli, kuumetta, tajuttomuutta ja lihasheikkoutta. Ultrattiin mahalaukku ja otettiin ulostenäytteitä. Syytä ei löydetty. Verenpaine oli 89/58, eikä hän pysynyt pystyssä. CRP 39. Kaksi antibioottia ja toteamus, ettei ole bakteereja.
Lääkäri totesi sairaalasta kotiutettaessa, että kortisoli oli matala, 309, eivätkä he enää osaa tehdä mitään, vaan laittavat lähetteen endokrinologialle lisätutkimuksia varten.
Nainen lähti kotiin edelleen hyvin heikossa kunnossa. Hän ei pysynyt pystyssä, oksenteli ja koki tajunnan häiriöitä. Myös työterveys kiirehti endokrinologian osastoa. Sairasloman syy: tarttuva ripulisairaus.
Lopulta TAYSin endokrinologian osaston ylilääkäriltä tuli kirje, jossa luki: ”S-korsol kahdesti 309-359. Näillä tiedoilla potilaalla ei ole hypokortisolismia. Mikäli heikko olo jatkuu ripulista toipumisen jälk. voi työterveyshuollon kautta vielä stabiilissa vaiheessa s-korsolin kontrolloida. Mikäli arvo on yli 300, ei Addisonin tautia ole syytä epäillä.”
Nainen oli kirjoittanut paperille kaikki laboratorioarvonsa ja oireet, ja antoi ne sairaalan lääkäreille. Taustatietoa oli siis runsaasti. Myös aamukortisoliarvo 183 oli mukana.
Työterveyslääkäri jatkoi sairaslomaa, koska nainen ei pysynyt pystyssä ja oksensi. 12.11.2014 olo oli todella huono ja nainen oli taas lähellä pyörtymistä kotona. Työterveyslääkäri lähetti hänet TAYSin ensiapupäivystykseen, Acutaan, jossa mitattiin illalla klo 18 kortisoli 59 (Fimlabin %-ohjeen ja muiden lähteiden mukaan kortisolin pitäisi silloin olla vähintään 275). Naiselle annettiin ensiavussa suoneen hydrokortisonia, määrää ei kerrottu, ja heti perään 2 kpl 10 mg tablettia suun kautta. Ensiavusta hänet siirrettiin munuais- ja maksaosastolle, koska endokrinologia oli täynnä. Aamulla kortisoliarvo oli noussut 421:een ja olo oli huomattavasti parempi. Hydrokortisonihoito jatkui 10 mg tabletilla aamulla ja iltapäivällä, mutta sitten nainen sai kuulla hoitajalta, että endokrinologi oli päättänyt lopettaa hydrokortisonihoidon. Aamulla osastonlääkäri oli ollut sitä mieltä, että naisella on mitä luultavimmin lisämunuaisten vajaatoiminta eli Addisonin tauti, mutta että endokrinologi tekee päätöksen. Endokrinologi ei ollut tässä vaiheessa kertaakaan tavannut potilasta. Illalla nainen oli lähellä pyörtymistä wc:ssä. Seuraavana aamuna kortisoliarvo oli 209. Potilas vaati tässä vaiheessa saada tavata endokrinologin. Tämä saapuikin paikalle ja kertoi, että lääke lopetettiin koska se ei auttanut, ja että arvot ovat normaalia vuorokausivaihtelua. Nainen ihmetteli tätä kovasti, sillä hän oli lukenut että kaikki aamuarvot alle 500:n ovat indikaatio lisätutkimuksille, ja että endokrinologi oli kirjeessä kertonut rajan olevan 300, ja nyt 59 ja 209 ovatkin normaaliarvoja. Siihen endokrinologi vastasi, ettei kaikki ole niin selvää, ja että potilaan pitää vain uskoa että he tietävät mitä tekevät. Lopulta hän myöntyi kahden viikon hoitokokeiluun 15 mg vuorokausiannoksella, jota ei missään nimessä saa omin päin nostaa. Naisen S-PRL oli ollut 1117, eli huomattavasti yli viitteiden. Endokrinologi oli ensin yrittänyt vähätellä sitä, mutta myöntyi lopulta aivolisäkkeen magneettikuvaukseen, vaikka ei uskonutkaan että ei ole siitä kyse.
