Konsensuslausunto primäärin Addisonin taudin diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta
Eurooppalainen konsensuslausunto primäärin Addisonin taudin diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta. Hoitosuositus. Valitettavasti tekijöiden joukossa ei näy suomalaisia endokrinologeja.
E. S. Husebye1,2, B. Allolio3 , W. Arlt4 , K. Badenhoop5 , S. Bensing6 , C. Betterle7 , A. Falorni8 , E. H. Gan9 , A.-L. Hulting6 , A. Kasperlik-Zaluska10, O. Kampe11, K. Løvas1,2, G. Meyer5 & S. H. Pearce9 From the 1 Department of Clinical Science,University of Bergen, Bergen, Norway; 2 Department of Medicine,Haukeland University Hospital, Bergen, Norway; 3 Department of Internal Medicine I, Endocrine and Diabetes Unit, University Hospital Wurzburg,Würzburg, Germany; 4 Centre for Endocrinology, Diabetes and Metabolism, School of Clinical and Experimental Medicine, University of Birmingham, Birmingham, UK; 5 Department of Medicine 1,Goethe-University Hospital, Frankfurt am Main,Germany; 6 Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden; 7 Endocrine Unit, Department of Medicine (DIMED), University of Padova, Padova, Italy; 8 Department of Internal Medicine, Section of Internal Medicine and Endocrine and Metabolic Sciences, University of Perugia, Perugia,Italy; 9 Institute of Genetic Medicine, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK; 10Department of Endocrinology, Medical Center of Postgraduate Education, Warsaw, Poland; and 11Department of Clinical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden
Addisonin taudin diagnoosi viivästyy usein monella kuukaudella, minkä takia tauti havaitaan monesti vasta kun potilas saa lisämunuaiskriisin, ns. Addisonin kriisin. Suurimmassa osassa tapauksista tauti on autoimmuuniperäinen.
Addisonin kriisi voi olla hengenvaarallinen ja vaatii välitöntä hoitoa. Yleisesti käytetty hoito koostuu useista päivittäisistä hydrokortisoni- tai kortisoniasetaattiannoksista yhdistettynä fludrokortisoniin. Vuosittaisia kontrollikäyntejä endokrinologin luona suositellaan korvausannoksen optimoimiseksi ja muiden autoimmuunisairauksien havaitsemiseksi. Puolella Addison-potilaista on muitakin autoimmuunisairauksia, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttava Hashimoton autoimmuunitulehdus, kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttava Gravesin/Basedowin autoimmuunitulehdus, autoimmuuni gastriitti B-12-vitamiinin puutteen kera, 1-tyypin diabetes, ennenaikainen munarakkuloiden vajaatoiminta, valkopälvi ja keliakia.
Kirjoittajat ovat tehneet yhteistyötä EU-projekti Euradrenalin huippuasiantuntijoiden kanssa, tutkineet projektin puitteissa Addisonin taudin patogeneesiä, kuvanneet taudin luonnollista kulkua ja pyrkineet parantamaan Addisonin taudin hoitoa. Tämän perusteella kirjoittajat tuottivat tämän dokumentin, joka on eurooppalaisten asiantuntijoiden konsensuslausunto Addisonin taudin diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta.
Primääri Addisonin tauti on harvinainen. Sen esiintyvyys on 10 – 15 / 100 000 henkeä. Sen vuoksi suurin osa lääkäreistä ja myös endokrinologeista näkee uransa aikana vain muutaman tällaisen potilaan. Euroopassa diagnosointi-, hoito- ja seurantamenettelyt vaihtelevat suuresti. Euradrenal-projektin tarkoitus oli tutkia sairautta, kuvata sen luonnollista kulkua ja parantaa sen hoitoa.
Eurooppalaisten suositusten yhteenveto
| Alue | N:o | Suositus |
| Diagnosointi | ||
| 1 | Primäärin Addisonin taudin diagnosointia on harkittava kaikille niille potilaille, joilla esiintyy selittämätön kunnon romahtaminen, matala verenpaine, oksentamista tai ripulia. Hyperpigmentointi, matala natrium, korkea kalium, asidoosi ja matala verensokeri lisäävät primäärin Addisonin taudin epäilyä. | |
| 2 | Epäillyn Addisonin kriisin hoitoa ei saa koskaan viivästyttää odottamalla diagnostisia kokeita tai niiden tuloksia. | |
| 3 | Primääri Addisonin tauti diagnosoidaan mittaamalla seerumin kortisoli ja plasman ACTH. Epäselvissä tapauksissa diagnosointiin käytetään ACTH-testiä, jossa 0,25 mg tetrakosaktidia ruiskeena nostaa seerumin kortisolin huippuarvon alle 500 nmol/l:iin. | |
| 4 | S-korsol <250 nmol/l ja kohonnut ACTH akuutissa sairaudessa (epäilty akuutti lisämunuaislama) riittää primäärin Addisonin taudin diagnoosiin. S-korsol <400 nmol/l:n ja kohonneen ACTH:n akuutin sairauden aikana tulee aiheuttaa epäilyn primääristä Addisonin taudista. | |
| Etiologia | ||
| 5 | Diagnoosi tulee varmistaa mittaamalla seerumin 21-hydroksylaasivasta-aineet (lisämunuaisten vasta-aineet). (Näyte analysoidaan Saksassa ja vastausten saaminen kestää noin 3 viikkoa.) | |
| 6 | Mikäli vasta-aineet ovat viitealueella, suositellaan lisämunuaisten TT-kuvausta. Miehillä tulee tutkia erittäin pitkäketjuiset rasvahapot adrenoleukodystrofian varalta. | |
| 7 | APS-1-diagnoosia tulee harkita lapsilla ja nuorilla, joilla on primääri Addisonin tauti ja muita kliinisiä merkkejä (esim. lisäkilpirauhasten vajaatoiminta ja Candida). APS-1-diagnoosi voidaan vahvistaa interferoniomega vasta-aineiden esiintymisellä tai AIRE-geenin mutaatioanalyysillä. | |
| Hoito | ||
| 8 | Kaikilla primääriä Addisonin tautia sairastavilla tulee aina olla mukanaan SOS-passi ja lääkekortti. Heille tulee antaa riittävä koulutus taudin hallitsemiseksi, lääkkeen annostelussa päivittäin ja lievien tai samanaikaisten sairauksien sattuessa. Pistettävää hydrokortisonia tulee olla potilaiden käytettävissä. | |
