Hypotyreoosi-info

Etusivu » 2014 » joulukuu

Monthly Archives: joulukuu 2014

2014 in review

The WordPress.com stats helper monkeys prepared a 2014 annual report for this blog.

Here’s an excerpt:

The concert hall at the Sydney Opera House holds 2,700 people. This blog was viewed about 27,000 times in 2014. If it were a concert at Sydney Opera House, it would take about 10 sold-out performances for that many people to see it.

Click here to see the complete report.

Valvira hävisi toisen kerran hallinto-oikeudessa

Suomessa on kourallinen lääkäreitä (10 – 20 kpl), joita kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitaminen erityisesti on kiinnostanut. Osa heistä on endokrinologeja, osa sisätautilääkäreitä ja osa muiden erikoisalojen lääkäreitä.

Kuten tämän blogin kirjoituksista on käynyt ilmi, kaikki vajaatoimintapotilaat eivät saa apua tyroksiinimonoterapiasta.

Niinpä nämä lääkärit ovat hakeneet oppia kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitamiseen ulkomailta, ja onnistuneet auttamaan suurehkoa määrää vajaatoimintapotilaita. Siitäkös syntyi oppiriita.
https://www.facebook.com/kilpirauhaspotilaat/posts/397010927120566

Endokrinologit ja sisätautilääkärit ovat ryhtyneet vuonna 2012 tekemään ilmiantoja näitä edellä mainittuja lääkäreitä vastaan. Koska he eivät tunne näitä tavanomaisesta poikkeavia hoitomuotoja, he uskovat niiden olevan potilaille vaaraksi. Erityisluvallisia kilpirauhashormonivalmisteita käytti vuonna 2013 noin 3200 potilasta. Valmisteet ovat erityisluvallisia, koska Suomen markkinat ovat liian pienet lupamaksuihin nähden. Parin viimeisen vuoden aikana T3-lääkkeestä on tehty 2-3 lievää haittailmoitusta.

Tähän mennessä oikeuksia on rajoitettu kolmelta lääkäriltä, ja kaksi on saanut varoituksen. Tällä hetkellä eri lähteiden mukaan on tutkinnassa 7 – 10 lääkäriä. Ensimmäisen lääkärin oikeuksia rajoitettiin kesäkuussa 2013, toisen kesällä 2014 ja kolmannen alkusyksystä 2014. Ensimmäinen lääkäri haastoi Valviran Helsingin hallinto-oikeuteen heti saatuaan päätöksen. Helsingin hallinto-oikeus päätti 14.01.2014 äänin 3-0 että Valvira oli toiminut väärin, ja kumosi rajoitukset. Valvira valitti päätöksestä Korkeimpaan Hallinto-oikeuteen ja asetti samalla uuden rajoituksen. Nyt tämä lääkäri voitti tässäkin asiassa 3-0!

Odottelemme lähiaikoina KHO:n päätöstä. Siitä tulisi ennakkopäätös, joka on sitova. Jos lääkäri voittaa sen, kaikki Valviran asettamat rajoitukset saattavat raueta kerralla.

Merkillisintä tässä asiassa on se, ettei yksikään potilas ole tehnyt ilmoitusta hoitovirheestä, eikä valittanut viranomaisille. Valvira hoitaa yleensä kuolemaan johtaneita hoitovirheitä, muut virheet kuuluvat AVI:lle. Tässä hoitokiistassa, jossa kukaan ei ole kuollut, lääkärit tekevät ilmoituksia toisia lääkäreitä vastaan. Viime vuosi oli lääkärien kollegiaalisuuden vuosi! Valvira ilmoitti potilaille, myös heille joiden hoidosta on valitettu, etteivät he ole tässä asiassa asianosaisia.

Tämä kiista on johtanut tavallisten lääkärien pelotteluun oikeuksien menettämisestä. Potilaat eivät saa diagnoosia eikä lääkitystä, vaikka kilpirauhanen olisi poistettu. He sairastavat kuulemma muotisairautta! Erityisluvallisten lääkkeiden reseptejä ei mielellään uusita. Potilaat ovat jo selvittäneet, miten reseptin ja lääkkeet voisi saada ulkomailta. Se onnistuu esimerkiksi Kreikasta, jossa synteettinen T3 on reseptivapaa lääke. EU:n alueelta saa reseptillä tuoda itselleen vuoden lääkkeet, ja ostaa postitse 3 kuukauden lääkkeet. Eräät sairaanhoitopiirit ovat kieltäneet hoitamasta odottavia äitejä, jotka käyttävät jotain muuta hoitoa kuin pelkkää tyroksiinia. Samoin eräät sairaanhoitopiirit ovat kieltäneet terveyskeskuslaboratorioita ottamasta yksityislääkärien määräämiä laboratoriokokeita (jotka potilaat maksavat omasta pussistaan).