Fimlab:
S -PRL mU/l (WHO IRP 84/500)
Naiset (ei raskaana olevat): 102-496 mU/lProlaktiinipitoisuus kohoaa hypotalamuksen sairauksissa ja aivolisäkkeen varren vaurioissa hypotalamuksen jarrutusvaikutuksen estyessä. Pitoisuus on usein koholla myös primaarisessa hypotyreoosissa TRH-vaikutuksesta johtuen.
Endokrinologi sanoi myös, että uniapnea pitää poissulkea, sillä sekin voi aiheuttaa väsymystä. Nainen sai viikon sairaslomaa diagnoosilla määrittämätön unihäiriö.
Naisen normaali kehonlämpö on ollut noin 35,8 astetta. Oireina siis matala verensokeri, todettu hypoglykemia, heikotusta, kuvotusta, lihasheikkoutta, päänsärkyä, lihassärkyä, rytmihäiriöitä, yöhikoilua, matala verenpaine, oksentamista, yöllistä heräämistä kuvotukseen, ja uusimpina ripuli, kuume ja pyörtyminen.
Potilas pyysi endokrinologilta otettavaksi DHEA:n, reniinin, aldosteronin ja muita lisämunuaisiin liittyviä laboratoriokokeita, joita hän ei sitten saanut, koska ne eivät kuulemma selitä hänen tilaansa.
Sama endokrinologi on laatinut alla olevan ohjeen.
Kun luet tätä ohjetta, huomaat varmasti että eräät väittämät ovat ristiriidassa aiemmin referoitujen tutkimusten ja niissä esitetyissä pohdinnoissa esiin tulleiden, yleisesti tunnettujen faktojen kanssa. Lue siis kriittisesti. Myös ohje lopettaa hormonilääkitys kerralla voi aiheuttaa potilaille jopa kooman! Kuka vastaa kotiin ilman lääkitystä lähetetyn potilaan hengestä ja terveydestä, jos lääkäri on todennut hänet terveeksi?
Hypotyreoosin hoito-ongelmien ja trijodityroniinia (T3) käyttäneiden potilaiden selvittely
Hypotyreoosin hoito-ongelmia ja varsinkin trijodityroniinin käyttöä koskevat lähetteet TAYS:iin ovat lisääntyneet huomattavasti. Pyydämme lähettävää lääkäriä huomioimaan seuraavat seikat arvioidessaan erikoissairaanhoidon lähetteen tarpeellisuutta.
1. Onko potilaalla hypotyreoosi? Koska, kenen toimesta ja millä perusteella hypotyreoosi diagnosoitiin tai hoito aloitettiin?
Hypotyreoosi diagnosoidaan tai poissuljetaan määrittämällä S-TSH ja S-T4v. Jos tulosten perusteella todetaan lievä subkliininen hypotyreoosi, S-TSH kannattaa määrittää uudelleen 1-3 kk kuluttua ja samalla määrittää S-TPO-vasta-aineet, joiden positiivisuus puoltaa subkliinisen hypotyreoosin hoitoa. Subkliinisen hypotyreoosiin voi aloittaa tyroksiinihoitokokeilun, jos TSH on toistetusti yli 4mU/l. Yli 70-vuotiaiden lievää subkliinista hypotyreoosia ei yleensä pidä hoitaa. Hypotyreoosi kannattaa aina hoitaa, jos S-TSH on ≥ 10 mU/L. Raskaana oleville ja raskautta suunnitteleville aloitetaan tyroksiini, jos TSH on ≥ 2,5mU/l.
Funktionaalisen lääketieteen edustajat tarjoavat ulkomailla tehtäviä käänteis-T3 (reverse T3, rT3)-määrityksiä korkeaan hintaan. rT3– määritykselle ei ole kliiniseen käyttöön perustuvaa tarvetta, koska rT3 on inaktiivinen kilpirauhasmetaboliitti.
