Hypotyreoosi-info

Etusivu » Articles posted by potilas K

Author Archives: potilas K

Vieraskirjoitus: Raskaana olevat kilpirauhasen vajaatoimintapotilaat eivät saa välttämätöntä T3-hormonia

Miten moni lapsi on asetettava vaaraan T3-puutoksen aiheuttamille vaurioille, ennenkuin raskaana olevien vajaatoimintapotilaiden hoitosuositukset alkavat soveltaa olemassa olevia tutkimustuloksia? 

© thyroidhormones.wordpress.com

Raskaana olevien hypotyreoosipotilaiden hoitosuositus tuntee vain yhden kilpirauhasen tuottamista monesta hormonista, T4:n, synteettisessä muodossa Thyroxin. Syyksi ilmoitetaan, ettei kilpirauhashormoni T3 kuitenkaan läpäisisi istukkaa.

Esim. ruotsalaisella nettisivustolla Internetmedicin, jonne moni menee lukemaan asiantuntijoiden kirjoituksia, annetaan hoito-ohjeita ja tietoa osiossa ”Kilpirauhanen ja raskaus”:

”Vain T4 läpäisee istukan, ei T3, sen vuoksi yhdistelmähoidolla Liothyronin ja T4 olevien potilaiden tulee siirtyä T4-monoterapiaan raskauden ajaksi.”

Hoito Liothyroninilla: Yhdistelmähoidolla liotyroniini (T3) ja levotyroksiini (T4) olevat naiset on mahdollisuuksien mukaan hoidettava pelkällä levotyroksiinilla ennen raskautta. Syy tähän on, että T3, toisin kuin T4, ei läpäise istukkaa. Mikäli ei ole mahdollista luopua Liothyroninista, on huolehdittava riittävän korkeista, eli odottavien äitien viitealueella olevista T4-V-tasoista.”

Internetmedicin, 31. tammikuuta 2017

Mutta tämä ei pidä paikkaansa. T3 läpäisee istukan. Ja tämä on ollut tiedossa yli 60 vuoden ajan.

Kelly Landersin ja Kerry Richardin julkaisussa ”Traversing barriers – How thyroid hormones pass placental, blood-brain and blood-cerebrospinal fluid barriers” lehdessä Molecular and Cellular Endocrinology, kerrotaan yhteenvetona miten tieto istukan läpäisemistä kilpirauhashormoneista on lisääntynyt ajan kuluessa (1).

Kirjoituksesta käy ilmi, että jo 1960-luvun alussa oli osoitettu radiojodin avulla, että sekä T3 että T4 siirtyvät äidistä sikiöön. Näihin aikoihin mm. Fisher ym. osoitti tämän vuonna 1964 julkaistussa tutkimuksessa, ja huomauttivat myös että T3 siirtyy istukan läpi koko raskausajan ja myös suuremmassa määrin kuin T4 (2).

”Moreover, in humans triiodothyronine 131I has been observed to pass from the mother to the fetus more readily than thyroxine at all stages of pregnancy (4,7*).”

Fisher et al, 1964*

Landersin ja Richardin artikkelista käy myös ilmi, että 80-luvun alussa, kun oli havaittu D3-entsyymin korkeaa aktiviteettiä istukassa, oletettiin ettei kilpirauhashormoni T3 läpäise istukkakudosta. D3 on dejodinaasientsyymi joka muuttaa T4:n ”epäaktiiviseksi” T3:ksi (rT3) sekä T3:n T2:ksi. Mutta teoria siitä, että D3 ”suojaisi” kilpirauhashormonien siirtymiseltä osoittautui vääräksi saman vuosikymmenen lopulla, kun oli havaittu kiertäviä kilpirauhashormoneja sikiöillä, joiden oma kilpirauhastuotanto ei ollut mahdollista.

1990-luvun alkupuolelta alkaen on myös löydetty istukan kilpirauhashormonien läpäisyn kuljetusmekanismi. Kuljetus tapahtuu kalvoihin sitoutuneiden kuljettajaproteiinien avulla. Näistä MCT8 on spesifinen kilpirauhashormonien T3 ja T4 kuljettamiselle istukkaan, ja näyttää siltä että molemmat hormonit kulkevat sen läpi yhtä suuressa määrin. Muita kalvoihin sitoutuneita kilpirauhashormonien istukan kautta kuljettavia kuljettajaproteiineja ovat LAT1, LAT2, OATP1A2, OATP4A1 ja MCT10. Edelleen uskotaan niitä löydettävän lisää.

Tätä ”uutta” havaintoa että T3 läpäisee istukan, vastoin asiantuntijoiden lausumia, tulee jokaisen miettiä tarkemmin.

T3 tarvitaan, jotta naiset voisivat tulla raskaaksi, jotta raskaudet sujuisivat normaalisti, ja turvaamaan sikiön normaalin kehityksen ja erityisesti aivojen kehityksen, sillä T3 säätää mm. aivosolujen kehitystä, erikoistumista ja signalointia.

Pelkkä oletus, kuten nyt tehdään, että T4-monoterapia tuottaa vereen ja kudoksiin normaalin T3-pitoisuuden, on asia jota tieteellinen tutkimus ei koskaan ole kyennyt osoittamaan. 

Miten monen lapsen, jolla on mahdollisesti T3:n puutos ja sen mukana hidastunut kehitys ja pahimmassa tapauksessa korjaamattomat vauriot, on vielä synnyttävä, ennenkuin kukaan uskaltaa kyseenalaistaa suosituksen, jonka mukaan raskaana olevat naiset eivät saa käyttää T3:a?

Voimme vain toivoa, että asiantuntijoiden suosituksiinsa käyttämä ajatuksenkulku, että ”T3:a ei tule käyttää, koska se ei läpäise istukkaa”, päivitetään ja että tunnustetaan olemassa oleva tieteellinen tutkimus ja sen mukana aletaan antaa raskaana oleville naisille yhdistelmähoitoa T3 + T4.

Kirjoittanut: Nina Oksa nina.oksa@gmail.com

Alkuperäinen ruotsinkielinen teksti: https://thyroidhormones.wordpress.com/2017/04/27/gravida-hypotyreospatienter-far-inte-det-nodvandiga-hormonet-t3/

© thyroidhormones.wordpress.com

FAKTAA

T3:a (trijodityroniini) on lääkkeessä Liothyronin, jota yli 8000 ruotsalaispotilasta käyttää. Ruotsissa Liothyronin on tavallinen reseptilääke.

T3:a on myös kuivatusta kilpirauhasuutteesta valmistetuissa lääkkeissä, jotka ovat erityisluvallisia. Kuivatusta kilpirauhasuutteesta valmistetuissa lääkkeissä, jotka usein lyhennetään NDT (natural desiccated thyroid), on mukana kaikki terveen kilpirauhasen erittämät kilpirauhashormonit. Näiden valmisteiden hormonipitoisuudet ovat lähes identtiset terveen ihmisen veren hormonipitoisuuksien kanssa. Näitä lääkkeitä on käytetty 1800-luvun lopulta asti, ja Ruotsissa niistä on raportoitu vain muutama haittavaikutus vuodesta 1965.

ATA:n suosituksissa vuodelta 2017 lukee, että T3 läpäisee istukan:

”Thyroid stimulating antibodies, ATDs, and most maternal thyroid hormones, can effectively cross the placenta barrier.”

2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum

 

Viitteet:

  1. Landers K, Richard K. Traversing barriers – How thyroid hormones pass placental, blood-brain and blood-cerebrospinal fluid barriers. Mol Cell Endocrinol. 2017 Jan 30. pii: S0303-7207(17)30054-0. doi: 10.1016/j.mce.2017.01.041. PMID: 28153799
  2. Fisher DA, Lehman, Lackey C. Placental Transport of Thyroxine. J Clin Endocrinol Metab. 1964 May;24:393-400. No abstract available. PMID: 14169496

* Viitteitä Fisherin et al tutkimuksesta vuodelta 1964 (numerointi Fisheristä)

 

  1. Grumbach MM, Werner SC.Transfer of thyroid hormone across the human placenta at term. J Clin Endocrinol Metab. 1956 Oct;16(10):1392-5. No abstract available. PMID: 13367179
  1. Osorio C, Myant NB. The passage of thyroid hormone from mother to foetus and its relation to foetal development. Br Med Bull. 1960 May;16:159-64. No abstract available. PMID: 14429249

 

Saksalaiset tutkivat kilpirauhasta urakalla

Saksassa on käynnissä laaja tutkimusprojekti kilpirauhasesta, Thyroid TransAct. Sen odotetaan päättyvän ensi vuonna.