Kansanedustajat ovat vuosina 2013 – 2014 tehneet neljä kirjallista kysymystä potilaiden ahdingosta ja Valviran toimista. STM:n ministerien vastaukset osoittivat ensin suurta tietämättömyyttä, ja viimeinen täydellistä välinpitämättömyyttä. Kaikkien kirjallisten kysymysten linkit löytyvät vasemmasta sarakkeesta.

Kilpirauhassairauksien hoitamisesta ei edelleenkään ole käypä hoito-suositusta, koska tieteellinen pohja on liian hatara.

Potilaat kiittävät tämänpäiväisestä päätöksestä. Keväällä on vaalit… ja adressissakin on yli 9500 nimeä.

Moniko potilas ei saa apua tyroksiinista?

Aamulehdessä 7.12.2014 oli artikkeli haapajärveläisestä eläkkeellä olevasta terveyskeskuslääkäristä, Seppo Junnilasta, joka eläkkeelle jäätyään alkoi tutkia kilpirauhasen vajaatoimintaa. Hän sanoi mm. löytäneensä tuoreen japanilaistutkimuksen, jonka mukaan 30 prosentille tutkituista vajaatoimintapotilaista ilmaantui vasta-aineita dejodinaasi2-entsyymiä kohtaan.

– Vasta-aine heikentää mahdollisesti D2:n toimintaa ja joissain kudoksissa voi olla T3:n vajausta, kun potilas käyttää pelkkää T4-valmistetta (tyroksiinia, toim. huom.).

Junnilan mielestä japanilaistutkimus osoittaa, että kilpirauhasen vajaatoiminta on monisyisempi sairaus kuin sitä on Suomessa totuttu pitämään.

Junnila jatkaa kertomalla miten Suomessa on ennenkin tulkittu väärin kilpirauhassairauksien syitä.

Lähdin siis etsimään tutkimusta PubMedistä, ja löysinkin sen.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16410660 lyhennelmä ja
http://joi.jlc.jst.go.jp/JST.JSTAGE/endocrj/52.691 koko artikkeli

Association of antipituitary antibody and type 2 iodothyronine deiodinase antibody in patients with autoimmune thyroid disease.

Nakahara R1, Tsunekawa K, Yabe S, Nara M, Seki K, Kasahara T, Ogiwara T, Nishino M, Kobayashi I, Murakami M.

Author information

1Department of Clinical Laboratory Medicine, Gunma University Graduate School of Medicine, Maebashi

Antipituitary antibody (APA) has been reported to be detected in patients with autoimmune thyroid disease. Type 2 iodothyronine deiodinase (D2) is expressed in both pituitary gland and thyroid gland. We studied the association of APA and D2 peptide antibody in patients with autoimmune thyroid disease.

Aivolisäkkeen vasta-aineita (APA) on löydetty autoimmuunia kilpirauhassairautta sairastavista potilaista. Dejodinaasi 2 (D2) esiintyy sekä aivolisäkkeessä että kilpirauhasessa. Tutkimme aivolisäkkeen vasta-aineen ja D2-peptidin vasta-aineen yhteyttä kilpirauhasen autoimmuunitulehduspotilailla.

APA and D2 peptide antibodies were measured in sera obtained from 42 patients with Hashimoto’s disease, 26 patients with Graves’ disease and 70 healthy control subjects.

APA- ja D2-vasta-aineita mitattiin 42 Hashimotopotilaan, 26 Graves/Basedowpotilaan ja 70 terveen verrokin seerumeista.

APA and D2 peptide antibody were elevated in patients with Hashimoto’s disease and patients with Graves’ disease, compared with control subjects. APA was positive in 32.4% (22/68), D2 peptide antibody was positive in 26.5% (18/68) of patients with autoimmune thyroid disease. APA was positive in 31.0% (13/42) of patients with Hashimoto’s disease and 34.6% (9/26) of patients with Graves’ disease. D2 peptide antibody was positive in 26.2% (11/42) of patients with Hashimoto’s disease and 26.9% (7/26) of patients with Graves’ disease.