2. Potilaan vointi ei ole korjaantunut tyroksiinihoitokokeilulla (Thyroxin®).
Hoitosuositusten mukaisesti subkliiniseen hypotyreoosiin (TSH >4mU/L ja T4V normaali) tehdään ensin hoitokokeilu eli arvioidaan häviävätkö oireet 3 kk tyroksiinihoidon aikana. On varsin yleistä, vaikka ei hoitosuositusten mukaista, että potilaalle tehdään tyroksiini-hoitokokeilu matalaan eutyreoosiin (TSH ja T4V normaalialueella mutta matalahkot). Jos kokeilun aikana oireet jatkuvat tai ilmenee tyreotoksikoosin oireita (tykytystä tai rytmihäiriöitä, hikoilua, ärtymystä, lihasheikkoutta), lopetetaan tyroksiinikokeilu. Etsitään muita syitä ja ratkaisuja alkuperäiseen oireeseen, joka on useimmiten väsymys, painon nousu tai ”aivosumu”. Yleisimpiä syitä ovat elämän hallintaan liittyvät ongelmat, kuten stressi, ylikuormitus, unettomuus, liikkumattomuus, ruokailurytmiin liittyvät ongelmat, ylipaino). Kannattaa myös sulkea pois uniapnea, depressio, hyperkalsemia, diabetes, anemia, B12-vitamiinin puute ja elektrolyyttihäiriöt.
3. Potilaalle on aloitettu T3-hoito ”Wilsonin oireyhtymään”
Funktionaalisen lääketieteen edustajat aloittavat potilaille T3-hoitoja syistä, joita ei ole perusteltu lääketieteellisillä tutkimuksilla. Synteettisen trijodityroniinin (T3, kauppanimillä Liothyronin® ja Thybon®) yksinomainen käyttö johtaa T3-toksikoosiin. Koska T3:n puoliintumisaika on lyhyt (noin 1 vrk), T3-hoidossa ongelmana on potilaan suuri T3-pitoisuuksien vuorokausivaihtelu. Tyypillisesti potilas on 3-4 tuntia T3-valmisteen nauttimisesta tyreotoksikoosissa. Tyreotoksikoosi väsyttää ja aiheuttaa rytmihäiriöitä, ärtymystä ja hikoilua. Aamulla ennen aamulääkkeitä mitattuna TSH, T4V ja T3V ovat tyypillisesti matalat. Etenkin raskaana olevilla tai sitä suunnittelevilla T3-hoitoon liittyy sikiön hypotyreoosin ja kehitysvammaisuuden vaara, koska T3-valmisteet eivät varmuudella läpäise istukkaa ja sikiö on aivojen kehittyessä riippuvainen äidin tyroksiinista. Ilman lääketieteellistä perustetta aloitettu T3 hoito lopetetaan. Annoksen vähittäiseen laskuun ei ole tarvetta. Raskaana olevalle voi aloittaa Thyroxin 25-50ug suojaamaan mahdolliselta lyhytaikaiselta hypotyreoosilta. Koska T3-valmiste on lyhytvaikutteinen, oma aivolisäke-kilpirauhasakseli toipuu nopeasti. Kilpirauhaskokeet mitataan kuukauden kuluttua ja todetaan useimmiten normaaleiksi. Tällöin paneudutaan alkuperäiseen oireeseen, miksi potilas hakeutui funktionaalisen lääketieteen hoidettavaksi.