THYROID TRANS ACT on tieteellinen ohjelma, joka pyrkii selvittämään, mikä määrittelee terveen ja sairaan kilpirauhastoiminnan.

On tärkeää saada vastaus tähän näistä syistä:

1 Kilpirauhasen toimintahäiriöt, aineenvaihdunnallisine ja mieleen liittyvine häiriöineen, vaikuttavat kolmasosaan Saksan työikäisestä väestöstä, ja aiheuttavat huomattavia haittoja potilaiden hyvinvoinnille ja tulevat maksamaan yli 2 miljardia euroa vuodessa yhteiskunnalle ja terveydenhuoltojärjestelmälle.

2 On olemassa runsaasti todistusaineistoa siitä, että nykyinen menettely, jossa määritellään TSH ja/tai T4-V, ei osoita yksilön fysiologista eikä patofysiologista tilannetta riittävän tarkasti. Vaikka levotyroksiini on Saksan eniten määrätty hormonivalmiste, ja se kuuluu maailman 10 eniten määrätyn lääkeaineen joukkoon,  monet vain sillä hoidetut potilaat valittavat haittavaikutuksista ja huonontuneesta voinnista, vaikka heidän TSH- ja T4-V-arvonsa näyttävät olevan viitteissä. Tämä osoittaa nykyisten biomarkkereiden olevan riittämättömiä osoittamaan potilaiden kilpirauhasstatusta kokonaisuudessaan.

3 On siis olemassa kiireellinen tarve löytää uusia biomarkkereita, joita voidaan käyttää kilpirauhastoiminnan häiriöiden luotettavaan havaitsemiseen, seurantaan ja erotteluun. Tätä tarkoitusta varten täytyy avata ja uudelleen määritellä kilpirauhashormonien toiminnan klassisten ja uusien molekyylivaikuttajien keskinäiset suhteet elinten, sukupuolen ja iän mukaan. Uusien, käytettävissä olevien tutkimustekniikoiden ja laajojen, hyvin määriteltyjen epidemiologisten tutkimusjoukkojen avulla kyetään nyt ensimmäisen kerran lähestymään näitä tavoitteita asianmukaisesti.

4 Sen seurauksena tutkimus tulee selkeästi lisäämään ymmärrystämme kilpirauhashormonien häiriintyneestä toiminnasta, ja avaamaan uusia mahdollisuuksia diagnosoinnille, ennalta ehkäisylle ja yleisten liitännäissairauksien havaitsemiselle, kuten mielialahäiriöt, henkinen taantuminen, osteoporoosi, sydän- ja verisuonisairaudet ja häiriintynyt energiatasapaino, jotka kaikki ovat suuria, kilpirauhashormonitilanteen aiheuttamia rasitteita terveydelle.

5 Kilpirauhashormonien johdannaisten löytäminen ”T4:stä T0:aan” ja niiden esiin tulevat vaikutuskumppanit tulevat olemaan arvokas resurssi diagnostisten työkalujen kehittämisessä. Myös uusien, innovatiivisten lääkkeiden kehittäminen kansansairauksien hoitoon on näkyvissä, ja on tutkimukseen osallistuvien tutkijoiden pitkän tähtäimen tavoite.

Eri oppiaineista koostuvat, tutkimukseen SPP 1629 osallistuvat tutkimusryhmät työskentelevät löytääkseen parempia hoitovaihtoehtoja kilpirauhashormoneihin liittyviin sairauksiin. SPP 1629 tarjoaa myös ainutlaatuisen mahdollisuuden nuorempien tutkijoiden ja endokrinologien kouluttamiseen erityisesti nopeasti kehittyvän kilpirauhastutkimuksen piirissä. 

John Midgleyn teesit skoteille

Muutama vuosi sitten kolme kilpirauhaspotilasta sai läpi aloitteen Skotlantin parlamentille, jossa vaadittiin parempaa diagnosointia ja hoitoa kilpirauhaspotilaille. Parlamentin aloitevaliokunta on käsitellyt asiaa pitkään ja hartaasti, kuullut eri tahoja ja on nyt halunnut kuulla saksalais-britannialaisessa tutkijaryhmässä vaikuttavaa John Midgleytä. Tutkijaryhmä on viime vuosina julkaissut ahkerasti kilpirauhashormonitoiminnan uraauurtavia selvityksiä.

Skotlannin parlamentin aloitevaliokunta sai äskettäin kirjeen tri Midgleyltä. Hänen mielestään pitää mahdollisimman nopeasti ryhtyä toimenpiteisiin, tässä järjestyksessä:
1. Alentaa Britannian huippukalliin T3:n hintaa (monopoli) ja kirjoittaa eläinperäisiä kilpirauhaslääkkeitä kaikille sitä tarvitseville.
2. Tarkistaa eri valmistajien laboratoriomenetelmien yhtenevyys ja tarvittaessa kalibroida ne niin, että ne kaikki näyttävät samaa ja oikein.
3. Korvata TSH-mittaus T3-V-mittauksella, paitsi vakavasti sairailla, joilla on NTI (Non Thyroidal Illness), eli alhainen T3-V ja korkea rT3.
4. Laskea TSH:n viitealueen ylärajaa kuvastamaan oikeasti terveiden arvoja ja soveltaa uutta ylärajaa.
5. Nostaa potilaan oireet pääosaan ja käyttää laboratorioarvoja vain niitä tukemaan.
6. Valistaa lääkäreitä tilastomatematiikan merkityksestä, eli että viitealueet ovat tilastollisia arvoja, eivätkä mitään maalitolppia joiden sisäpuolelle pitää pyrkiä.
7. Mitata kaikilta terveiltä T4-V ja T3-V, ja arkistoida tulokset henkilökohtaisina arvoina (tosin T4-V ei mahdollisesti kelpaa tähän tarkoitukseen). Näin olisi jokaisen henkilökohtainen paras arvo tallessa myöhempää tarvetta varten.
8. Laskea jokaiselle suhdeluku T4-V/T3-V ja käyttää sitä mahdollisen myöhemmän lääkityksen määrittämiseen.
9. Suorittaa kunnolla suunniteltuja kokeita määrittämään potilaiden hyöty yhdistelmäterapiasta, eteisvärinän ja osteoporoosin todennäköisyys, jakamalla potilaat terapioille perustuen yllä laskettuun suhdelukuun T4-V/T3-V. Mitä korkeampi suhdeluku, sitä todennäköisemmin potilas hyötyy yhdistelmäterapiasta, ja sitä epätodennäköisemmin hyvin matala TSH indikoi liikalääkitystä.

Hengenvaarallinen T3-annostus

Löysin kaksi espanjalaista tapausselostusta, joissa kerrotaan kilpirauhaslääkkeen T3 valtavasta yliannoksesta. Molemmissa potilas parani.

Ilmeisesti Valenciassa on ollut apteekki, joka on valmistanut liian vahvoja T3-valmisteita.

Koska T3:n puoliintumisajasta liikkuu erilaista tietoa, niin tummensin näiden artikkelien ilmoittamat puoliintumisajat.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12193311

Nuori nainen oli ottanut 1000-kertaisen T3-annoksen 8 päivän ajan, ja Valencian yliopistosairaalaan tuotaessa T3-V  oli 4789 pmol/l (viite 3.5-6.5 pmol/l). Naista hoidettiin teho-osastolla. Onneksi T3:n puoliintumisaika on lyhyt. Tässä tapauksessa sen todettiin olevan noin 25,9 tuntia.

Toinenkin tapaus on Valenciasta, julkaistu 2003, eli vuotta myöhemmin kuin ensimmäinen tapausseloste.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14697084

Naiselta oli poistettu kilpirauhanen syövän takia, ja häntä oli pyydetty keskeyttämään väliaikaisesti tyroksiini viisi viikkoa myöhemmin tapahtuvan tutkimuksen vuoksi.

Jotta hänen oireensa pysyisivät kurissa kolmen ensimmäisen viikon aikana, hänelle määrättiin 25 µg T3-kapseli otettavaksi 8 tunnin välein (75 µg/vrk). Yhdeksän päivää myöhemmin hän valitti vatsakipua, pahoinvointia, oksentelua, 40 asteen kuumetta ja rintatuntemuksia.

Seerumin T3 (kokonais-T3) oli 575,2 nmol/l (1,1 – 2,9 nmol/l) 11 tuntia viimeisen kapselin ottamisesta.