APA- ja D2 peptidivasta-aineet olivat koholla Hashimoto- ja Basedowpotilaissa verrattuna verrokkeihin. APA oli positiivinen 32,4 %:lla (22/68), D2 peptidivasta-aineet olivat positiivisia 26,5 %:lla (18/68) autoimmuunitulehdusta sairastavilla. APA oli positiivinen 31,0 %:lla (13/42) Hashimotopotilaista ja 34,6 % (9/26) Basedowpotilaista. D2 peptidivasta-aineet olivat positiivisia 26,2 %:lla (11/42) Hashimotopotilaista ja 26,9 %:lla (7/26) Basedow-potilaista.

D2 peptide antibody was correlated with APA in patients with autoimmune thyroid disease. These results suggest that D2 antibody may be associated with APA in patients with autoimmune thyroid disease.

D2-peptidin vasta-aineet korreloivat aivolisäkkeen vasta-aineiden kanssa kilpirauhasen autoimmuunitulehdusta sairastavilla. Nämä tulokset viittaavat siihen, että D2-vasta-aineet voivat olla yhteydessä aivolisäkkeen vasta-aineisiin kilpirauhasen autoimmuunitulehduspotilailla.

Uusi amerikkalaistutkimus vertaa tyroksiinia ja eläinperäisiä kilpirauhaslääkkeitä

Referoin tässä uutta amerikkalaistutkimusta
http://www.jscimedcentral.com/Endocrinology/endocrinology-2-1055.pdf

Research Article
Conversion to Armour Thyroid from Levothyroxine Improved Patient Satisfaction in the
Treatment of Hypothyroidism

Gary M. Pepper* and Paul Y. Casanova-Romero
Gary M. Pepper, Palm Beach Diabetes and Endocrinology Specialists, University of Miami “Leonard M. Miller” School of Medicine, USA

Tämä tutkimus ei ole perinteinen interventiotutkimus (sokkoutettu ja satunnaistettu lääkemuutos), vaan tähän on rekisteröity potilaiden kokemuksia. Siksi tutkimusjoukkokin on melko suuri, 450 henkeä.

450 consecutive patients being treated for hypothyroidism were screened. Of these, 154 had been switched from either generic or brand T4 replacement to AT for treatment of persistent symptoms of hypothyroidism. Patients undergoing treatment for thyroid cancer or on suppression therapy for nodular thyroid disease were excluded. Patients were instructed to have their blood sampled for thyroid function testing in the morning after taking their medication. After a minimum of 4 weeks on medication patients were asked to compare AT treatment versus T4-only treatment using a 5 point satisfaction rating scale. Results are reported as mean ± SD.

Tutkittiin 450 peräkkäistä potilasta, joita hoidettiin klinikalla kilpirauhasen vajaatoiminnan takia. Näistä 154 oli siirtynyt joko geneerisestä tai merkkityroksiinivalmisteesta eläinperäiseen Armour Thyroidiin jatkuvien vajaatoimintaoireiden vuoksi. Tutkimusjoukosta suljettiin pois sellaiset potilaat, joilla kilpirauhassyövän tai muun syyn takia oli laskettu TSH hyvin matalaksi. Potilaat ohjeistettiin käymään laboratoriossa aamulla lääkkeen oton jälkeen. Vähintään 4 viikon lääkityksen jälkeen potilaita pyydettiin vertaamaan Armour Thyroid-lääkitystä ja tyroksiinimonoterapiaa käyttämällä viiden pisteen tyytyväisyysasteikkoa. Tulokset raportoidaan keskiarvona ± standardipoikkeama.

On a 5 point Satisfaction Rating Scale with “5” indicative of the highest level of satisfaction, 117 (78.0%) patients gave a score of greater than “3” in preference for AT. Three patients treated with AT and one treated with LT4 reported adverse events, all minor. TSH was 1.30 ± 1.9 mIU/L and T3 1.81 ± 0.78 pmol/L on L-T4 monotherapy while TSH was 1.27 ± 2.2 mIU/L and T3 2.31 ± 1.33 pmol/L on AT (NS for TSH and p<0.003 for T3 ). T4 to T3 ratio on L-T4 monotherapy was 8.45 ± 3.7 while it was 4.70 ± 2.0 (p<0.001) on AT. There was no significant change in weight after switching to AT.