| 9 | Useimpien Addison-potilaiden tulisi ottaa päivittäin ylläpitoannoksena 15-25 mg hydrokortisonia (18,75 – 31,25 mg kortisoniasetaattia) jaettuna siten, että ensimmäinen annos otetaan heti heräämisen jälkeen, ja viimeinen annos vähintään 6 tuntia ennen nukkumaanmenoa. Lasten annos on 6 – 10 mg/m2 kehon pinta-alaa. Käytetään alinta annosta, joka tuottaa potilaalle terveyttä ja hyvää oloa. | |
| 10 | Useimpien Addison-potilaiden tulee ottaa 50 – 200 µg fludrokortisonia päivittäisenä kerta-annoksena. Lapset ja nuoret aikuiset saattavat tarvita suuremman annoksen. Mikäli esiintyy korkeaa verenpainetta, fludrokortisoniannosta tulee laskea, mutta ei lopettaa kokonaan. Potilaita tulee neuvoa käyttämään suolaa ja suolaista ruokaa vapaasti ja välttämään lakritsia ja greippimehua. | |
| 11 | Riittävä näyttö puuttuu rutiininomaisen lisämunuaisandrogeenien käytön hyödyistä. | |
| 12 | Kirurgiset ja muut kehoon kajoavat toimenpiteet vaativat usein hydrokortisonin antoa lihakseen tai suoneen ja suurempia annoksia suun kautta. Pieniä annoskorjauksia saatetaan tarvita raskauden aikana, erityisesti viimeisen kolmanneksen aikana. Synnytyksen aikana on syytä antaa hydrokortisonia parenteraalisesti (muuten kuin suun kautta). | |
| 13 | Addisonin kriisi tulee heti hoitaa hydrokortisonilla lihakseen tai suoneen: 100 mg heti ja sen jälkeen 100 mg joka 6-8 tunti, kunnes tila väistyy. Myös isotonista (0,9 %) keittosuolaliuosta on yleensä annettava, aluksi 1 litra/tunti kunnes hemodynaaminen tila paranee. Hoidon alettua on etsittävä kriisin syytä (esim. infektio). | |
| Seuranta | ||
| 14 | Addisonin tautia sairastavia tulee seurata vastaanotolla ainakin kerran vuodessa, jolloin tulee arvioida terveydentila ja hyvinvointi, punnita potilas, sekä mitata verenpaine ja seerumin elektrolyytit. Myös uusien autoimmuunisairauksien ilmenemistä, varsinkin kilpirauhasen vajaatoimintaa, tulee seurata säännöllisesti. Glukokortikoidihoidon sivuvaikutusten seurannan tulee sisältää luuntiheysmittauksia 3-5 vuoden välein. |
Addisonin taudin diagnosointimenettely
Potilaan kirje Mehiläiselle
Mm. Christer Sundqvistin kirjoituksesta, ja lukuisista potilaiden viesteistä vertaistukiryhmissä, on viime aikoina käynyt ilmi, että mm. Mehiläinen ja Terveystalo ovat siirtäneet muiden kilpirauhaslääkkeiden kuin tyroksiinin reseptioikeudet endokrinologeille ja sisätautilääkäreille. Tässä yksi esimerkki potilaan kyselystä. Hän ei ole saanut henkilökohtaista vastausta.
Koska MEHILÄINEN on tehnyt linjauksen, että vain endokrinologit saavat jatkossa kirjoittaa erityisluvallisiin kilpirauhaslääkkeisiin reseptit, on aika toimia suoraan.
Otin yhteyttä xx Mehiläisen potilasasiamieheen, joka pyysi kirjallista kyselyä, jotta hän voi laittaa asian vireille.
Otin asian heti tehtäväksi ja kirjoitin seuraavan kirjelmän:
”Hyvä Mehiläisen potilasasiamies,
Olen kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastava 35-vuotias nainen. Olen käynyt Mehiläisessä hoidattamassa itseäni, koska julkiselta puolelta en saa tarvitsemaani hoitoa. Ennen Thyroxin-lääkitystä sairastin tietämättäni yli 10 vuotta vajaatoimintaa, jonka sain kuulla vasta käytettyäni vuoden Thyroxinia. Kokeet oli siis otettu julkisella puolella vuonna 2000 ja asia jätetty siihen. Tämän kymmenen vuoden kuluessa minua oli alettu hoitamaan mielialalääkkeillä.
Tilanne on siis se, että minulle kokeiltiin Thyroxinia, joka ei toiminut minulla ollenkaan halutulla tavalla. Päin vastoin, se vei minut vuodepotilaaksi aiheuttaen järjettömän väsymyksen (15 tuntia unta vuorokaudessa ei riittänyt), rytmihäiriöitä, erittäin pahoja muistiongelmia, lihasheikkoutta, mielialan laskua, veren alapaineen nousua ym. Koska Thyroxin ei toiminut, silloisten endokrinologien päätelmä oli, että olen masentunut. Joten käyttämäni Sepram-mielialalääke vaihdettiin ensin Voxraan, joka ei minulle käynyt ja siitä Venlafaxiniin, joka on erittäin vahva lääke. Tämä ei oireita vienyt yhtään pois, päin vastoin toi mukanaan uusia, mm. holtitonta hikoilua. Rytmihäiriöihin minulle määrättiin Orloc-beetasalpaajaa.
Etsittyäni tietoa sain selville, että kilpirauhasen vajaatoimintaan ON olemassa muitakin lääkkeitä. Etsin lääkärin joka näillä hoitaa ja sain yksityiseltä puolelta toiselta puolen Suomea reseptin Armour Thyroidiin. Kun olin tämän lääkityksen aloittanut, aloin toipumaan ihmeellistä vauhtia. Viiden viikon kuluttua lääkityksen aloittamisesta olin jo siinä kunnossa, että aloin etsiä itselleni työkokeilupaikkaa. Tässä vaiheessa olin ollut yli vuoden sairaslomalla, läheisteni huolehtiessa, että selviän päivästä toiseen.
Vaihto Thyroxinista Armour Thyroidiin tapahtuu vähitellen. Thyroxinin määrän laskiessa rytmihäiriöt, joita beetasalpaaja ei kokonaan ollut poistanut, vähenivät koko ajan. Thyroxinin jäätyä kokonaan pois pystyin jättämään myös beetasalpaajan tarpeettomana pois. Myös mielialalääkkeen määrän olen voinut laskea kolmasosaan entisestä. Tämänkin tulen lopettamaan tarpeettomana, mutta lopettaminen vaatii aikaa, koska lääke on niin vahva ja sillä on mittavat vieroitusoireet.
Armour Thyroidin saatuani oloni ja elämäni paranivat koko ajan huimaa vauhtia, siitä huolimatta, että Mehiläinen xx endokrinologi ja silloinen työterveyslääkärini olivat varmoja siitä, että eläinperäinen lääke vie minut hautaan.