4. Potilaalla on hypotyreoosi autoimmuunityreoidiitin, kilpirauhasleikkauksen tai radiojodihoidon jälkitilan vuoksi, mutta hän ei ole tyytyväinen tyroksiinikorvaushoitoon. Hypotyreoosin käypä-hoito on Thyroxin (T4)-monoterapia. Tyroksiinilla on pitkä puoliintumisaika (noin viikko), ja kudoksissa saavutetaan stabiili T3-taso dejodaation kautta. Thyroxin otetaan kerran päivässä. Rauta- ja kalsiumtabletteja ei pidä nauttia samanaikaisesti Thyroxinin kanssa, koska nämä valmisteet heikentävät Thyroxinin imeytymistä. Happosalpaajalääkkeet ja estrogeenivalmisteet lisäävät tyroksiinin tarvetta. Valtaosa potilaista voi hyvin T4-hoidolla, kunhan ylläpitoannos räätälöidään oikein. Ylläpitoannos on oikea, kun potilas voi hyvin, TSH on noin 1 mU/L ja S-T4v on viite-alueella. Osalla potilaista henkinen jaksaminen on parasta, kun T4v on viitevälin yläosassa ja TSH matala. Tällöin T3V ei kuitenkaan saa nousta yli viitealueen. Potilaalle parhaiten sopivaa toimintakokeiden tasoa kannattaa yksilöllisesti arvioida mittaamalla kilpirauhaskokeet 6 viikoa annoksen nostosta. Iäkkäämmillä potilailla S-TSH saa olla viitevälin yläosassa. Subkliininen hypertyreoosi altistaa luuston haurastumiselle ja sydän- ja verisuonisairastavuudelle.
Eläinperäisiä kilpirauhasuutteita sisältäviä valmisteita (kauppanimillä Armour Thyroid ja Thyroid) ei pidä käyttää hypotyreoosin hoitoon. Synteettistä T4+T3- yhdistelmähoitoa voidaan kokeilla sellaisilla potilailla, joilla hypotyreoosidiagnoosi on varma ja joilla oikein annostelusta T4-hoidosta huolimatta vointi ei korjaannu. Muut mahdolliset syyt väsymykseen ja jaksamattomuuteen tulee ensin poissulkea. Tällaisissa tilanteissa kolmen kk:n T4+T3-hoitokokeilu kuuluu kilpirauhassairauksiin perehtyneelle sisätautilääkärille tai endokrinologille. Raskaana oleville ja sydämen rytmihäiriöistä kärsiville yhdistelmähoitoa ei suositella. Yhdistelmähoidon vaarana on liian suuren T3-annoksen aiheuttama tyreotoksikoosi, mikä ilmenee pienenä TSH-pitoisuutena.
Kirjallisuutta:
2012 European Thyroid Association Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MPJ. European Thyroid Journal 2012: 1:55–71.
2012 Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Endocrine Practice 2012. Thyroid 2012: 22.
2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Pearce S, Brabant G, Duntas L, Monzani F, Peeters R, Razvi S, Wemeau JS. Eur Thyroid J 2013;2:215–228
Kilpirauhasen vajaatoiminnan yhdistelmähoito. Niskanen L. Suomen Lääkärilehti 2013; 13/14 .
Yhdysvaltain terveysviraston tutkimuksia T3-monoterapiasta, osa 2
Tässä kirjoituksessa käsittelen artikkelia
Tutkimus on jatkoa sarjan 1. osassa esitellylle tutkimukselle. Koehenkilöitä on nyt neljä enemmän, jotka pääsivät 1. osan loppuun vasta sen julkaisemisen jälkeen. Tutkimuksen reunaehdot on esitelty 1-osassa.
Tässä osassa tarkastellaan T3-monoterapian vaikutuksia verrattuna T4-monoterapian vaikutuksiin luustoon, sydämen toimintaan, veren rasva-arvoihin, insuliiniherkkyyteen, sokeriarvoihin, verenpaineeseen, energiankulutukseen lepotilassa, ja painoon.
Lähtökohta:
Tyroksiinimonoterapia perustuu olettamukseen, että muunto T4 > T3 tuottaa kohdekudoksiin tarpeeksi T3:a. Jyrsijäkokeissa on kuitenkin havaittu, ettei pelkkä tyroksiini palauta kaikkiin kudoksiin eutyreoosia. Aiemmat yhdistelmäterapiatutkimukset keskittyivät elämänlaatuun, ja muista kilpirauhashormonien vaikutuksista on olemassa rajallinen määrä tietoa
(Toim. huom.: tanskalaistutkimuksesta ei ollut tässä vaiheessa vielä tietoa).