Viiden portaan tyytyväisyysasteikolla ”5” tarkoitti korkeinta tyytyväisyystasoa. Tällä asteikolla 117 potilasta (78,0 %) antoi vähintään 3 AT:n hyväksi. Kolme AT:lla hoidettua potilasta ja yksi tyroksiinilla hoidettu raportoivat lievistä sivuvaikutuksista. TSH oli 1,30 ± 1,9 mmol/l ja T3 1,81 ± 0,78 pmol/l Armour Thyroidilla. T4/T3 oli tyroksiinimonoterapialla 8,45 ± 3,7, kun se AT:lla oli 4,70 ± 2,0. Painon muutos lääkkeen vaihdon jälkeen ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Conclusion: AT treatment was preferred over LT4 replacement therapy by 78% of patients with hypothyroidism in the sub-group with persistent subjective complaints while on T4-only therapy. No serious adverse events were noted while on AT treatment including 30 subjects aged 65 yrs or older. AT could be a reasonable alternative choice for treating this sub-group of patients with hypothyroidism.

Päätelmä: Armour Thyroid-hoitoa piti parempana 78 % niistä vajaatoimintapotilaista, joilla oli jäljellä vajaatoimintaoireita tyroksiinimonoterapialla. Mitään vakavia sivuvaikutuksia ei havaittu AT-hoidolla, mukaanlukien 30 yli 65-vuotiasta potilasta. AT voi olla järkevä vaihtoehto tämän vajaatoimintapotilasryhmän hoitoon.

Pohdintaa:

Viimeaikaisten tutkimusten mukaan D2-dejodinaasigeenin muunnoksen takia osa kilpirauhasen vajaatoimintapotilaista saattaa tarvita enemmän solujen sisäistä T3-hormonia kuin T4-monoterapia pystyy tuottamaan. Nämä yksilöt kokevat edelleen vajaatoimintaoireita, vaikka laboratoriokokeet ovat normaaleissa rajoissa. Panikerin mukaan 16 %:lla väestöstä on kyseinen genotyyppi. Tässä tutkimuksessa alaryhmässä oli 150 /450 potilasta, jotka eivät saaneet apua T4-monoterapiasta. Kyseessä saattaa olla T3:a tarvitsevan genotyypin tiivistymä.

On varoitettu eläinperäisten valmisteiden käytöstä senioreilla, vaikka asiasta ei ole julkaistu tutkimustietoa. Tässä tutkimuksessa oli 30 vähintään 65-vuotiasta potilasta, joita hoidettiin eläinperäisellä valmisteella ilman haittavaikuksia keskimäärin 2,87 ± 2,19 vuotta, vähintään 0,5 ja enintään 10 vuotta.

Hershman sanoi että eläinperäinen valmiste ei vaikuta sen vaarallisemmalta kuin synteettinen T4 + T3-yhdistelmä, ja molempia voidaan tarjota heille, joilta T4-monoterapia ei poista kaikkia vajaatoiminnan oireita. Tuloksemme voivat rohkaista lääkäreitä harkitsemaan eläinperäisiä kilpirauhasvalmisteita hyvänä vaihtoehtona.

Sidonnaisuudet: Tri Casanova-Romero on Sanofin puhujalistalla. Tri Pepperillä ei ole sidonnaisuuksia.

Tämä tutkimus julkistettiin American Thyroid Associationin 83. vuosikokouksessa lokakuussa 2013.

Skotlannin parlamentti pyysi hoitosuosituksen laatimista yhdessä potilaan kanssa

Kolme kilpirauhaspotilasta laati aloitteen kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnin ja hoidon saamiseksi erinomaiselle tasolle Skotlannissa. He onnistuivat saamaan tuekseen kansanedustaja Elaine Smithin, joka on itse vajaatoimintapotilas. Aloite otettiin parlamentin työn alle joulukuussa 2012, ja sitä on siitä lähtien käsitelty Skotlannin parlamentin aloitevaliokunnassa. Vuosien saatossa eri asiantuntijat ovat olleet kuultavina. Skotlannin hallituksella on kesken potilaiden kuuleminen asiassa.
http://www.scottish.parliament.uk/GettingInvolved/Petitions/PE01463

Kaksi asiaa aloittamassa ollutta potilasta on joutunut jäämään pois terveydentilansa vuoksi, joten tällä hetkellä vain yksi potilas aloitteentekijänä ja yksi kansanedustaja ajavat tätä asiaa.