Seuraavien kymmenen päivän aikana potilas kärsi sekavuudesta, kiihtymyksestä, korkeasta sydämen lyöntinopeudesta, korkeasta verenpaineesta, ummetuksesta ja myöhemmin ripulista, mutta hänellä ei ollut rytmihäiriöitä eikä kainalosta mitattu lämpötila ylittänyt 38 astetta C.

59 mittausta tehtiin seerumin kokonais-T3:sta, jotta saataisiin selville T3:n poistuminen. Arvioimme että korkein seerumin T3-pitoisuus viimeisen kapselin nauttimisen jälkeen olisi voinut olla 794,3 nmol/l, eli 397 kertaa korkeampi kuin normaali keskiarvo.

T3:n puoliintumisaika oli 24 tuntia 40 minuuttia. T3-pitoisuus normalisoitui 200 tuntia viimeisen kapselin ottamisen jälkeen, mutta kliiniset oireet kestivät vielä kolme vuorokautta sen jälkeen.

Farmakokineettiset mittaustulokset antavat ymmärtää, että myrkytys voi johtua siitä, että kapselit sisälsivätkin 5 mg T3, joka on 200 kertaa enemmän kuin lääkärin määräämä määrä.

Potilas oli siis ottanut 15 mg T3 vuorokaudessa.

 

Blogilla on vastustajia

Kauan siinä menikin. Viime kuussa tuli ensimmäinen outo kommentti, suomeksi Luxemburgista. Nyt toinen, Helsingin yliopistosta.

Tämä blogi siis referoi tiedelehdissä julkaistuja tutkimuksia, ja julkaisee potilaiden tarinoita ja kirjeitä eri tahoille, sekä vastauksia niihin.

Kun kommentoija ei ole löytänyt mitään asiallista kommentoitavaa, hän lyö lekkeriksi:

Tämä oli ilmeisesti tarkoitettu vain minulle, koska kommentti oli jätetty vanhaan blogipostaukseen.

 

TSH:n soveltuvuus kilpirauhashormonien toiminnan arviointiin

Jo 30 vuotta sitten tutkijat havaitsivat, ettei TSH välttämättä kerro mitään tyroksiinilla hoidettujen tilanteesta.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1341585/

Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Sep 27; 293(6550): 808–810.
PMCID: PMC1341585

Are biochemical tests of thyroid function of any value in monitoring patients receiving thyroxine replacement?

 

Erittäin kokeneet lääkärit olivat arvioineet kaikki tutkimusryhmän 148 potilasta kliinisten tutkimusten perusteella ryhmiin. Eutyreoottisia oli 108, liikatoimintaisia 22 ja vajaatoimintaisia 18.

TSH vaihteli seuraavasti:

kliinisesti eutyreoottisilla alle 0,1 – 19,7

liikatoimintaisilla alle 0,1 – 14,4 ja

vajaatoimintaisilla alle 0,1 – 123,5.

fraser-tsh

Laboratoriotulokset T4-hoidetuille Fraser et al

Laboratoriotulokset T4-hoidetuille Fraser et al

Siihen aikaan mittausalue päättyi alhaalla 0,1:een, ja sen alle jäävät arvot luokiteltiin mittaamattoman mataliksi. Kaikissa ryhmissä siis jonkun TSH oli mittaamaton. Viitealue oli 0,35 – 5. Kaikissa ryhmissä oli potilaita, joiden TSH oli viitteissä. Eutyreoottisilla arvot olivat myös sekä viitealueen ala- että yläpuolella.

Tutkimusryhmä tutki myös eri kokeiden herkkyyttä ja spesifisyyttä sekä vääriä positiivisia tuloksia.

Oireettomista 108 potilaasta peräti 53:n TSH oli alle viitteiden. Siis lähes puolet! 21 oli yli viitteiden. Oireettomien mediaani näyttäisi siis olevan viitealueen alarajalla (0,35). Valitettavasti kirjoittajat eivät ole piirtäneet jakaumia, eivätkä kertoneet yksilöiden tuloksia, joista ne olisi voinut laskea. Mediaani on arvo, jonka ala- ja yläpuolella on yhtä monta tulosta.

TSH antoi väärän positiivisen tuloksen vajaasti hoidetuille 63 % tapauksissa ja 80 % liikahoidetuille. Se oli ylivoimaisesti heikoin tulos kaikista tutkituista laboratoriokokeista!

Ihmettelen suuresti, minkä takia juuri TSH on valittu tärkeimmäksi (ja usein ainoaksi) laboratoriokokeeksi hoidettujen vajaatoimintapotilaiden annoksen arvioimiseksi.

Tämä tuore tutkimus päätyy samantapaiseen lopputulokseen:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529417/

J Thyroid Res. 2012; 2012: 438037.
Published online 2012 Dec 9.doi:  10.1155/2012/438037
PMCID: PMC3529417

TSH Measurement and Its Implications for Personalised Clinical Decision-Making

Tässä tutkimuksessa on piirretty TSH:n jakauma, joka ei siis ole normaalijakauma eli ”Gaussin kellokäyrä”.
TSH-jakauma

TSH-jakauma

Tässä on kuvattu terveen yksilön mitattuja TSH-arvon logaritmisia arvoja ja terveen ryhmän arvoja jakaumina. log 1 = 0 , log 3,1 = 0,5 ja log 10 = 1.

Yksilö katkoviivalla ja ryhmä ehjällä viivalla.

Yksilö katkoviivalla ja ryhmä ehjällä viivalla.

This failure may have consequences for clinical decision-making, in terms of not only misclassification of health and disease, as mentioned above, but also misjudging dose adequacy in thyroid hormone replacement. The latter is in particular need of being addressed because clinical studies in treated patients have invariably demonstrated a disturbingly high rate of patients that were dissatisfied with their mode of treatment.

 
Yksilön vaihtelualueen kapeuden unohtamisella voi olla vakavia kliinisiä seurauksia. Sairauden ja terveyden erottaminen toisistaan voi olla virheellistä, samoin annoksen määrittely korvaushoidossa. Tämä on käynyt ilmi lukuisissa tutkimuksissa, joissa potilaat ovat olleet tyytymättömiä hoitoonsa, vaikka TSH on saatu viitteisiin.

We conclude that advances in assay techniques have unduly promoted TSH measurement to its current role as an exclusive statistical estimate in its own right and the most important single parameter in thyroid function testing, thereby optimising both convenience and cost. However, the predominant use of TSH as a statistical parameter has some severe shortcomings that limit its clinical usefulness in a given patient. A revision may be needed to reconcile TSH measurement with the challenge of not only evidence-based but personalised medicine.

Päättelemme, että laboratoriotekniikan kehittyminen on ansiottomasti nostanut TSH-mittauksen arvoa nykyiseen tilaansa ainoana tilastollisena arviona potilaan tilanteesta. Näin on saavutettu suuria säästöjä ajassa ja kustannuksissa. TSH:n käyttö ainoana tilastollisena laboratoriokokeena on kuitenkin kliinisesti ongelmallista yksittäisten potilaiden hoidossa. Korjausta saatetaan tarvita, jotta potilaiden hoito olisi myös henkilökohtaista, eikä perustuisi ainoastaan tieteelliseen, tilastolliseen näyttöön.

Modern thyroid function testing has the danger of exploiting TSH feedback out of context and has replaced the endpoint-based definition (measuring FT4 and FT3) by a TSH-centred protocol…This paradigm shift has made interpretation of test results seemingly easy. From a homeostatic perspective, however, dysfunctional states, such as hypothyroidism or hyperthyroidism present adaptive challenges to the homeostatic system that result in a complex and concerted pattern of actions to restore euthyroidism or at least ameliorate the situation. This approach sees TSH as an integral part of the homeostatic system rather than a separate or even dominant determinant.

Nykyaikainen kilpirauhasen toiminnan testaus sisältää vaaran, että TSH-takaisinkytkentää käytetään kokonaisuudesta irroitettuna, yksinään, ja korvaamaan päätepisteet (T4-V ja T3-V)… Tämä muutos on tehnyt tulkinnan näennäisen helpoksi. Vajaa- tai liikatoiminnan olemassaolo muuttavat kuitenkin järjestelmää, joka pyrkii monin tavoin palauttamaan tasapainon tai ainakin helpottamaan tilannetta. Tämä järjestelmä näkee TSH:n osana mutkikasta tasapainojärjestelmää, eikä vain erillisenä tai jopa vallitsevana tekijänä.