Tavoite:
Tutkimuksen tavoite oli arvioida kilpirauhashormonikorvausta T4 + T3 sellaisilla annoksilla, jotka tuottavat samanlaisen TSH-vasteen.
Interventiot:
T3 ja T4 annettiin kolmesti vuorokaudessa, jotta TSH pysyisi välillä 0,5 – 1,5 mmol/l. Vapaaehtoiset olivat osastopotilaina saavutettuaan vakaan TSH:n vakaalla hormoniannoksella 6 viikon ajan.
Pääasialliset mitatut suureet:
Seerumin kilpirauhashormonit, rasva-arvot ja glukoosiaineenvaihdunnan osoittajat.
Tulokset:
TSH:ssa ei havaittu eroja eri hoidoilla. T3-monoterapia tuotti huomattavan painonpudotuksen ja 10,9 +/- 10,0 % pudotuksen kokonaiskolesterolissa, 13,3 +/- 12,1 % pudotuksen LDL-kolesterolissa ja 18,3 +/- 28,6 % pudotuksen apolipoproteiini B:ssä (liittyy LDL-kolesteroliin ja sen hiukkaskokoon). Merkittäviä eroja ei havaittu HDL-kolesterolissa, pulssissa, verenpaineessa, rasituksen siedossa tai insuliiniherkkyydessä.
Päätelmät:
Tyroksiinin korvaaminen liotyroniinilla vastaavilla annoksilla (riippuen aivolisäkkeen toiminnasta) vähensi painoa ja lisäsi kilpirauhashormonien vaikutusta rasva-aineenvaihduntaan, ilman havaittuja eroja sydämen toiminnassa tai insuliiniherkkyydessä.
Nykyisin hoidetaan kilpirauhasen vajaatoimintaa pääosin tyroksiinimonoterapialla. Se perustuu olettamaan, että kaikki kohdekudokset saavat riittävän määrän T3-hormonia muunnon kautta. Jyrsijöillä tehdyt tutkimukset osoittavat kuitenkin, että tyroksiinilla ei saada riittävää määrää T3-hormonia kaikkiin kohdekudoksiin, kun taas synteettisellä yhdistelmällä T4 + T3 se saadaan. Yhdistelmähoitotutkimukset eivät tähän mennessä ole juuri tuottaneet tietoa kilpirauhashormonien vaikutuksista muuhun kuin elämänlaatuun ja masennukseen.
Tässä tutkimuksessa arvioitiin useita kilpirauhashormonien vaikutuksia vasteena sellaisille T3- ja T4- hormonien annoksille, jotka tuottavat tasaisen TSH-tason.
Tutkimuksen tarkka menetelmä on kerrottu 1. osassa.
TULOKSET
Mitään haittavaikutuksia ei havaittu. Yksi potilas koki yleisen ahdistushäiriön T4-hoidossa kun hänen TSH:nsa oli 0,27 mmol/l. Hän sai kognitiivista käyttäytymisterapiaa kliiniseltä psykologilta, eikä hän tarvinnut ahdistuslääkitystä.
Korvaushoito ja kilpirauhashormonitasot
T3-annos oli 0,57 +/- 0,08 µg/kg * vrk ja T4-annos oli 1,68 +/- 0,33 µg/kg * vrk, T3/T4-suhde oli siis 0,34 +/- 0,05 (Taulukko 1).
Kuten oli odotettavissa, T3-monoterapian aikana aamulla mitattu T4V oli mittaamattoman alhaalla, ja aamun T3 korkeampi kuin T4-monoterapialla. T3 oli korkeampi koko vuorokauden ajan kuin T4-monoterapialla. TSH-tasoissa ei ollut eroja (Kuva 1). Vaikka T3-tasot vaihtelivat enemmän kuin T4-tasot, keskimääräiset T3-tasot pysyivät viitealueella koko vuorokauden ajan T3-monoterapiassa.