9.12.2014 oli taas kokous asian tiimoilta.
http://www.scottish.parliament.uk/S4_PublicPetitionsCommittee/Minutes/Minutes_20141209.pdf

Consideration of current petitions:

The Committee considered—
PE1463 by Lorraine Cleaver on effective thyroid and adrenal testing, diagnosis and treatment.
The Committee agreed to write to the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) forwarding the evidence it has received, including patient testimonies and the suggestion by the petitioner of specific areas for investigation. SIGN would be invited to work with the petitioner to initiate the process for developing guidelines in the area of diagnosis and treatment of thyroid conditions and formulating the necessary questions. The Committee also agreed to write to the Scottish Government.

Valiokunta käsitteli Lorraine Cleaverin aloitetta PE1463 tehokkaista kilpirauhasen ja lisämunuaisten laboratoriokokeista, diagnosoinnista ja hoidosta.
Valiokunta päätti ottaa yhteyttä Skotlannin eri lääketieteen alojen hoitosuositusverkostolle (SIGN), lähettää heille saamansa faktat ja potilastarinat sekä aloitteen tekijän ehdotukset tarkempaa tutkimusta vaativista kohdista. SIGN kutsutaan työskentelemään aloitteentekijän kanssa laatiakseen kilpirauhassairauksien diagnosoinnin ja hoidon suositukset sekä välttämättömät kysymykset. Valiokunta päätti myös kirjoittaa Skotlannin hallitukselle (potilaiden kuulemisen vaiheesta).

Päivitys 5.1.2015: On ilmestynyt uusi, pidempi pöytäkirja.
http://www.scottish.parliament.uk/parliamentarybusiness/28862.aspx?r=9693&i=88087#.VKnarSusWuO

Thyroid and Adrenal Testing and Treatment (PE1463)
The Convener:
Item 5 is consideration of three current petitions. The first is PE1463, by Lorraine Cleaver, on effective thyroid and adrenal testing, diagnosis and treatment. Members have a note by the clerk and a submission from the petitioner, whom I welcome to the meeting.

I also welcome Elaine Smith, who has a long-standing interest in the petition. I met Elaine Smith, Lorraine Cleaver and two members of our clerking team last week to look at the issues in more detail. Elaine, would you like to give us a brief summary of where we are with the petition?

Elaine Smith (Coatbridge and Chryston) (Lab):
I thank the committee for the amount of work that it has done so far, and for its interest. Members have been thorough and interested, and they have understood the issues, which is more than can be said for some people in the medical profession. You have done a pile of work, but unfortunately we have not as yet had better outcomes for patients or any money saved for the NHS. That is where I am starting from.

We have Lorraine Cleaver’s letter, which will be useful in guiding the committee in what it should request from the Scottish intercollegiate guidelines network. The SIGN guidelines might be helpful, but they could take up to two or three years to emerge, and there are other areas that still need to be addressed. I propose that the committee keeps taking an interest, not only because SIGN might have to liaise with you, given that you are asking it to carry out the work, but because you have not yet had any feedback from the Scottish Government’s work on patient experiences.

If members do not mind bearing with me for a minute or two, I will just go over why you should keep the petition open, as I suspect that you might be considering closing it. First, there are outstanding issues. We know that more research is required on the condition and on what other options there are for patients. The lack of research in areas such as triiodothyronine—T3—prevents medical professionals from prescribing medication that could improve the lives of their patients. We need a programme of trials for T3 and for desiccated thyroid hormone. Patient experiences should be included in those trials, so that we listen to the patients and do not just look at test results, which is really important.

As the committee knows, there is still only a sole supplier of T3 in the UK, which means that there is a monopoly. There are current issues, again, with the supply of T3, according to the chemist who I spoke to last week.

We also know about misdiagnosis from the committee’s work. You will know that misdiagnosis has an impact on the patient and on the NHS as a whole. Patients are often misdiagnosed with conditions such as depression, myalgic encephalitis and Addison’s disease—the list goes on. Members can see that from the stories that you have received from 50 patients.

As Lorraine Cleaver’s letter to the committee notes, the Royal College of Physicians says in its policy statement:

“We recommend that those patients whose thyroid blood tests are within the reference ranges but who have continuing symptoms, whether on Levothyroxine or not, should be further investigated for non-thyroid cause of the symptoms.”