Löysin xx:stä lääkärin, joka hoitaa näillä erityisluvallisilla valmisteilla potilaitaan. K.o. lääkäri ei suinkaan määrää automaattisesti näitä lääkkeitä, vaan kokeilee ensin kaikkensa Thyroxinin kanssa. Minulle tuli hyvin nopeasti luottamuksellinen suhde tähän lääkäriin ja luotin siihen, että hän saa minua hoitaa jatkossakin.
Nyt tilanne on se, että reseptini on uusimisen tarpeessa. Vanhalla en enää saa tarvitsemaani lääkettä, uutta en saa, koska Mehiläinen on tehnyt linjavedon, että vain endokrinologit saavat näitä erityisluvallisia valmisteita määrätä. Kuitenkaan xx Mehiläisen endokrinologiksi erikoistuva lääkäri ei suostu tätä lääkettä määräämään, väittäen jokaisen pillerin sisältävän eri määrän vaikuttavaa ainetta. Kuitenkaan koskaan lääkettä ei ole tämän asian takia jouduttu vetämään pois markkinoilta, toisin kuin Thyroxinia, josta useampikin erä on vedetty takaisin väärän vaikuttavan aineen määrän vuoksi. Eläinperäiset lääkkeet ovat myös mm. FDA:n turvallisuusluokituksen mukaan turvallisimmassa kategoriassa. Ja kaikkihan me tiedämme, kuinka herkästi U.S.A:ssa viedään lääkärit oikeuteen hoitovirhesyytteiden vuoksi. Lääkkeen on siis pakko olla hyvin turvallinen, muuten sitä ei Atlantin takana määrättäisi. Lääke on yleisesti käytössä myös hyvin monessa Euroopan maassa, täysin ongelmitta.
Kysyisinkin nyt, mitä teette sen asian eteen, että en jää heitteille? Asiaan tarvitsen pikaisen vastauksen, koska erityislupahakemus täytyy laittaa nopeasti vireille, jotta saan keskeytymättä tarvitsemaani lääkettä.
Mitään potilasturvallisuuteen tai lakiin perustuvaa syytä ei siihen ole, että näitä lääkkeitä saisi määrätä vain endokrinologit.
Tarvitsen todellakin pikaisen vastauksen tähän ja odotan teidän osoittavan minulle lääkärin, joka minulle uusii tarvitsemani Armour Thyroid -reseptin!!!
Nyt on kulunut yli kaksi viikkoa tämän kirjeen lähettämisestä. Potilasasiamies kertoi lähettävänsä kirjeen Mehiläisen lääketieteelliselle johtajalle. Vastausta ei ole kuulunut.
Muualla on nähty vastaus, ettei Mehiläinen ole tehnyt mitään valtakunnallista rajausta T3-lääkkeiden määräämisestä.
Potilaan kirje Valviralle
Tanskalaisviranomaisen ohje: myös oireet huomioitava
Tanskalainen Sundhedsstyrelsen (terveyshallitus) on lähettänyt uutiskirjeen, jonka sivulla 5 annetaan ohje tyroksiinihoidon seurannalle.
Bivirkninger relateret til thyroidea-substitutionsbehandling: Husk det kliniske billede ved dosisoptimering
Mange henvendelser og bivirkningsindberetninger om Eltroxin og Euthyrox
Kilpirauhashormonikorvaushoidon yhteydessä esiintyvät sivuvaikutukset: Muistakaa kliininen kuva annosta optimoidessanne
Sundhedsstyrelsen modtager i perioder en del henvendelser og bivirkningsindberetninger om Eltroxin og Euthyrox (levothyroxin = T4-hormon), der bruges til behandling af hypotyreose. De fleste henvendelser er fra patienter, som beskriver kliniske symptomer, der ligner hyper- eller hypothyreose – i nogle tilfælde i svær grad. Dog fortolkes symptomerne ofte ikke som sådan af patienterne, men som bivirkninger til medicinen, fx forårsaget af indholdsstoffer. Patienterne beskriver ofte, at deres TSH-værdier ligger inden for normalområdet, så hverken patienten selv eller lægen mistænker, at doseringen måske ikke er optimal.
Terveyshallinto vastaanottaa ajoittain palautetta ja ilmoituksia sivuvaikutuksista Eltroxinista ja Euthyroxista (levotyroksiini- eli T4-valmisteita), joita käytetään kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoon. Useimmat palautteet tulevat potilailta, jotka kuvailevat kliinisiä oireita, jotka muistuttavat kilpirauhasen liika- tai vajaatoimintaa, joskus hyvinkin vaikeita. Potilaat tulkitsevat usein oireet lääkkeen sivuvaikutuksiksi, esim. täyteaineiden aiheuttamiksi, eikä vääräksi annoskooksi.Potilaat kertovat usein että heidän TSH-arvonsa ovat viitealueella, minkä vuoksi ei lääkäri eikä potilas epäile, ettei annos ole paras mahdollinen.
Nogle indberetninger beskriver tilfælde, hvor patienter oplever symptomer på hyper- og hypothyreose samtidig. Her er det mere uklart, hvad årsagen er. Det er dog kendt, at ikke alle patienter oplever fuldstændig restituering af livskvaliteten ved behandling med T4.
Ilmoituksissa on tapauksia, joissa potilaat tuntevat samanaikaisesti oireita liika- ja vajaatoiminnasta. Tässä syy on melko epäselvä. Tiedetään kuitenkin, etteivät kaikki potilaat koe saavansa elämänlaatuaan kokonaan takaisin T4-monoterapialla.
Antallet af enslydende indberetninger giver os anledning til at gøre læger opmærksomme på, at det terapeutiske interval for thyreoideahormoner er smalt, og at optimal dosering ikke alene er baseret på laboratorieværdier, men også på klinisk vurdering af patienten.
Samansisältöisten haittailmoitusten määrä on syy huomauttaa lääkäreille, että kilpirauhashormonien annosikkuna on kapea, ja paras mahdollinen annoskoko ei perustu pelkästään laboratorioarvoille, vaan myös potilaan kliiniselle arvioinnille.
Som læge skal du være opmærksom på:
Lääkärinä sinun pitää ottaa huomioon:
• Eltroxin har et smalt terapeutisk vindue. Optimal Eltroxin dosering er baseret på en klinisk vurdering og på blodprøver til monitorering af thyreoideafunktionen. Under den initiale titreringsperiode er en forsigtig dosistitrering og monitorering nødvendig for at undgå konsekvenserne af en over- eller underbehandling. Symptomerne på for høj dosering kan sammenlignes med mange af de træk, man ser ved endogen tyrotoksikose.