The current mainly statistically based use of TSH in thyroid function testing has some severe limitations, including the problem of nonexisting agreed reference limits, a lack of consideration of individual set points, and a prognostic heterogeneity in different populations.

Nykyisellä TSH:n käytöllä kilpirauhasen toimintatestinä, joka perustuu etupäässä tilastoihin, on vakavia rajoitteita:
yleisesti hyväksytyt viitealueet puuttuvat,
yksilön omia asetusarvoja ei ole huomioitu ja
ennustevaikutus eri väestöryhmissä on erilainen.

Väärin parannettu poika

Poika syntyi vuonna 2002 Tampereen yliopistollisessa keskussairaalassa TaYS:ssa. Hänellä todettiin synnynnäinen poikkeama, joka ei vaikuta hänen terveyteensä, mutta näkyy hänessä ulkoisesti. Ensimmäisenä elinvuotena häntä tutkittiin tämän poikkeavuuden vuoksi hyvin laajasti, koska haluttiin sulkea pois mahdolliset oireyhtymät. Mitään ei onneksi löytynyt.

Pojan ollessa 4-vuotias hänestä otettiin verikokeita muiden tutkimusten yhteydessä TaYS:n lastenneurologian poliklinikalla. TSH oli tuolloin 6.1 ja T4-V 17.4, ja tästä johtuen TSH kontrolloitiin. Kontrollissa TSH oli 4.6 ja T4-V 15.3, jotka lausuttiin normaaleiksi arvoiksi. Kasvun todettiin olevan johdonmukaista. Poika oli kuitenkin levoton ja kärsi aistiyliherkkyyksistä, ja siksi häntä tutkittiin.

Kasvu oli johdonmukaista tämän jälkeenkin, mutta käyttäytyminen oli edelleen levotonta ja pojalla diagnosoitiin Aspergerin oireyhtymä vuonna 2010 hänen ollessa 8-vuotias. Tähän suunniteltiin lääkitystä vuonna 2011, johon liittyen piti kontrolloida kilpirauhasarvot. TSH oli keväällä 2011 9.7 ja T4-V 17.2; lisäksi pituuskasvussa todettiin olevan loiva pidempiaikainen hidastuma, jossa pituuskasvu oli 3 vuoden aikana pudonnut käyrältä -0,30 % käyrälle -0,90 %. Terveyskeskuslääkäri teki lähetteen TaYS:n lastenendokrinologille.

TaYS mittautti pojasta vielä TPOab –vasta-aineet, jotka eivät olleet koholla, joten autoimmuunityreoidiitti oli suljettu pois. Kilpirauhasessa ei ollut tunnustelemalla poikkeavuutta, eikä pojalla ollut tyypillisiä vajaatoiminnan oireita. Lastenendokrinologi päätti silti aloittaa Thyroxin-lääkityksen 25 µg / vrk heti ilman kontrollikokeita, vaikka historiasta näkyy, että pojan TSH-arvo on liikkunut välillä 4.6 – 6.1 hyvin lyhyellä ajalla. Lisäksi T4-V on ollut koko ajan hyvällä tasolla. Kontrollikokeet ja ultraäänitutkimus määrättiin kolmen viikon päähän. Lääkäri kertoi, että poika joutuu syömään Thyroxinia lopun elämänsä. Hän kertoi, että vajaatoiminnan syytä ei tässä tapauksessa tiedetä. Diagnoosi tuli siis tässä mittauksessa koholla olleen TSH:n ja lievän pituuskasvun taittumisen perusteella.

Ultrassa ei löytynyt poikkeavaa ja labrat näyttivät TSH:n menneen oikeaan suuntaan, arvo oli nyt 4.9 ja T4-V 18. Paino oli käyrällä +3 %. Lääkäri määräsi tässä vaiheessa Thyroxin–annoksen noston, eli 37,5 µg. Pojalle alkoi kertyä painoa turvotuksen muodossa heti tämän annosnoston jälkeen. Ruokavalio oli normaali sekaruokavalio. Makeisia ja sokeria poika ei syönyt keskivertolasta enempää, vaan näihin asioihin kiinnitettiin perheessämme jo tuolloin huomiota. Karkkipäivä oli kerran viikossa ja einesruokiin ei juuri turvauduttu. Virvoitusjuomat eivät kuuluneet jääkaappimme vakiojuomiin.

Kesällä 2011, pojan ollessa 9-vuotias, otettiin taas kontrollikokeet, joissa TSH oli 2.8 ja T4-V 19.8 ja paino tässä vaiheessa käyrällä +4 %. TaYS:n mukaan tilanne oli oikein hyvä. Me havaitsimme pojassa turvotusta ja väsymystä. Koulussa hän oli levoton ja jaksamaton. Liikuntatunnit olivat erityisen vaikeita. Kuuloyliherkkyys oli voimakasta.

Keväällä 2012 poika sai kohtauksen juuri ennen 10-vuotissyntymäpäiväänsä. Kaikki alkoi kevätauringon häikäistyä häntä autossa. Kotiin päästyämme hän alkoi valittaa käden puutumista ja outoa tunnetta suussa. Hänen puheensa mongersi, suupieli alkoi roikkua ja kieli tuli ulos suusta. Tyypilliset halvausoireet. Ambulanssi tuli puolen tunnin kuluttua, jolloin oireet olivat jo alkaneet helpottaa. Poika vietti yön tarkkailussa TaYS:ssa.

Kohtauksen seurauksena poikaa tutkittiin, ja diagnoosiksi tuli komplisoitunut migreeni. Aivojen EEG-löydöksessä näkyi hitaan toiminnan paikallishäiriö, jossa jotakin epileptistä aaltomuotoa. Yleishäiriöitä ei näkynyt, eikä tästä tutkimuksesta seurannut mitään jatkotutkimuksia tai kontrollia. Vastaavia kohtauksia ei tämän jälkeen enää tullut.

Kesällä 2012 oli jälleen kontrollikäynti TaYS:n lastenendokrinologian osastolla. Poika todettiin voinnin mukaan eutyreoottiseksi, vaikka hänessä näkyi jo selkeää turvotusta ja nivelkipuja oli alkanut olla etenkin nilkoissa. TSH oli alkanut nousta ollen 4.6 ja T4-V oli 20.6, paino tässä vaiheessa käyrällä +7 %. Pituuskasvu ei ollut vuodessa suhteellisesti nopeutunut, vaikka meille näin kerrottiin tapahtuvan kun lääkitys aloitetaan. Kasvukäyrät näyttävät, että pituus pysytteli käyrällä -0,90 %, missä se oli ollut ennen lääkitystäkin. Lääkäri määräsi lisää Thyroxinia, eli nyt 50 µg / vrk. Kontrollikokeet kolmen viikon kuluttua näyttivät TSH:n laskeneen tasolle 1,5 ja samaan aikaan, annosnostosta huolimatta, T4-V oli laskenut tasolle 19,7. Lääkäri totesi, että nyt lääkeannos on sopiva, kun TSH on sopiva.

Vuosina 2012-2013, pojan ollessa 10-11 vuotias, hänen kuntonsa heikkeni vähitellen. Turvotus lisääntyi ja nestettä kertyi etenkin vatsan seudulle ja kylkiin. Kasvot muuttuivat turpeiksi. Poika ei jaksanut kävellä pitkiä matkoja, sillä nilkkoihin alkoi nopeasti sattua. Hän puuskutti ja hengästyi. Kävimme koirien kanssa kävelyillä metsässä, jossa ylämäessä pojan piti välillä levätä, jotta jaksaisi taas eteenpäin. Sydän kuulemma jumputti ja nilkkoihin koski. Usein tuli itku. Liikuntatunnit olivat tuskaa. Poika kävi usein kouluterveydenhoitajan luona valittamassa erilaisia epämääräisiä vaivoja. Hän oli väsynyt ja kiukkuinen. Keskittyminen oli heikkoa ja kuuloyliherkkyys oli todella voimakasta. Ihmettelimme syytä näille oireille ja lihomiselle, mutta emme kyseenalaistaneet lääkäreitä tai lääkitystä, vaan jatkoimme ohjeiden mukaisesti. Patistimme poikaa liikkumaan, mikä tuntuu jälkikäteen kamalalle. Eihän hän turhaan valittanut, vaan kivut olivat todellisia.