Kehon paino ja koostumus (Taulukko 2)
(toim. huom. luuntiheys on täsmälleen sama molemmilla hoidoilla)
T3-hoito johti merkittävään painonlaskuun (T3 68,5 +/- 11,9 kg vs. T4 70,6 +/- 12,5 kg, P = 0,009), 13,3 +/- 12,1 % vähenemiseen LDL-kolesterolissa (P = 0,002) ja 18,3 +/- 28,6 % vähenemiseen apolipoproteiini B:n määrässä (P = 0,018).
T3-monoterapia tuotti 22,3 +/- 27,0 %:n lisän SHBG-tasoihin. (SHBG kuvaa maksan toimintaa, toim. huom.) Merkittäviä eroja ei havaittu paastosokerissa, insuliinissa tai insuliiniherkkyydessä.
Elämänlaatukyselyt ja malliateria
Tutkimuksessa ei havaittu eroja SF-36-kyselyssä eikä terveysaiheisessa elämänlaatututkimuksessa. Malliateria ei osoittanut merkittäviä eroja syödyssä kokonaiskalorimäärässä eikä makroravinteiden parempana pitämisessä. Nälässäkään ei ollut eroja ennen ateriaa ja sen jälkeen. Tutkimuksen lopussa neljä potilasta piti molempia hoitoja yhtä hyvinä, viisi piti T4:ää parempana ja viisi T3:a parempana.
Sydämen toiminta ja rasitustesti
Leposykkeessä ja verenpaineessa ei havaittu eroja hoitojen välillä. Ei-merkittävä diastolisen verenpaineen nousu havaittiin T3-terapian aikana. Merkittäviä eroja ei havaittu kammiokoossa tai systolisen toiminnan parametreissä. Kukaan tutkittavista ei kokenut angina pectoris-oireita, eikä ST-T-aaltomuutoksia havaittu rasitustestin aikana tai siitä toivuttaessa.
Pohdintaa
Kudosten eutyreoosi (oikea hormonimäärä) vastaa kaikkien kudosten eutyreoosia. Se riippuu monen vaiheen tuloksista, mukaan lukien muunto esihormoni tyroksiinista aktiiviseen muuntotuotteeseen T3, eli liotyroniini, eli trijodityroniini. T3 on lopulta vastuussa signaloinnista kohdekudostasolla. Kiertävä ja solujen sisäinen T3-hormonin määrä hoidetuilla vajaatoimintapotilailla (eli heillä, joilla on riittämätön oma kilpirauhashormonituotanto) riippuu kokonaan ulkopuolelta tuodun tyroksiinin muuntumisesta T3:ksi. Tämän hoitavat dejodinaasientsyymit, jotka säätelevät kiertävän T3:n määrän ja sen saatavuuden kohdekudosten tasolla, ja jotka toimivat eräänlaisena esireseptoreina ja kudosspesifeinä kilpirauhastoiminnan modulaattoreina.
Yhdistelmäterapiaa T4 + T3 on ehdotettu hoidoksi niille potilaille, joilla oireet eivät katoa tyroksiinihoidolla. Useat tutkimukset ovat verranneet yhdistelmäterapiaa ja T4-monoterapiaa. Mutta nämä tutkimukset ovat keskittyneet psykologiaan ja elämänlaatuun, ja raportoineet vain rajallisesti muista kilpirauhastoiminnan vaikutuksista. Edelleen lääkkeet on annettu vain kerran vuorokaudessa ja käyttäen kiinteää T3-annosta, eikä TSH-tasoja ole vakioitu. Vain yksi tutkimus antoi muuttaa annosta, mutta tutkimus julkaisi vain psykologian ja elämänlaadun tuloksia.
Tässä on raportoitu systemaattisesti erot kilpirauhasvaikutuksista kohdekudoksissa eutyreoottisessa tilanteessa. Aiemmassa tutkimuksessamme on määritelty T3/T4-suhde. Vaikka keskimääräinen T3-taso pysyikin viitteissä, T3-monoterapia johti merkittävästi korkeampaan seerumin T3-pitoisuuteen. Tämä ei ole yllättävää, sillä tyypin 2 dejodinaasia pidetään erittäin tärkeänä hypotalamus-aivolisäke-kilpirauhasakselin toimijana. Näin ollen tämä akseli on luultavasti herkempi T4:n jarruttavalle vaikutukselle kuin T3:n.