- tyroksiinilla on kapea terapeuttinen ikkuna. Paras mahdollinen annos perustuu kliiniselle arviolle (oireille) ja laboratoriokokeille. Hoidon alussa, annosta haettaessa, varovainen annosnosto ja seuranta on välttämätöntä, jotta vältyttäisiin liian vähäisen tai runsaan hoidon seurauksilta. Liian suuren annoksen oireet ovat samankaltaisia kuin sisäsyntyisessä tyrotoksikoosissa.
• Hvis behandling med Eltroxin eller Euthyrox ikke viser sig tilstrækkelig til at genskabe klinisk euthyroid tilstand, bør behandlingsalternativer overvejes. For nærmere information henvises til artikel publiceret af IRF i 2013: Behandling af hyper- og hypotyreose.
- Mikäli tyroksiinihoito ei näytä riittävän kliinisesti eutyreoottisen (oireettoman) tilan saavuttamiseen, täytyy harkita muita hoitovaihtoehtoja. Tarkempia tietoja annetaan artikkelissa Kilpirauhasen liika- ja vajaatoiminnan hoito (tanskaksi, kirjoittaja endokrinologian ylilääkäri Birte Nygaard). Tämä suositeltu artikkeli sisältää ylilääkärin lausuman:
Hypotyreose behandles med levothyroxin, og der foreligger ikke systematiske studier, der vurderer effekten af denne behandling.
Vajaatoimintaa hoidetaan tyroksiinilla, eikä ole olemassa systemaattisia tutkimuksia, jotka arvioivat tämän hoidon tehoa.
B. Nygaardin tutkimukset on referoitu tässä blogissa:
https://hypotyreoosi.wordpress.com/2014/10/01/tanskalaisia-tutkimuksia-yhdistelmaterapiasta-osa-1/
https://hypotyreoosi.wordpress.com/2014/10/12/tanskalaisia-tutkimuksia-yhdistelmaterapiasta-osa-2/
https://hypotyreoosi.wordpress.com/2014/10/17/tanskalaisia-tutkimuksia-yhdistelmaterapiasta-osa-3/
Moniko potilas ei saa apua tyroksiinista, osa 2
Klikkaa kuvia suurentaaksesi niitä.
Johdanto
Lääkärit, ja varsinkin endokrinologit, ovat taipuvaisia hoitamaan kilpirauhasen vajaatoimintaa vain tyroksiinimonoterapialla. Uudet tutkimukset osoittavat, että moni potilas tarvitsee T4:n rinnalle T3-hormonia eli trijodityroniinia (kauppanimet Liothyronin ja Thybon, tai eläinperäiset yhdistelmälääkkeet Armour Thyroid ja Thyroid Erfa).
Tyroksiinimonoterapia ja yhdistelmäterapia/T3-monoterapia/eläinperäiset valmisteet ovat tällä hetkellä erittäin kiistanalainen asia. Siksi on nyt vaikea saada mitään hoitoa, olipa se tyroksiinia tai näitä muita lääkkeitä. Mutta tyroksiini on ylivoimaisesti yleisin lääke kilpirauhasen vajaatoimintaan.
Vuonna 2013 maassamme oli noin 290 000 tyroksiinin käyttäjää, ja yhteensä noin 3200 muiden yllämainittujen valmisteiden käyttäjää. Lisäksi arvioidaan että parisen sataa tuhatta potilasta on kokonaan diagnosoimatta (aivan kuten 2-tyypin diabeetikoita).
Monet diagnoosin ja T4-lääkityksen saaneet potilaat, arviolta vähintään 12 – 15 %, valittavat edelleen vajaatoimintaoireita ja voivat huonosti, vaikka verikokeet olisivat viitteissä. Jäljellä on edelleen väsymystä, aivosumua, ylipainoa ja yleistä huonovointisuutta. Monet ovat myös tottuneet huonoon oloonsa, eivätkä valita. Tai he uskovat olon johtuvan jostakin muusta kuin lääkityksestä.
Tähän asti monet endokrinologit ja muut lääkärit ovat pitäneet tällaisia valituksia potilaan mielenterveysongelmina. He eivät halua epäillä lääkityksessä olevan vikaa. Onhan kyseessä helppo sairaus: ”nappi aamulla ja menoksi”. Näin lääkäreille opetetaan.
T4 on kuitenkin melko epäaktiivinen varastohormoni, jonka pitää muuntua eri puolilla kehoa aktiiviseksi T3:ksi. Mutta kuten jokaisessa prosessissa, tässäkin voi esiintyä eri syistä aiheutuvia häiriöitä. Dejodinaasientsyymit muuntavat T4:n T3:ksi poistamalla T4:stä yhden jodiatomin. Tämä muunto on elintärkeä, ja kehossa kiertävän vapaan T3:n määrä on olennainen ihmisen hyvinvoinnille. Itse säätöjärjestelmä on mutkikas.
Uudet tutkimukset
Tässä artikkelissa tarkastellaan pientä yksityiskohtaa tästä säätöjärjestelmästä. Tämä on tyypillistä tieteelliselle tutkimukselle; tieto kasvaa pienin askelin.
Chicagolaisen Rushin yliopiston lääketieteen keskuksen tutkimusryhmä, endokrinologi Antonio Biancon (hän on ollut mukana laatimassa uusia amerikkalaisia hoitosuosituksia) johdolla, julkaisi tammikuun 2015 alussa kaksi rinnakkaista tutkimusta. Toinen tutkimus on eläintutkimus, ja toinen tehtiin kuolleilla ihmisillä.
Eläintutkimukseen kuului rottien kilpirauhasten poisto. Kun tutkijat sen jälkeen yrittivät normalisoida hormonitasoja pelkällä levotyroksiinilla, he eivät onnistuneet siinä. Eläimet osoittivat kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita, erityisesti aivoissa, mikä voisi selittää sen, miksi eräät ihmiset valittavat älyllisen toiminnan puutteista tyroksiinihoidolla. Tutkijat pystyivät normalisoimaan kiertävän T3:n tasot ja parantamaan oireita T4 + T3-yhdistelmähoidolla.
Ihmistutkimus paljasti perinnöllistä vaihtelua kilpirauhasen vajaatoimintapotilailla. Tutkijat arvioivat, että geenin Thr92Ala-D2 mutaatio on olemassa 12 – 36 %:lla väestöstä. Tämä yleinen mutaatio vaikeuttaa muuntoa T4:stä T3:ksi. Tutkijat havaitsivat negatiivisia muutoksia aivoissa niillä potilailla, joilla on vaikeuksia muuntaa T4 > T3. Sellaiset potilaat pitävät yleensä yhdistelmähoitoa parempana.