That is increasingly worrying, because, as members know, that is what happened to me. Over several years, the NHS spent thousands of pounds putting me on heart monitors and giving me brain scans, and on hospital admissions and prescriptions for this, that and the other, including for a low immune system. The cost to the public purse of that approach is huge and leaves people on medication that they do not need and that does not help them.

There is the specific issue of ME, where people are economically inactive and are living a half life, or no life at all. That is something in which the committee could take an interest.

There are 87 medicines for type 2 diabetes, 47 medicines for depression, 45 medicines for acne, 16 medicines for athlete’s foot and just one for underactive thyroid, which is an immense condition, as the committee will know from all its work.

We know that people are resorting to sourcing T3 and pig thyroid from abroad. That is allowed under the Medicines Act 1968, but there is no regulation of what people are taking and no knowing what is in the medicines. People should not have to go to such lengths, but they are doing it, because they feel as if they are rising from the dead.

Many doctors are concerned about the guidance from the Royal College of Physicians, which really only helps people who convert normally. People who do not convert are a real problem, as the committee is aware. It is fair to say that endocrinologists are scared to push the boat out and try other things. They are worried about the stricture to do no harm, but they are actually doing harm by not trying other things that might bring people back to life.

The correct testing is out there, but it is not available on the NHS a lot of the time. People are paying to get the correct tests and to get on the right medicines, if they can afford it. Others who cannot afford to pay are left to languish. There is also the issue of telling patients that they are borderline, which is a scandal. People could be trying thyroxine—T4—in those situations.

The Healthcare Improvement Scotland scoping report that the committee received recently is telling. It found that the use of thyroid function tests is based on generally poor-quality non-peer-reviewed evidence. If a doctor carries out a test, it is usually only for thyroid stimulating hormone—TSH—and occasionally for T4, but the evidence for the adequacy of those tests is weak. At a Thyroid UK conference in October, Dr John Midgley said:

“There have been long, sad and unsatisfactory developments in thyroid function testing, including up to the present day”.

He says a lot more than that and I am happy to share his report with the committee.

It has been admitted that 15 per cent of diagnosed sufferers do not do well, but we think that the figure is likely to be higher than that. It could be considered medical negligence not to treat those people properly. Even those sufferers who supposedly do well on T4 are still obese—we have a huge obesity problem. They also have thinning hair, dry skin and are tired.

It is estimated that only 20 per cent of people who are diagnosed are referred to endocrinologists. More people need to be referred. I have heard of several women recently who have had strokes that could have been caused by their underactive thyroid. They are not doing well and are suffering from ME-type symptoms, but they have not been referred to an endocrinologist by their GP. That is just not right for people with a complex condition such as an underactive thyroid.

Thank you for bearing with me, convener, but there are many issues to cover, including research, testing, medication and the supply of medication. I do not think that SIGN guidelines would address all those points, although they would help. An inquiry by the Public Petitions Committee would be helpful and welcome. There are so many areas to cover. The committee is still waiting for the patient experience feedback from the Scottish Government. There is a new public health minister, so it might be helpful to pass all the information to her and ask her to address the committee on the issue. The committee has done such a power of work and now is not the time to stop.

Thousands of women are desperate for help. It is specifically a women’s issue, so another line that the committee could take is to ask the Equal Opportunities Committee to look into the matter from the perspective of discrimination against women and report back. The bottom line is, if the committee stops now, it will have wasted the time that it spent doing the work that it has already done. That work has been fantastic, but we need to change the outcomes for women and save the NHS thousands of pounds. The committee has the ability to do further work to enable that to happen.

The Convener:
Thank you. That was a comprehensive submission. For my own part, I do not intend to close the petition, and I have some suggestions about how the committee might go forward. I should also say that Elaine Smith has done excellent work on this matter.

I suggest that we write formally to SIGN and forward the evidence that we have received, including the patient testimonies and the petitioner’s suggestion of specific areas for investigation. SIGN should be invited to work with the petitioner to initiate the process of developing guidelines for the diagnosis and treatment of thyroid conditions and formulating the necessary questions.

We certainly want to keep the petition open, see what we get back from SIGN and, obviously, consider any other longer-term aspects that we can deal with. I certainly would not want to close the petition at this stage. What are members’ views on that suggestion?

David Torrance:
I am happy to agree to the recommendation.

John Wilson:
I, too, am happy to agree to it. The issue for me is that we should, as Elaine Smith has said, write to the Scottish Government, particularly the new minister, to keep it updated and in the loop on how we are dealing with the matter. It would be useful if the Scottish Government brought some pressure to bear to ensure that SIGN takes up the committee’s recommendations.