Kesällä 2013 oli jälleen kontrollikäynnin aika TaYS:ssa. TSH oli 2.1 ja T4-V 17.8. Painoa oli kertynyt reilusti ja se oli jo käyrällä +19 %. Edellisvuodesta painoa oli tullut lisää 8 kg, mutta pituuskasvu ei ollut juuri vauhdittunut. Lastenendokrinologi sanoi pojalle, että tämän pitäisi nyt pienentää annoskokoja ja vaihtaa välipalat kasviksiin. Pojan ruokavaliossa ei ollut tapahtunut sellaisia muutoksia, jotka olisivat selittäneet näin suuren painonnousun ja turvotuksen. Perheemme ruokavalio oli edelleen perusterveellinen, eikä sisältänyt eineksiä, virvoitusjuomia eikä päivittäisiä makeisia.

Tässä vaiheessa huolestuin ja päätin ryhtyä ottamaan asioista selvää. Opiskelin illat töiden jälkeen kilpirauhasen vajaatoimintaa ja ymmärsin, etteivät asiat olekaan niin yksinkertaisia kuin lastenendokrinologit olivat antaneet ymmärtää. Kokonaisuutta vielä täysin ymmärtämättä tein TaYS:n hoidosta muistutuksen liittyen siihen, että pojalla todettiin poikkeava TSH jo vuonna 2006, mutta siihen ei silloin puututtu. Sain asiallisen ja perustellun vastauksen, jossa viitattiin tuoreeseen katsausartikkeliin (Subclinical hypothyroidism in children: natural history and when to treat. Bona ym. 2013). Kyseisen katsausartikkelin johtopäätöksissä todetaan näin:

”In children with SH but with no goiter, negative anti-thyroid antibodies and a TSH level of 5-10 mIU/L, replacement therapy is not justified, both because of the low risk to develop overt hypothyroidism and because they could simply be euthyroid outliers, representing 2.5% of normal individuals whose TSH values are above the 97.5th percentile of euthyroid distribution.”

”Subkliinistä vajaatoimintaa sairastavilla lapsilla, joilla ei ole struumaa eikä kilpirauhasen vasta-aineita, ja joiden TSH on välillä 5 – 10 mmol/l, korvaushoito ei ole aiheellinen, koska selvän vajaatoiminnan kehittymisen riski on matala, ja koska he voivat vain olla eutyreoottisia rajatapauksia, jotka edustavat niitä 2,5 % terveistä yksilöistä, joiden TSH on jakauman kellokäyrän 97,5 % prosentiilin yläpuolella.”

Lopulta varasin pojalle ajan yksityiselle funktionaaliselle lääkärille, jolle piti jonottaa kuukausia. En tiennyt miten funktionaalinen eroaa tavallisesta lääkäristä, mutta sain tästä lääkäristä hyvät suositukset. En ollut lukenut Facebookin kilpirauhasryhmiä, sillä en kuulunut niihin. En tiennyt mitään mistään kilpirauhaskiistasta, joka tuolloin oli jo käsillä.

Syksyllä 2013 pojalta tutkittiin funktionaalisen lääkärin lähetteellä kilpirauhasarvot vähän laajemmin. TSH oli 3.5, T4-V 17, T3-V 5.9 ja rT3 39.3, eli suhde T3-V/rT3  oli noin 9. Lisäksi oireiden perusteella tutkittiin keliakiageeni ja pojalta löytyi positiivinen DQ2. Kehonlämpötila oli mittaustemme perusteella keskimäärin 35.4. Gluteeniton ruokavalio otettiin lääkärin määräyksestä heti käyttöön, koska pojalla oli ollut selittämättömiä vatsavaivoja. Myös lääkityksen asteittain tapahtuva muutos aloitettiin. Thyroxinin rinnalle tuli T3-valmiste Thybon. Thyroxinia vähennettiin 0,5 tablettia 2 viikon välein ja vastaavasti Thybon aloitettiin 5 µg / vrk annoksella, nostaen 2 viikon kuluttua 5 µg.

Joulukuussa 2013 lääkitys oli vaihdettu ja annostus oli 12,5 µg Thyroxin ja 10 µg Thybon / vrk. Painonnousu oli jo tässä vaiheessa pysähtynyt ja olemus solakoitunut. Poika jaksoi liikkua paremmin, eli hengenahdistus ja nilkkakivut alkoivat pikkuhiljaa helpottaa. Epämääräiset päänsäryt ja vatsavaivat olivat poissa, ja poika oli rauhallisempi. Seuraava kontrolli oli jo tammikuussa 2014. Pojan vointi jatkui hyvänä ja pituutta oli alkanut tulla lisää T3-lisän myötä. Kasvu oli nyt hypännyt -0,90 % käyrältä -0,10 % -käyrälle. Huomasimme myös ääniyliherkkyyden helpottaneen. Poika ei enää laittanut käsiä korville kovia ääniä kuullessaan. Tästä syystä mm. elokuvissa käyminen oli ollut hankalaa ja pojalla piti olla kuulosuojaimet mukana. Arvot olivat nyt TSH 4.5, T4-V 13 ja T3-V 5.9.

Kontrollit jatkuivat 3kk syklillä, kun TaYS:n kontrollit olivat olleet kerran vuodessa ja yhdet verikokeet siinä välissä. Keväällä 2014, pojan täytettyä 12 vuotta, lääkäri totesi pituuskasvun edelleen nopeutuneen. Kun pituuskasvu ennen oli 170 cm käyrällä, oli se nyt 180 cm käyrällä. Samaan aikaan paino pysyi entisellä tasolla. Poika jatkoi hoikistumista. Kehon lämpötila oli noussut  noin 36 asteeseen. Lääkeannos oli Thyroxin 12,5 µg ja Thybon 15 µg (5 + 5 + 5) / vrk.

Kevät meni koulussa hyvin ja poika jaksoi osallistua liikuntatunneilla. Fyysinen rasitus ei enää tuntunut vastenmieliselle. Pulssi oli tasainen, 72/min, ja paino sama kuin vuosi sitten. Kesällä 2014 turvotus oli kokonaan poissa. Olimme viikon lomamatkalla Kreetalla, jossa kävelimme pitkiä matkoja päivittäin. Poika jaksoi hienosti kulkea mukana ilman että nilkat kipeytyivät tai henkeä ahdisti. Myöhemmin kesällä 2014 saimme ikäviä uutisia, kun lääkäri ilmoitti meille, että Valvira on rajoittanut hänen oikeuksiaan, eikä hän saa enää hoitaa poikaa kilpirauhasen vajaatoiminnan osalta. Tuntui kuin matto olisi vedetty jalkojen alta. Olimme omillamme, sillä kilpirauhaskiista oli paisunut sellaisiin mittasuhteisiin, että tiesin olevan täysin turhaa mennä takaisin TaYS:n potilaaksi. Se olisi tiennyt T3-lääkityksen purkamista ja paluuta Thyroxiniin, joka aiheutti pojalle paradoksaalisesti vajaatoiminnan oireet. Olimme siis oman onnemme nojassa ja kontrolloimme arvoja laboratoriokokein kolmen kuukauden välein. Onneksi ne pysyivät vakaina ja pystyimme siten pitämään pojan lääkeannoksen samalla tasolla. Syksyllä 2014 arvot olivat TSH 2.1, T4-V 11 ja T3-V 6.2. Olin oppinut, että T3-lääkityksen ollessa käytössä on T3-V -arvo kaikkein tärkein.

Loppuvuonna 2014 poika siirtyi ison koulun erityisluokalta kyläkouluun yhdistelmäluokalle, jossa oli 30 oppilasta. Hän selviytyi uuden opettajan mukaan hyvin. Jatkoimme kontrolliverikokeita neljännesvuosittain, ja arvojen pysyessä vakaina pidimme lääkeannoksen samalla tasolla. Poika vältti kausiflunssat ja oli muutenkin terve. Ei siis ollut asiaa lääkäriin. Myös koululääkäri totesi talvella 2015 pojan voinnin olevan hyvä. Pituuskasvu oli tässä vaiheessa jo kirinyt 0,60 % käyrälle. Koululääkäri kyseli lääkitykset ja kerroin ne rehellisesti mitään salaamatta. Koululääkärillä ei ollut asiasta tässä vaiheessa huomauttamista, eikä hän ottanut asiaan kantaa.