Ihmistutkimus tehtiin, koska tri Bianco halusi tietää, miksi tyroksiinimonoterapia toimii huonosti niin monilla potilailla. Tutkimukseen osallistui noin sata kuollutta ihmistä. Se menee niin syvälle geenitutkimuksen alueelle, että en kirjoita siitä sen enempää, kuin että muuttuneet D2-entsyymit ovat kertyneet Golgin laitteen alueelle, jossa niitä ei yleensä esiinny, ja ne voivat aiheuttaa dejodinaasitoiminnan häiriöiden lisäksi hermostoa rappeuttavia sairauksia, mm. Huntingtonin tautia ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä.
D2-mutaatio on hermostoa rappeuttavien sairauksien riskitekijä. Sairaudet saattavat pahentua kun nämä potilaat sairastuvat kilpirauhasen vajaatoimintaan, sanoo tri Bianco.
Tri Bianco jatkaa: ”Eräät muuttuneen D2:n aiheuttamat geenimuutokset osoittivat hapetusstressin olemassaolon. Onneksi hapetusstressiä neutraloivilla aineilla (antioksidanteilla) voidaan normalisoida näiden geenien ilmeneminen.
Tarvitaan vielä lisätutkimuksia samalla D2-mutaatiolla, jotta voidaan varmistaa, että osalla kilpirauhasen vajaatoimintapotilaista on yksi tai useampi riskitekijä alentuneeseen älylliseen toimintaan. Näyttää siltä, että potilaskohtaisesti räätälöity lääkitys on saavuttanut kilpirauhasen vajaatoiminnan ja saattaa varmistaa lääkityksen toimivuuden kaikilla potilailla.”
Suomessa on tutkittu hapetusstressiä hevosilla.
Hevosia on käytetty paljon antioksidanttien ja hapetusstressin tutkimiseen, koska hevosilla on korkea maksimaalinen hapenottokyky (VO2max) (Kinnunen ym. 2009). Hevosilla on myös korkea aerobinen kapasiteetti ja ne harjoittelevat mielellään korkealla intensiteetillä (Tyler, Golland, Evans, Hodgson & Rose 1998, 391). Näin ollen hapetusstressin vaikutukset huomataan helpommin hevosilla kuin ihmisillä (Kinnunen ym. 2009).
Eläintutkimusryhmän pohdintaa
Täytyy ymmärtää kolme perustavanlaatuista asiaa, jotta voitaisiin ymmärtää kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoa:
1. Miksi T4-monoterapialla hoidetuilla, normaalin TSH:n omaavilla, T3 ei saavuta normaalitasoa?
2. Vaikuttavatko alhainen T3 ja mahdollinen korkea T4 kilpirauhashormonien signalointiin?
3. Voidaanko yhdistelmäterapialla T4 + T3 normalisoida kilpirauhastasapaino ja T3:sta riippuvat markkerit?
Vastatakseen näihin kysymyksiin, tutkijat mallinsivat eläinten tilanteen käyttämällä suurta määrää rottia, joilta oli poistettu kilpirauhanen ja joita oli 7 viikon ajan hoidettu T4-monoterapialla tai yhdistelmällä T4 + T3. Hypotalamuksen D2:n erot ubikitinaatiossa aiheuttavat D2:n aktiivisuuden laskun suhteessa T4:ään hypotalamuksen ja muun kehon ja aivojen välillä. Tämä selittää sen, miksi tyroksiinimonoterapia ei onnistu samanaikaisesti normalisoimaan sekä TSH:ta että T3:a. T3:n matala taso ja T4:n korkea taso rottien seerumissa johtavat metabolisiin vaikutuksiin, kuten sitkeään hyperkolesterolemiaan ja suhteellisen matalaan mitokondriopitoisuuteen maksassa ja luurankolihaksissa. Korkea T4-pitoisuus vähentää D2-aktiivisuutta keskushermoston eri osissa, mikä yhdistettynä alhaisiin seerumin T3-pitoisuuksiin johtaa paikalliseen kilpirauhasen vajaatoimintaan. Ainoastaan yhdistelmäterapia T4 + T3 normalisoi täysin T3:sta riippuvat metaboliset markkerit ja geenien ilmenemisen. Nämä löydökset saattavat tukea yhdistelmäterapian käyttöä kilpirauhasen vajaatoimintapotilailla, ja saattavat johtaa tarpeeseen kehittää parempia farmakologisia malleja T3:n määräämiselle ja suorittaa laadukkaita satunnaistettuja tutkimuksia ihmisillä.
Tuloksia
Seerumin kilpirauhastoimintakokeita rotilla, joilta oli poistettu kilpirauhanen, käyttäen eri kilpirauhashormonikorvaushoitoja
Placebo, verrokit = leikkaamattomat rotat, placebopelletit ihon alla
Placebo-Tx = leikatut rotat, placebopelletit ihon alla
T4-mono = leikatut rotat T4-monoterapialla, pelletit ihon alla
T4/T3 comb = leikatut rotat T4/T3-yhdistelmällä, pelletit ihon alla
T4/T3-comb inj. = leikatut rotat T4/T3-yhdistelmällä, T4 pelletteinä ihon alla, T3 ruiskeena kerran vuorokaudessa
Hormonipelletit olivat hitaasti liukenevia, joten hormoniannokset pysyivät vakiona.
Placebo-hoidetuilla eläimillä seerumin TSH nousi ja T4, T3 ja rT3 laskivat odotetusti, T4/T3-suhde laski verrattuna verrokkieläimiin. Samanaikaisesti T4-monoterapialla hoidetuilla eläimillä TSH oli normaali, mutta T4 oli korkeampi ja T3 matalampi verrattuna verrokkeihin. Tästä seuraa korkeampi T4/T3-suhde. Yhdistelmähoidetuilla pellettieläimillä sen sijaan seerumin TSH, T4, T3 ja T4/T3-suhde olivat samat kuin verrokeilla. On huomattava, että yhdistelmähoidetuilla, T3:n ruiskeena kerran vuorokaudessa saaneilla eläimillä TSH oli noin kaksinkertainen, T3 hieman alentunut ja seerumin T4/T3-suhde noussut suhteessa verrokkeihin. Seerumin käänteinen trijodityroniini rT3 normalisoitui kaikilla kilpirauhashormonihoidoilla.