Anne McTaggart:
I thank Elaine Smith in particular for the power of work that she has done on this issue.

I agree with the convener’s suggestion, but I wonder whether we can pick up on a few outstanding matters highlighted by Elaine Smith that would not be covered by SIGN. One of my major concerns is about the supplier of T3, which Elaine Smith mentioned. We have been down this road before, and I never thought for one second that we would back here again so soon. Can we seek to resolve the issue and ask the health minister why what is happening is happening?

The Convener:
We could put that in our letter informing the minister of the SIGN guidelines.

Angus MacDonald:
In addition to the supply of T3, what has struck me throughout this whole saga—for want of a better term—is the failure to prescribe natural desiccated thyroid hormone. I do not see why that is not happening. I hope that we can get answers to that question and that it will be prescribed in the future, as it is a no-brainer to me. It just looks like a solution to the problem.

The Convener:
Thank you for that. We will add that to the letter.

Kenny MacAskill, I appreciate that you are coming cold to the matter.

Kenny MacAskill:
What has been suggested seems a sensible way forward.

Elaine Smith:
Although endocrinologists know that desiccated thyroid hormone might help their patients, they are keen not to do something that nobody else is doing; they are a bit worried about that. The following quote, which is from a report by a medical investigative journalist, was made by a lecturer in geriatric care, but the same principle applies. That lecturer told a conference:

“We like to stick with the standard of care because when the”—

I will not use that word—

“hits the fan we all want to be able to say we were just doing what everyone else is doing—even if what everyone else is doing isn’t very good.”

That is a problem.

The Convener:
I do not want to extend the debate, but has the National Institute for Health and Care Excellence been asked for its view on prescribing desiccated thyroid hormone? We might have raised that issue at previous meetings.

Elaine Smith:
I am not sure about that—I will check.

I think that the problem is that although desiccated thyroid hormone can be prescribed—members will know that, because the health scoping report says that it can be prescribed as “a specials product”—our endocrinologists are not prepared to do so, because they are concerned that they will be put in front of the General Medical Council, as Dr Skinner was for years. He was never found guilty of anything, because he helped his patients by prescribing the product. Many general practitioners who prescribe it simply say nothing about it, because they are scared. The overriding and overarching guideline of “Do no harm” makes them worried about trying such things in case they do harm. However, by not trying them, they could be doing people harm—in fact, I would say that they are doing harm.

The Convener:
Perhaps you can explore that matter and get back to us on it.

Again, I thank Elaine Smith for coming to the meeting. As she has heard, we are very keen on the petition, and we will pursue it in the ways that I have identified and the additional ways that my colleagues around the table have suggested. I also thank Lorraine Cleaver, who is in the gallery, for coming along.

Brittiendokrinologit TSH:n viitearvoista

Referoin nyt Society for Endocrinologyn lehdistötiedotetta

Uusi tutkimustieto osoittaa että TSH:n lasku viitealueen alapuolelle voi olla turvallista lääkityillä potilailla

Tri Graham Leese johti tutkimustiimiä joka tutki hormonikorvaushoitoa. Tulokseksi saatiin, että TSH voi olla aikaisemmin luultua matalampi ilman riskiä.

Tässä viitataan tutkimukseen http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0021/ea0021OC5.6.htm

Tässä tutkimuksessa tutkittiin TSH:n arvojen turvallisuutta välillä 0,04 – 0,4 mmol/l, sen alapuolella ja ylärajan 4,0 yläpuolella.

Tutkimuksessa käytettiin kilpirauhaspotilaiden väestöperustaista rekisteriä, jossa oli linkkejä sairaalatietoihin, kuolinsyydokumentteja ja muita dokumentteja ajalta 1993 – 2001. Sydän- ja verisuonisairauksien, rytmihäiriöiden ja luunmurtumien päätepisteet tutkittiin. Potilaat jaettiin ryhmiin aikapainotetun TSH-keskiarvon mukaan.

Mukana oli 16 426 hoidettua kilpirauhaspotilasta (86 % naisia, keski-ikä yli 60 vuotta) joita seurattiin yhteensä 74 586 vuotta. Sydän- ja verisuonisairaudet, rytmihäiriöt ja luunmurtumat olivat koholla korkean TSH:n potilailla ja hyvin matalan TSH:n potilailla, verrattuna viitearvoissa oleviin potilaisiin. Potilailla, joiden TSH oli välillä 0,04 – 0,4, ei ollut kohonnutta riskiä näihin tapahtumiin.