Pojan vointi jatkui hyvänä ja arvot pysyivät vakaina. Kaikki sujui hyvin, sillä meillä oli lääkkeitä jäljellä vielä vuodeksi eteenpäin ja näin aikaa jatkaa uuden lääkärin etsintää. Syksyllä 2015 kohtasimme ongelmia gluteenittoman kouluruuan saamisessa. Perusteet ja lääkärintodistus, joilla poika oli saanut ruokavalion jo kahden vuoden ajan, eivät enää kelvanneetkaan, ja koululääkäri päätti että poika ei enää saa gluteenitonta ruokavaliota. Ei auttanut, vaikka toimitin tutkimustietoa gluteeniherkkyydestä ja kerroin, ettei poikaa voida suolinukka –näytteen ottamista varten nukuttaa, koska hänet on nukutettu ikäänsä nähden jo niin monta kertaa. Lisäksi olisi älytöntä tässä vaiheessa altistaa hänet useiden kuukausien ajan gluteenille, joka palauttaisi oireet. Hänen voimakasta kasvua seurannut hoikistumisensa laitettiin tässä vaiheessa gluteenittomuuden syyksi ja kehotettiin menemään ravitsemusterapeutille. Oli selvää, että tämä kaikki johtui siitä, että todistuksen ruokavaliosta oli kirjoittanut kyseinen funktionaalinen lääkäri, joka oli saanut Valviralta rajoituksen. En kuitenkaan suostunut siihen, että pojan ruokavaliota muutetaan, vaan ryhdyin taisteluun kunnan virkamiehiä vastaan. Hekään eivät antaneet periksi, joten päätin kannella asiasta Aluehallintovirastoon.

Helmikuussa 2016 konsultoin erästä asiantuntijaa puhelimitse. Tämän keskustelun perusteella päädyin siihen, että kokeilemme miten poika pärjäisi ilman kilpirauhaslääkitystä. Hämmästys oli suuri, kun hän pärjäsikin erittäin hyvin. Arvot olivat ilman lääkitystä keväällä 2016, pojan täytettyä 14 vuotta, TSH 7.22, T4-V 15.96 ja T3-V 5.65. Kesäkuussa 2016 ne olivat TSH 2.92, T4-V 14.28 ja T3-V 5.12. TSH siis jatkoi sahaavana, mutta mitään vajaatoiminnan oireita pojalle ei tullut. Teetin myös DIO2 –geenitestin, jossa pojalla todettiin poikkeava genotyyppi tuloksen ollessa TC. Hän on siis toiselta vanhemmaltaan perinyt sellaisen geenivirheen dejodinaasi 2:ssa, joka vaikeuttaa T4-hormonin muuntumista T3-hormoniksi. Kesällä 2016, pojan ollessa 14-vuotias, kunta antoi lopulta myönteisen päätöksen ruokavalio-asiassa ja poika saa nyt gluteenittoman kouluruuan. Myös Aluehallintovirasto on antanut ratkaisunsa asiaan. Sen mukaan koululääkäreiden olisi pitänyt käyttää harkintaansa tässä tapauksessa, ja myöntää pojalle gluteeniton ruokavalio, vaikka Käypä hoito –suositusten mukaan kunnan ei olisikaan tarvinnut suostua ruokavalioon.

Vein pojan kesällä 2016, pitkän jonotuksen jälkeen, yksityiselle endokrinologille tutkittavaksi. Hän sai tietoonsa koko hoitohistorian. Endokrinologi totesi pojan olevan ilman lääkitystä eutyreoottinen, eli hänessä ei ollut merkkejä vajaatoiminnasta. Hän mainitsi lausunnossaan, että rT3 on ollut varsin korkea Thyroxin–lääkityksellä, ja että poikkeava diogeenin TC-genotyyppi on saattanut aiheuttaa hoitona käytetyn Thyroxinin liiallisen muuntumisen rT3:ksi. Pojan arvot tarkastettiin vielä uudelleen siten, että TSH mitattiin immunologiset häiriötekijät poissulkien ja T4-V sekä T3-V mitattiin dialyysimenetelmällä. Näissä tuloksissa ei ilmennyt mitään poikkeavaa. On siis mahdollista, että poika kuuluu siihen 2,5 %:n kilpirauhasterveeseen ihmisjoukkoon, jonka ominaisuutena on ”normaalia” korkeampi TSH. Viitearvothan eivät vastaa 100 % väestöstä, joten niihin ei voi sokeasti luottaa.

Tässä vaiheessa toistan tuon edellämainitun katsausartikkelin (Bona ym. 2013) johtopäätöksistä oleellisen kohdan:

In children with SH but with no goiter, negative anti-thyroid antibodies and a TSH level of 5-10 mIU/L, replacement therapy is not justified, both because of the low risk to develop overt hypothyroidism and because they could simply be euthyroid outliers, representing 2.5% of normal individuals whose TSH values are above the 97.5th percentile of euthyroid distribution.”

”Subkliinistä vajaatoimintaa sairastavilla lapsilla, joilla ei ole struumaa eikä kilpirauhasen vasta-aineita, ja joiden TSH on välillä 5 – 10 mmol/l, korvaushoito ei ole aiheellinen, koska selvän vajaatoiminnan kehittymisen riski on matala, ja koska he voivat vain olla eutyreoottisia rajatapauksia, jotka edustavat niitä 2,5 % terveistä yksilöistä, joiden TSH on jakauman kellokäyrän 97,5 % prosentiilin yläpuolella.”

TaYS siis vastasi muistutukseeni vedoten tähän katsausartikkeliin, jonka perusteella heidän lastenendokrinologinsa on vuonna 2011 aloittanut pojan lääkityksen ilman syytä. Pojalla ei ollut struumaa eikä kilpirauhasvasta-aineita, ja TSH oli alle 10. Hänen TSH-arvonsa on seilannut ilman lääkitystä välillä 2.5 – 9.6. Lääkitykselläkin se on ollut 4.5. Tästä huolimatta TaYS:n lastenendokrinologi on säätänyt hänen hoitoaan ainoastaan tämän yhden arvon perusteella. On varsin todennäköistä, että poika kuuluu tähän 2.5 % osuuteen terveistä yksilöistä, joiden TSH ei mahdu viitearvoihin. Olisiko siis lääkärin pitänyt harkita toisen kerran ennen ”elinikäisen lääkityksen” aloittamista? Minun mielestäni kyllä olisi, ja toivottavasti hän ja hänen kollegansa tekevät niin jatkossa.

Poika on tällä hetkellä hyvävointinen ilman lääkitystä, ja jatkamme hyväksi todettua ruokavaliota. Pituutta pojalle on tullut lisää myös lääkityksen lopettamisen jälkeen ja painokin on alkanut vähitellen nousta. Innostus liikuntaan lisääntyy pikkuhiljaa kun liikkuminen ei tuota enää kipua. Edellisessä kevättodistuksessa poika paransi liikuntanumeroaan ja muutama muukin arvosana nousi. Hän siirtyi yläasteelle englanninkieliselle luokalle.

En halua ajatella millainen tilanne olisi nyt, jos poika olisi jatkanut Thyroxinin syömistä, enkä olisi vienyt häntä funktionaaliselle lääkärille. Mietin edelleen mielessäni, onko poika saanut alunperin väärän diagnoosin lastenendokrinologilta, vai onko funktionaalisen lääkärin hoito parantanut hänet, ja mikä on gluteenittoman ruokavalion ja lisäravinteiden osuus? En halua syyttää ketään, enkä aio kannella kenestäkään. Haluan, että lääkärit ottaisivat tästä tarinasta opiksi. Funktionaaliselle lääkärille kuuluu kiitos pojan tilanteen ymmärtämisestä ja hoidosta, joka palautti hänen vointinsa normaaliksi. Tämä lääkäri antoi meille myös toivoa siitä, että jossain vaiheessa lääkityksestä olisi mahdollista päästä eroon. Hän siis ymmärsi tilannetta huomattavasti paremmin kuin TaYS:n lääkärit.

Halusin kertoa tämän tarinan siksi, että sillä on onnellinen loppu, ja että ihmiset ymmärtäisivät lääkäreidenkin olevan erehtyväisiä. Lääkäreiden toivoisin suhtautuvan potilaisiin avoimemmin ja laajakatseisemmin, sekä tutkivan heitä paremmin. Tutkimiseen kuuluu niin biokemiallinen kuin kliininenkin tutkimus. Funktionaalisessa lääketieteessä on tässä suhteessa paljon hyvää.

Ymmärrän, että tämä on vain yksittäistapaus. Skeptikko kutsuisi tätä anekdootiksi. Valviran mukaan poika on väärin parannettu, ja funktionaalinen lääkäri on vaarantanut hänen potilasturvallisuutensa. Poika ja minä olemme eri mieltä asiasta. Numero 6 näyttäytyy vastapäätä olevalle numerona 9, vaikka kyseessä on sama merkki. Mitä merkki edustaa, riippuu siitä kummalta puolelta sitä katsot.