Osittainen T4 > T3-muunto ja dejodinaasien D1 ja D2 osuudet seerumin T3-pitoisuuteen T4-monoterapialla hoidetuilla rotilla
Eri tavalla hoidettujen rottien kilpirauhasen toimintatestit osoittavat, että heikentynyt muunto T4 > T3 saattaa olla seerumin normaalin T3-pitoisuuden saavuttamista rajoittava tekijä. Tätä tutkittiin mittaamalla ensin kehon kokonaismuunto placeboverrokeilla ja T4-hoidetuilla rotilla T4-pitoisuuden funktiona.
Verrokeilla muuntui noin 25 % T4:stä T3:ksi vuorokauden aikana. T4-monoterapiarotilla muuntui noin 20 %. Koska dejodinaasi D2:n toiminta estyy T4:n vaikutuksesta, tämän mukaan kohonnut seerumin T4-pitoisuus vähentää D2:n aikaansaamaa muuntoa.
Tämän hypoteesin testaamiseksi otimme perusverinäytteet niistä T4-rotista, joille annettiin sen jälkeen 2 mg propyylitiourasiilia (liikatoimintalääke joka estää D1:n toimintaa, PTU)/100 painogrammaa vuorokaudessa ja jotka tapettiin 48 tunnin kuluttua. Verrokeilla seerumin T3 laski PTU:n jälkeen noin 35 %, kun pudotus oli noin 60 % T4-monoterapialla hoidetuilla rotilla.
Näistä luvuista voi päätellä että dejodinaasi D1:n vaikutus seerumin T3-pitoisuuteen on paljon suurempi ja D2:n vaikutus paljon pienempi T4-monoterapialla kuin verrokeilla. Tämä ero vaikutuksissa vahvistettiin mittaamalla D1:n ja D2:n aktiivisuus erikseen maksassa ja ruskeassa rasvakudoksessa. Maksan D1-aktiivisuus laski noin 10 % T4-monorotilla, ruskean rasvakudoksen D2-aktiivisuus laski noin 40 % samassa eläinjoukossa(todennäköisesti kohonneen T4-pitoisuuden vuoksi).
Seerumin kolesteroli- ja triglyseriditasot
Seerumin kolesterolia säädetään alaspäin T3:n avulla, minkä takia kolesterolitaso lähes kaksinkertaistui kilpirauhasleikatuilla placebo-Tx-rotilla. Kolesterolitaso laski T4-monoterapiarotilla, mutta ei yhtä alas kuin terveillä verrokeilla. Ainoastaan yhdistelmähoitoa T4/T3 saaneilla rotilla kolesteroliarvo oli samalla tasolla kuin terveillä verrokeilla. Mutta T4/T3-yhdistelmähoidetuilla, jotka saivat T3:n ruiskeena, kolesteroli pysyi koholla. Triglyseridit kohosivat myös placebo-Tx-rotilla, mutta ne laskivat kaikilla hoidoilla normaalille tasolle.
D2-aktiivisuus rottien isoaivojen kuorikerroksessa, hippokampuksessa ja hypotalamuksessa
On selvää, että T4-monoterapialla hoidetuilla rotilla on alhaisempi ruskean rasvakudoksen D2-aktiivisuus korkeamman seerumin T4-pitoisuuden vuoksi. Päteekö tämä myös aivojen D2-aktiivisuuteen? Jotta saataisiin selville, miten D2-aktiivisuus eri kudoksissa vastaa kilpirauhasen vajaatoimintaan ja jatkuvasti koholla olevaan T4:ään, mitattiin D2:n aktiivisuus isoaivojen kuorikerroksessa, hippokampuksessa ja hypotalamuksessa. Placebo-Tx-rottien isoaivojen kuorikerroksessa, hippokampuksessa ja ruskeassa rasvakudoksessa D2-aktiivisuus nousi 8 – 20-kertaiseksi. Hypotalamuksen D2-aktiivisuus reagoi huomattavasti vähemmän, ja nousi vain 18 %. T4-monoterapia laski huomattavasti D2-aktiivisuutta suurimmassa osassa aivoalueita ja ruskeaa rasvakudosta. Mitattu D2-aktiivisuus oli huomattavasti alempi kuin verrokeilla. Hypotalamuksen D2:n aktiivisuus muuttui jälleen vähemmän, se pysyi 9 % terveiden verrokkien aktiivisuustason yläpuolella. Molempien yhdistelmähoidettujen ryhmien D2-aktiivisuus oli verrokkien tasolla, kun taas hypotalamuksen D2-aktiivisuuteen kumpikaan hoito ei juuri vaikuttanut.
T4-hoito ei siis vaikuttanut hypotalamuksen D2-aktiivisuuteen.
Ainoastaan jatkuva, ihonalaisten pellettien avulla annettu yhdistelmähoito normalisoi kaikki kilpirauhastasapainon parametrit. Tämä tieto on raportoitu jo kahdesti aiemmin, mutta me osoitamme tässä että sama on voimassa T3:sta riippuville biologisille vaikutuksille. Tällä löydöllä voi olla tärkeitä hoidollisia vaikutuksia.
Uudet tutkimukset haastavat oppilauseen, jonka mukaan T4-altistuksesta johtuva alentunut D2-aktiivisuus kompensoituu lisääntyneellä raaka-aineen saatavuudella, mikä pitää ennallaan tai jopa lisää T3-tuotantoa. Vaikka tämä ajatus on looginen, se vaatii kokeita jokaiselle D2:ta ilmentävälle kudostyypille erikseen, koska koko kehon T3-tuotanto D2-reitin kautta vähenee kohonneen T4/T3-suhteen takia. Havaitsimme aiemmin että T3-tuotanto seuraa T4-pitoisuutta D2:ta ilmentävissä soluissa vain tiettyyn rajaan saakka. On olemassa taitepiste, jonka jälkeen edelleen kohonnut T4 vähentää D2-aktiivisuutta ja T3-tuotanto putoaa. Taitepisteen kohta T4-pitoisuudelle riippuu solutyypistä. Tämä johtuu ilmeisesti eroista D2:n ubikitinaatiosta. Tämä ilmiö korostuu todennäköisesti aivoissa, koska siellä käynnistyy samanaikaisesti D3:n ilmeneminen, mikä kiihdyttää paikallista T3:n poistumista.