Tyroksiinin korvaaminen T3:lla aiheutti tilastollisesti merkittävän painonpudotuksen. Kilpirauhashormonit ovat tärkeimmät perusaineenvaihdunnan säätelijät, joten on todennäköistä, että painonpudotus johtuu aineenvaihdunnan kiihtymisestä, eikä pienemmästä ruokamäärästä. Erot aineenvaihdunnassa olivat niin pieniä, ettei niitä pystytty näkemään mittauksissa. 50 kcal/vrk ei ole suuri ero.
Tyroksiinin korvaaminen T3:lla aiheutti tilastollisesti merkittävän vähennyksen veren rasva-arvoissa. Tämä viittaa kilpirauhashormonien suurempaan vaikutukseen maksassa, ja kohonnut SHBG tukee tätä olettamaa. Vaikutus on samankaltainen kuin kolesterolilääkkeillä. Maksan kilpirauhasvaikutus voi johtua ensimmäisen läpimenon vaikutuksista, koska suun kautta otettu T3 oletettavasti tuottaa korkeammat pitoisuudet maksaan kuin muihin elimiin. Tämä erilainen vaste näyttää rajoittuvan rasva-aineenvaihduntaan ja SHBG:hen, kun taas insuliiniresistenssissä ei havaittu eroja. Tämä on merkittävää, koska liikatoiminta liittyy lisääntyneeseen maksan glukoneogeneesiin (sokerin tuottoon, aamunkoittoilmiö, toim-huom.), ja selkeä tyreotoksikoosi aiheuttaa tunnetusti 2-tyypin diabetesta.
Vaikka yksilöiden muutokset rasvaparametreissä korreloivat vahvasti, muut parametrit eivät korreloineet. Otoksen pienestä määrästä johtuen emme voi sulkea pois yksilöiden erilaista kudosvastetta T3-monoterapialle.
Vaikka seerumin T3 kasvoi merkittävästi, T3-monoterapia ei aiheuttanut suuria muutoksia sydämen tai luuston toimintaan, EKG-tutkimusten, maksimirasitustestien ja DXA-tutkimusten mukaan. Muutoksia ei myöskään havaittu verenpaineessa, pulssissa eikä verisuonten sisäpinnan toiminnassa. Sydänlihas, luulihakset ja luusto sisältävät 2-tyypin dejodinaasia. Nämä kudokset, kuten aivolisäkekin, ovat ainakin osittain riippuvaisia T4:n solunsisäisestä muunnosta solujen T3-määrän ylläpitämiseksi, ja ovat näin oletettavasti vähemmän herkkiä kohonneelle seerumin T3-tasolle joka johtuu T3-terapiasta. Maksassa sen sijaan kudosten T3-määrä riippuu lähes täysin kiertävän T3:n määrästä.
Päätelmä: tämän farmakologisen todistustutkimuksen tulos viittaa siihen, että T3-monoterapia T4-monoterapian sijasta kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa johtaa painon laskuun ja toivottaviin muutoksiin seerumin rasvaprofiilissa ilman havaittavia sivuvaikutuksia. T3-monoterapia voisi sopia sellaisille kilpirauhasen vajaatoimintapotilaille, jotka sairastavat jotain toista sairautta, kuten sydän- ja verisuonisairautta, diabetesta, dyslipidemiaa tai lihavuutta, jossa painonhallinta ja kolesterolin agressiivinen alentaminen ovat erityisen tärkeitä. Tarvitaan lisätutkimuksia pitkäaikaisvaikutusten ja sen selvittämiseksi, mikä potilasryhmä voisi hyötyä T3-monoterapiasta, sekä yhdistelmäterapian metabolisista vaikutuksista.
Tutkijoilla ei ole taloudellisia kytköksiä.
Hypotyreoosi-info 