Kirjallisuusviite: Bona G, Prodham F, Monzani A. Subclinical hypothyroidism in children: natural history and when to treat. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013 Mar; 5(Suppl 1): 23–28.

Uusi hoitosuositus Addisonin kriisin hoitamisesta

Muun muassa allaolevan konsensuslausunnon perusteella on nyt julkaistu Britanniassa hoitosuositus Addisonin kriisin hoitamisesta ensiavussa ja jatkossa. Viite 2 on allaoleva teksti. Artikkelissa käsitellään myös potilaiden jatkohoitoa, koska useimmin Addisonin tauti löydetään vasta akuutissa kriisissä.

http://www.endocrineconnections.com/content/5/5/G1.full

 

 

Eurooppalainen konsensuslausunto primäärin Addisonin taudin diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta. Hoitosuositus. Valitettavasti tekijöiden joukossa ei näy suomalaisia endokrinologeja.

Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency

E. S. Husebye1,2, B. Allolio3 , W. Arlt4 , K. Badenhoop5 , S. Bensing6 , C. Betterle7 , A. Falorni8 , E. H. Gan9 , A.-L. Hulting6 , A. Kasperlik-Zaluska10, O. Kampe11, K. Løvas1,2, G. Meyer5 & S. H. Pearce9 From the 1 Department of Clinical Science,University of Bergen, Bergen, Norway; 2 Department of Medicine,Haukeland University Hospital, Bergen, Norway; 3 Department of Internal Medicine I, Endocrine and Diabetes Unit, University Hospital Wurzburg,Würzburg, Germany; 4 Centre for Endocrinology, Diabetes and Metabolism, School of Clinical and Experimental Medicine, University of Birmingham, Birmingham, UK; 5 Department of Medicine 1,Goethe-University Hospital, Frankfurt am Main,Germany; 6 Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden; 7 Endocrine Unit, Department of Medicine (DIMED), University of Padova, Padova, Italy; 8 Department of Internal Medicine, Section of Internal Medicine and Endocrine and Metabolic Sciences, University of Perugia, Perugia,Italy; 9 Institute of Genetic Medicine, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK; 10Department of Endocrinology, Medical Center of Postgraduate Education, Warsaw, Poland; and 11Department of Clinical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden

Addisonin taudin diagnoosi viivästyy usein monella kuukaudella, minkä takia tauti havaitaan monesti vasta kun potilas saa lisämunuaiskriisin, ns. Addisonin kriisin. Suurimmassa osassa tapauksista tauti on autoimmuuniperäinen.

Addisonin kriisi voi olla hengenvaarallinen ja vaatii välitöntä hoitoa. Yleisesti käytetty hoito koostuu useista päivittäisistä hydrokortisoni- tai kortisoniasetaattiannoksista yhdistettynä fludrokortisoniin. Vuosittaisia kontrollikäyntejä endokrinologin luona suositellaan korvausannoksen optimoimiseksi ja muiden autoimmuunisairauksien havaitsemiseksi. Puolella Addison-potilaista on muitakin autoimmuunisairauksia, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttava Hashimoton autoimmuunitulehdus, kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttava Gravesin/Basedowin autoimmuunitulehdus, autoimmuuni gastriitti B-12-vitamiinin puutteen kera, 1-tyypin diabetes, ennenaikainen munarakkuloiden vajaatoiminta, valkopälvi ja keliakia.

Kirjoittajat ovat tehneet yhteistyötä EU-projekti Euradrenalin huippuasiantuntijoiden kanssa, tutkineet projektin puitteissa Addisonin taudin patogeneesiä, kuvanneet taudin luonnollista kulkua ja pyrkineet parantamaan Addisonin taudin hoitoa. Tämän perusteella kirjoittajat tuottivat  tämän dokumentin, joka on eurooppalaisten asiantuntijoiden konsensuslausunto Addisonin taudin diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta.

Primääri Addisonin tauti on harvinainen. Sen esiintyvyys on 10 – 15 / 100 000 henkeä. Sen vuoksi suurin osa lääkäreistä ja myös endokrinologeista näkee uransa aikana vain muutaman tällaisen potilaan. Euroopassa diagnosointi-, hoito- ja seurantamenettelyt vaihtelevat suuresti. Euradrenal-projektin tarkoitus oli tutkia sairautta, kuvata sen luonnollista kulkua ja parantaa sen hoitoa.
Eurooppalaisten suositusten yhteenveto

Alue N:o  Suositus
Diagnosointi
1 Primäärin Addisonin taudin diagnosointia on harkittava kaikille niille potilaille, joilla esiintyy selittämätön kunnon romahtaminen, matala verenpaine, oksentamista tai ripulia. Hyperpigmentointi, matala natrium, korkea kalium, asidoosi ja matala verensokeri lisäävät primäärin Addisonin taudin epäilyä.
2 Epäillyn Addisonin kriisin hoitoa ei saa koskaan viivästyttää odottamalla diagnostisia kokeita tai niiden tuloksia.
3 Primääri Addisonin tauti diagnosoidaan mittaamalla seerumin kortisoli ja plasman ACTH. Epäselvissä tapauksissa diagnosointiin käytetään ACTH-testiä, jossa 0,25 mg tetrakosaktidia ruiskeena nostaa seerumin kortisolin huippuarvon alle 500 nmol/l:iin.
4 S-korsol <250 nmol/l ja kohonnut ACTH akuutissa sairaudessa (epäilty akuutti lisämunuaislama) riittää primäärin Addisonin taudin diagnoosiin. S-korsol <400 nmol/l:n ja kohonneen ACTH:n akuutin sairauden aikana tulee aiheuttaa epäilyn primääristä Addisonin taudista.
Etiologia
5 Diagnoosi tulee varmistaa mittaamalla seerumin 21-hydroksylaasivasta-aineet (lisämunuaisten vasta-aineet). (Näyte analysoidaan Saksassa ja vastausten saaminen kestää noin 3 viikkoa.)
6 Mikäli vasta-aineet ovat viitealueella, suositellaan lisämunuaisten TT-kuvausta. Miehillä tulee tutkia erittäin pitkäketjuiset rasvahapot adrenoleukodystrofian varalta.
7 APS-1-diagnoosia tulee harkita lapsilla ja nuorilla, joilla on primääri Addisonin tauti ja muita kliinisiä merkkejä (esim. lisäkilpirauhasten vajaatoiminta ja Candida). APS-1-diagnoosi voidaan vahvistaa interferoniomega vasta-aineiden esiintymisellä tai AIRE-geenin mutaatioanalyysillä.
Hoito
8 Kaikilla primääriä Addisonin tautia sairastavilla tulee aina olla mukanaan SOS-passi ja lääkekortti. Heille tulee antaa riittävä koulutus taudin hallitsemiseksi, lääkkeen annostelussa päivittäin ja lievien tai samanaikaisten sairauksien sattuessa. Pistettävää hydrokortisonia tulee olla potilaiden käytettävissä.
9 Useimpien Addison-potilaiden tulisi ottaa päivittäin ylläpitoannoksena 15-25 mg hydrokortisonia (18,75 – 31,25 mg kortisoniasetaattia) jaettuna siten, että ensimmäinen annos otetaan heti heräämisen jälkeen, ja viimeinen annos vähintään 6 tuntia ennen nukkumaanmenoa. Lasten annos on 6 – 10 mg/m2 kehon pinta-alaa. Käytetään alinta annosta, joka tuottaa potilaalle terveyttä ja hyvää oloa.
10 Useimpien Addison-potilaiden tulee ottaa 50 – 200 µg fludrokortisonia päivittäisenä kerta-annoksena. Lapset ja nuoret aikuiset saattavat tarvita suuremman annoksen. Mikäli esiintyy korkeaa verenpainetta, fludrokortisoniannosta tulee laskea, mutta ei lopettaa kokonaan. Potilaita tulee neuvoa käyttämään suolaa ja suolaista ruokaa vapaasti ja välttämään lakritsia ja greippimehua.
11 Riittävä näyttö puuttuu rutiininomaisen lisämunuaisandrogeenien käytön hyödyistä.
12 Kirurgiset ja muut kehoon kajoavat toimenpiteet vaativat usein hydrokortisonin antoa lihakseen tai suoneen ja suurempia annoksia suun kautta. Pieniä annoskorjauksia saatetaan tarvita raskauden aikana, erityisesti viimeisen kolmanneksen aikana. Synnytyksen aikana on syytä antaa hydrokortisonia parenteraalisesti (muuten kuin suun kautta).
13 Addisonin kriisi tulee heti hoitaa hydrokortisonilla lihakseen tai suoneen: 100 mg heti ja sen jälkeen 100 mg joka 6-8 tunti, kunnes tila väistyy. Myös isotonista (0,9 %) keittosuolaliuosta on yleensä annettava, aluksi 1 litra/tunti kunnes hemodynaaminen tila paranee. Hoidon alettua on etsittävä kriisin syytä (esim. infektio).
Seuranta
14 Addisonin tautia sairastavia tulee seurata vastaanotolla ainakin kerran vuodessa, jolloin tulee arvioida terveydentila ja hyvinvointi, punnita potilas, sekä mitata verenpaine ja seerumin elektrolyytit. Myös uusien autoimmuunisairauksien ilmenemistä, varsinkin kilpirauhasen vajaatoimintaa, tulee seurata säännöllisesti. Glukokortikoidihoidon sivuvaikutusten seurannan tulee sisältää luuntiheysmittauksia 3-5 vuoden välein.