Tämä tutkimus selittää, miksi on vaikeaa normalisoida seerumin T3 rotilla, joilta on poistettu kilpirauhanen (ja todennäköisesti myös ihmisillä), pelkällä T4:n annoskoon suurentamisella. Samalla kuin T4:n annos nousee, ja seerumin T4-pitoisuus nousee, T3:a tuotetaan tehokkaammin hypotalamuksessa kuin muissa kudoksissa. Seurauksena eri kudosten ja hypotalamuksen T3-tuotannon erilaisuudesta TSH:n tuotanto normalisoituu ennen kuin T4-annos on noussut tarpeeksi T3:n normalisoimiseksi. Tämä selittää myös miksi TSH on yleensä viitteiden alapuolella kilpirauhasleikatuilla potilailla, joiden seerumin T3 on normalisoitunut nostamalla T4-annosta. Lisäksi aivojen ja mahdollisesti muiden kudosten erilaiset vasteet kohonneelle T4/T3-suhteelle saattavat selittää jäljelle jääneet ”vajaatoiminnan kaltaiset” oireet potilailla, joiden seerumin TSH on normaali.
Aiemmat rottakokeet ovat osoittaneet, että vain yhdistelmäterapia T4 + T3 normalisoi kaikki kilpirauhastoiminnan parametrit yhtä aikaa. Tässä tutkimuksessa laajensimme tutkimusalaa osoittamaan, että ei vain kilpirauhasen toimintakokeet, vaan myös kilpirauhashormoneista riippuvat biologiset parametrit vaativat vakaata T4- ja T3-hormonin annostelua. On huomattava, että T3:n anto ruiskeena kerran vuorokaudessa ei riittänyt parametrien normalisointiin. Tämän mukaan T3:sta riippuvat kudokset eivät mahdollisesti siedä seerumin T3-tasojen vaihteluja.
Koska näiden tutkimusten havainnot saattavat vaikuttaa huomattavasti kilpirauhasen vajaatoimintapotilaiden hoitomenetelmiin, tutkimukset tulee toistaa muiden tutkijaryhmien toimesta ja laajentaa koskemaan myös ihmisiä.
Vaikka näiden tulosten laajentaminen koskemaan myös ihmisiä on loogista, ja suuri osa kilpirauhasen tietämyksestä onkin peräisin jyrsijätutkimuksista, johtopäätökset täytyy tehdä erittäin suurta varovaisuutta noudattaen. Rotilla kilpirauhanen tuottaa noin 40 % päivittäisestä T3-tuotannosta, kun se ihmisillä on noin 20 %.
Johtopäätös
Tämä tutkimus paljasti ettei D2:n ubikitinaatio ole yhtenevää eri kudoksissa, ja että hypotalamuksen kyvyttömyys ohjata D2-ubikitinaatiota on keskeinen elementti TRH/TSH-takaisinkytkennän säätelyssä. Tämä sallii kiertävien kilpirauhashormonien toimimisen aivolisäkettä ohjaavan TRH:n säätösignaalina.
Välttämällä liian suurta T4/T3-suhdetta käyttämällä hitaasti liukenevia, ihonalaisia T4 ja T3 sisältäviä pellettejä yhdistelmähoitona pystyttiin normalisoimaan kilpirauhashormoneista riippuvat biologiset parametrit aivoissa, maksassa ja luurankolihaksissa.
Norjalaisten tutkimusluettelo
Muualla maailmassa kysytään mielipidettä myös niiltä potilailta, joille ei tyroksiinimonoterapia ole tuonut apua, kun ryhdytään laatimaan hoitosuosituksia kilpirauhasen vajaatoiminnalle.
Nyt Norjan endokrinologiyhdistys on laatimassa hoitosuositusta, ja se on pyytänyt taustatietoa myös uudelta kilpirauhaspotilaiden yhdistykseltä, Thyroidea Norgelta. Norjassa, Tanskassa ja Ruotsissa on kaksi kilpirauhasyhdistystä, vanha ja perinteinen sekä uusi. Vanhat ajavat perinteisesti niiden asiaa, joille tyroksiinimonoterapia toimii, ja uudet niiden asiaa, joille se ei toimi.
Eilen Thyroidea Norge lähetti tiedot endokrinologiyhdistykselle, 55 sivua. Tiedot ovat englanniksi. Luettelo alkaa sivulla 8.
Lääkärittä jääneen potilaan kirje
Sain sähköpostia potilaalta, joka on jäänyt ilman hoitavaa lääkäriä ja lääkkeitä. Hän antoi luvan julkaista viestinsä.
Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto on määrittänyt lääkkeille turvallisuusluokat A, B, C, D, X ja N ottaen huomioon lääkkeiden vaarat sekä potilaille että raskaana olevien naisten sikiöille (FDA pregnancy categories [1]). Kaikki kilpirauhaslääkkeet kuuluvat luokkaan A [2], joka on FDAn turvallisin lääkeluokka.
Lääkärini toimintaa on rajoitettu kilpirauhasen hoitoon liittyvien lääkkeiden osalta, mutta hän saa määrätä minulle muita lääkkeitä (esim. statiineja kolesterolin alentamiseksi). Kaikilla lääkäreillä on oikeus määrätä ihmisille statiineja ja lähes 700 000 suomalaista syö näitä kolesterolilääkkeitä [3], jotka ovat FDAn vaarallisimpaan lääkeluokkaan X kuuluvia lääkkeitä [4].
Kolesteroli on ihmiselle elintärkeä aine [5]. Kaikki kudokset voivat tuottaa kolesterolia ja sitä voi saada myös ravinnosta. Kolesteroli ei siis ole mikään sairaus. Suomessa vain uskotaan, että kolesteroli tukkii valtimot. Toinen näkemys [6] on, että syinä sydän- ja verisuonitautien ongelmille ovat krooninen tulehdus ja soluvauriot verisuonten seinämissä. Elimistö vain pyrkii korjaamaan näitä vaurioita kolesterolilla, joka on siten läsnä sydän- ja verisuonitaudeissa.
Statiineja määrätään ihmisille sydän- ja verisuonitautien ehkäisemiseksi, vaikka ei ole selviä todisteita siitä, että ne ehkäisevät sydän- ja verisuonitauteja. Lääketehtaat ovatkin saaneet myyntiluvan statiinien osalta kolesterolin alentamiseen, ei sydän- ja verisuonitautien ehkäisyyn tai parantamiseen [7]. Tästä huolimatta Suomessa suositellaan, että ihmiselle määrätään kolesterolilääkitys, jos veren kokonaiskolesteroli on yli 5 mmol/l, vaikka hänellä ei olisi diagnosoitu mitään sydän- ja verisuonitauteihin viittaavaa. 1980-luvulla normaalin kolesterolin raja-arvo oli 7 mmol/l, nyt se on 5 mmol/l [5].
Kaiken huipuksi lääkärit ovat määränneet statiineja kolesterolin alentamiseksi yli 270000 ikäihmiselle, vaikka korkeahko kolesteroli ennustaa iäkkäämmillä ihmisillä pitkää ikää [8].