Addisonin taudin diagnosointimenettely

addisonin diagnosointi

Uudet tutkimukset saattavat vaikuttaa kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitosuosituksiin

Yhdysvaltain hoitosuosituksia laatimassa ollut professori Antonio Bianco ja apulaisprofessori Elizabeth McAninch julkaisivat tämän kirjoituksen toukokuussa 2016.

 

http://deiodinase.org/2016/05/17/new-studies-could-impact-treatment-recommendations-for-hypothyroidism/

L-T4-Treated-Hypothyroid-Patients-2

Kilpirauhanen tuottaa hormoneja, mm. T4 (hyvin matala aktiivisuus) ja T3 (aktiivisin). Aivolisäke seuraa jatkuvasti verenkierrossa kiertäviä T4- ja T3-tasoja, ja erittää TSH:ta aina kun jomman kumman hormonin taso putoaa alle tietyn kynnyksen. Kilpirauhasen vajaatoiminta on tila, jossa kilpirauhanen ei toimi riittävästi johtuen inflammaatiosta (Hashimoton kilpirauhastulehdus), leikkauksesta tai muusta syystä. Useimmilta potilailta tämä diagnosoidaan veren kohonneen TSH-pitoisuuden perusteella.

Ensi näkemällä kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito näyttää suoraviivaiselta: Annetaan päivittäinen annos tyroksiinia tabletteina. Tätä suositellaan usein. Tämän ”monoterapian” (vain yksi lääke käytössä) ajatellaan toimivan seuraavasti: (1) suurin osa kilpirauhasen tuottamasta hormonista on T4:ää ja (2) suurin osa kiertävästä T3:sta on tuotettu kilpirauhasen ulkopuolella dejodinoimalla T4:ää, eli poistamalla yksi jodiatomi T4-molekyylistä, jotta saadaan T3-molekyyli. T4-monoterapian päätavoite on normalisoida seerumin TSH-taso, jolloin odotetaan T3-tason normalisoituvan itsekseen. Useimmat vajaatoimintapotilaat vastaavat hyvin tähän lääkitykseen.

Tosin noin 10 – 15 %:lla potilaista tämä toimintatapa ei poista kaikkia vajaatoiminnan oireita, vaikka TSH ja T4-V olisivatkin viitealueella. Tämä ilmiö on havaittu siitä lähtien, kun tyroksiinista tuli kilpirauhasen vajaatoiminnan vakiohoito, eli noin 40 vuotta sitten, ja sitä on ollut vaikea jättää huomioimatta. On totta, että monet kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet, kuten matala energiataso, hidas aineenvaihdunta ja väsymys, on myös usein havaittu muissa tiloissa, esimerkiksi naisten vaihdevuosien aikana. Myös masennusta esiintyy usein väestössä, ja se voi johtaa samankaltaisiin oireisiin.  Siksi useimmat oppineet ovat olettaneet että vajaatoiminnan jatkuvat oireet eivät välttämättä johdu tyroksiinimonoterapian toimimattomuudesta, vaan ne ovat muiden, yleisten sairauksien aiheuttamia sekoittavia tekijöitä.

Kliinisen näytön perusteella kaikki parametrit eivät normalisoidu niillä potilailla, joita hoidetaan tyroksiinikorvaushoidolla. Kun kiertävä TSH on saatu viitteisiin, veren T4-tasot vakiintuvat suhteellisesti korkeammalle tasolle, kun taas T3 vakiintuu suhteellisesti alemmalle tasolle. Tosiasiassa noin 15 %:lla tyroksiinimonoterapialla hoidetuista potilaista T3-tasot jäävät viitealueen alapuolelle. Tiedämme nyt, että muunto T4:stä T3:een on tehokkaampaa aivoissa ja aivolisäkkeessä kuin muissa T3:a verenkiertoon tuottavissa kudoksissa. Sen takia TSH saadaan normalisoitumaan suhteellisen korkeille T4- ja suhteellisen matalille T3-tasoille.

Voiko tämä seerumin T3-tason suhteellinen väheneminen olla kliinisesti tärkeää? Toisin sanoin, onko tämä syy siihen, miksi osa tyroksiinilla hoidetuista potilaista jää oireiseksi, vaikka heillä on TSH viitealueella? Vaikka tätä ei ole selkeästi osoitettu olemassaolevissa kliinisissä kokeissa, tähän kysymykseen on helppo vastata KYLLÄ, koska T3 on biologisesti aktiivinen kilpirauhashormoni. Rottakokeiden esikliiniset tiedot tukevat hypoteesia, että normaalien T3-tasojen saavuttaminen seerumissa voi olla tärkeää kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa. On olemassa selkeitä, mitattavissa olevia merkkejä kilpirauhashormonien puutteesta monissa kudoksissa, kuten aivoissa, maksassa ja luurankolihaksissa, jotka jäävät jäljelle rotissa, joiden kilpirauhanen on poistettu ja joita on hoidettu tyroksiinimonoterapialla. On huomattavaa, että nämä kudosmarkkerit normalisoituvat rotilla liotyroniinilisällä, T3-lääkkeellä, yhdistelmähoidolla (tyroksiini + liotyroniini). Tätä hoitoa on tutkittu myös kliinisissä tutkimuksissa, mutta useimmat tutkimukset eivät ole paljastaneet suuria eroavaisuuksia tuloksissa. Tietenkään ihmisellä tehtävät kokeet eivät ole yhtä suoraviivaisia kuin jyrsijöillä, koska emme rutiininomaisesti pysty hankkimaan kudoksia tutkittavaksi kilpirauhashormonien puutteen toteamiseksi, ja siten useimmat tutkimukset nojaavat potilaiden subjektiivisiin mielipiteisiin.

Muut tekijät saattavat vaikuttaa potilaiden vasteeseen tyroksiinihoitoon. On tunnistettu suhteellisen yleinen geenimuunnos tyypin 2 dejodinaasissa, joka johtaa yksittäisen aminohapon muutokseen dejodinaasiproteiinin kriittisessä silmukassa. Eräässä kliinisessä kokeessa ainoastaan sellaiset vajaatoimintapotilaat, joilla oli tämä geenimuunnos, kokivat myönteisiä tuloksia yhdistelmähoidolla. Vaikka tarvitaankin lisää tutkimuksia, jotta voisimme ymmärtää tämän geenimuunnoksen vaikutuksia, on mahdollista että tämä geneettinen tekijä ohjaa kykyämme päätellä, ketkä potilaat voisivat hyötyä yhdistelmähoidosta kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa.

 

 

 

Satatuhatta täynnä!

Tämä blogi on perustettu syyskuussa 2014, eli se on noin puolitoistavuotias.

Sen ajatuksena on ollut referoida sellaisia tieteellisiä tutkimuksia ja artikkeleita joita ei muualla referoida suomeksi. Lisäksi blogi julkaisee potilaiden kertomuksia terveydenhuollon ja viranomaisten kohtaamisista. Se kertoo myös oikeudenkäynneistä jotka koskevat kilpirauhasen hoidon oppiriitaa.

Perustamisvaiheessa en uskonut että monikaan olisi kiinnostunut tämän blogin lukemisesta. Toisin kävi! Kiitos siitä kaikille blogin lukijoille!

kuohuviini