Valviran prioriteetit ovat mielestäni aivan sekaisin, kun se hallinto-oikeudessa (kahdesti) hävittyään [9] kohdistaa lääkäreiden työtä estävät/haittaavat toimenpiteet niihin lääkäreihin, jotka määräävät sairaille ihmisille FDA:n turvallisimpaan lääkeluokkaan kuuluvia lääkkeitä (kilpirauhaslääkkeet). Silti he eivät mitenkään näkyvästi puutu siihen, että lääkärit määräävät FDA:n vaarallisimpaan lääkeluokkaan kuuluvia lääkkeitä (statiineja) terveille ihmisille ja etenkin vanhuksille, joille korkeahkosta kolesterolista olisi jopa hyötyä.
Entistä selvemmin näyttää siltä, että Valviralla on ajojahti käynnissä. Nyt he ”käyvät jo lääkärien kimppuun” pelkästään apteekeista saatujen tietojen perusteella, jos lääkäri on määrännyt seuraavia lääkkeitä: Liothyronin, Thybon, Armour thyroid, Thyroid, Thyroxin ja Hydrocortison tai DHEA-valmistetta [10]. Enää ei riitä sekään, että lääkärikollegat kantelevat, vaan pitää jo aktiivisesti itse kaivaa ”syylliset” esille. Potilaathan eivät ole tehneet vahinkoilmoituksia kilpirauhaslääkityksistä.
Lääkkeiden vaarallisuutta voi selvittää myös haittarekistereitä tutkimalla. Esimerkiksi Englannin valvontavirastoon (MHRA) on raportoitu 1.7.1963 lähtien kuolemaan johtaneita tapauksia [11] seuraavasti:
•liotyroniini (T3): 0 kuolemaa
•thyroid (eläinperäinen T4 & T3): 0 kuolemaa
•levotyroksiini (synteettinen T4): 12 kuolemaa
•atorvastatiini (kolesterolilääke): 89 kuolemaa
•simvastatiini (kolesterolilääke): 118 kuolemaa
Yllä olevien tietojen perusteella voimme todeta, että liotyroniini ja Thyroid ovat turvallisempia lääkkeitä kuin tyroksiini, jota sisätautilääkärit haluavat käytettävän ainoana lääkkeenä kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoon. Ja kaikki kilpirauhaslääkkeet ovat huomattavasti turvallisempia lääkkeitä kuin statiinit.
Kaiken tämän tiedon perusteella minun on mahdotonta uskoa, että yksikään kilpirauhaslääkkeitä määrännyt lääkäri olisi vaarantanut potilasturvallisuutta missään muodossa. Koska ammattioikeuksien rajoitus on kohdistunut vain kilpirauhassairauksien hoitoon, niin kyllä Valviran toiminnassa on selvästi kysymyksessä tiettyjen valmisteiden/valmisteryhmien estäminen kilpirauhassairauksien hoidossa. Valvira on pelotellut T3-hoitoa antavat lääkärit toimintakyvyttömiksi.
Mitkä ovat sitten Valviran toiminnan seuraukset minun osaltani? Kun nykyinen T3-lääkitykseni loppuu, joudun luultavasti menemään jonkun sisätautilääkärin vastaanotolle. Hän saattaa aloittaa kokeilun tyroksiinilla (12 kuollutta Englannissa tähän mennessä). Kun se ei toimi, niin hän voi päätyä määräämään minulle masennuslääkkeitä (fluoxetine 261, paroxetine 185, venlafaxine 170 kuollutta Englannissa tähän mennessä)(noin puolet netissä kirjoittaneista kilpirauhasen vajaatoimintaa poteneista on todennut lääkärien tarjonneen heille masennuslääkkeitä). Tällä jatketaan, kunnes olen menettänyt työkykyni tai henkeni noihin masennuslääkkeisiin.
Turvaako Valvira siis oikeasti jollain tavoin potilasturvallisuuteni? Miten?
Jos maailman tuottavin teollisuus (lääketeollisuus) [12] maksaa tärkeimmille mielipidejohtajille eri organisaatioissa jopa 400 000 dollaria kahdeksan päivän konsulttipalveluista [13] ja tämä tapahtuu riittävän monta kertaa, niin onko mahdollista, että meillä Suomessa on jonain päivänä suurimpien lääketehtaiden kontrolloima ohjeistus, jota kaikkien lääkärien on noudatettava tai muuten valvova viranomainen poistaa lääkäriltä hänen oikeutensa ammattinsa harjoittamiseen? Miten tämä voidaan edes estää, jos lääketeollisuus on valmis nostamaan panoksia?
PS: Ei Evirankaan toiminta vaikuta yhtään rehellisemmältä, jos MIT:n tutkijan havainnot pitävät yhtään paikkaansa:
– http://safkatutka.fi/vieraskirjoitukset/koivutisle/
Viitteet:
[1] http://en.wikipedia.org/wiki/Pregnancy_category
[2] http://www.pregmed.org/medications-during-pregnancy
•Kilpirauhaslääkkeet: Thyroid medication
[5] http://fi.wikipedia.org/wiki/Kolesteroli
[6] Parantavat rasvat, Taija & Jani Somppi, Kolesteroliko valtimoiden kovettumisen ja ahtautumisen takana?, sivut 65 – 73
[7] Tappavat lääkkeet ja järjestäytynyt rikollisuus, Peter C. Gøtzsche, sivu 178
[9] https://hypotyreoosi.wordpress.com/2015/01/23/helsingin-hallinto-oikeus-19-12-2014-otteita/
[10] https://hypotyreoosi.wordpress.com/2015/01/20/olli-sovijarvi-valviran-tarkastelun-alla/
[11] http://www.mhra.gov.uk/drug-analysis-prints/
[12] Tappavat lääkkeet ja järjestäytynyt rikollisuus, Peter C. Gøtzsche, sivu 92
[13] Tappavat lääkkeet ja järjestäytynyt rikollisuus, Peter C. Gøtzsche, sivu 115
Adressissa on nyt yli kymmenentuhatta nimeä!
Kilpirauhaspotilaat perustivat keväällä 2013 adressin Vastustamme Valviran aikeita puuttua kilpirauhaspotilaiden hoitoon, kun Valviran toimet tulivat heidän tietoonsa.
Tällä hetkellä allekirjoituksia on 10 026 kappaletta! Kommentteja on yli 500.
Tämä osoittaa, että suomalaiset eivät hyväksy Valviran tapaa mennä mukaan osapuoleksi lääkärien väliseen oppiriitaan. MOT
Hypotyreoosi-info 