Hoidetuilla vajaatoimintapotilailla, joiden TSH on 0,03 tai alle, tai yli 4,0, on kohonnut riski saada sydän- ja verisuonisairauksia, rytmihäiriöitä ja luunmurtumia. TSH välillä 0,04 – 0,4 ei aiheuta kohonnutta riskiä näihin päätetapahtumiin.

Tämä tulos esiteltiin Britannian endokrinologien suurimmassa tapahtumassa maaliskuussa 2010.
http://www.endocrinology.org/meetings/2010/sfebes2010/

How to deal with patients who have used T3 medication in Finland

This is a letter from the leading endocrinologist at the Tampere University Hospital to all public medical practitioners in the Pirkanmaa health care district. I’ve heard that this has happened in other districts as well. Please share. And please comment!

How to deal with therapeutic problems in hypothyroidism, and patients who have used T3 medication

The number of remissions to the Tampere University Hospital concerning therapeutic problems in hypothyreosis and especially the use of T3 have soared. We ask the remitting physician to note the following, when assessing the need for a remission to special medical care.

1. Is the patient hypothyroid? When, by whom, and on what grounds has the diagnosis been given, or the care initiated?

Hypothyreosis is diagnosed or ruled out by measuring S-TSH and S-T4V (free T4). If the results indicate a mild, subclinical hypothyreosis, it’s advisable to repeat the S-TSH after 1-3 months, and at the same time measure the S-TPO antibodies. If they are positive, the subclinical hypothyreosis may be treated. Thyroxin® can be tested in subclinical hypothyreosis if TSH is repeatedly higher than 4 mU/L. In people over 70 years of age, subclinical hypothyroidism should not generally be treated. Hypothyreosis should be treated, if S-TSH is ≥ 10 mU/L. For pregnant women and women who plan to get pregnant, thyroxine treatment should be started, if TSH ≥ 2,5 mU/L.
Functional medicine practitioners offer reverse T3, rT3 tests from abroad for a high price. This is not needed in clinical practice, because rT3 is an inactive thyroid metabolite.

2. The patient doesn’t feel better on Thyroxin® test therapy

According to the recommendations for care of subclinical hypothyroidism (TSH > 4 mU/L and free T4 is normal), a test treatment on thyroxine is done for 3 months, and after that a check, whether the symptoms have disappeared, is done. It’s fairly common, albeit not according to recommendations, that a test therapy is done at low values in euthyreosis (TSH and free T4 within range but low). If the symptoms continue during the test, or symptoms of thyrotoxicosis show up (palpitations, sweating, irritability, muscle weakness), the test should be terminated. Other reasons and solutions should be looked for to the original symptom, which is most often fatigue, weight gain or ”brain fog”. The most common causes are problems related to control of life, like stress, too much work, sleeplessness, lack of exercise, problems with eating schedules, overweight). Factors like sleep apnea, depression, hypercalcemia, diabetes, anaemia, vitamin B12 deficiency and electrolytic imbalances should also be checked.

3. The patient has had treatment for ”Wilson’s syndrome”

Functional medicine practitioners issue T3-medications for reasons that aren’t based on medical scientific evidence. The sole use of synthetic triiodothyronine (T3, trade names Liothyronin® and Thybon®) leads to thyrotoxicosis. Because the half life of T3 is short (around 24 hours), the problem with T3 treatment is the huge diurnal variation in T3 concentration. Typically the patient is in thyrotoxicosis for 3-4 hours after taking the T3 preparation. Thyrotoxicosis makes the patient tired, and causes arrythmia, irritability and sweating. In the morning, before the morning medications, the TSH, free T4 and free T3 values are typically low. Especially for pregnant women, or women who plan to get pregnant, T3 therapy is connected to the risk for the fetus to be hypothyroid and mentally retarded, because T3 does not surely penetrate the placenta, and the fetus is depending on the mother’s thyroxine during the development of the brains. Any T3 administration without medical grounds shall be terminated. There’s no need to gradually lower the dose. Pregnant women can be administered 25 – 50 µg of Thyroxin® to protect them from short term hypothyreosis. Because the T3 preparations work for a short time only, the patient’s own HPT axis will recover quickly. The thyroid function tests should be done after a month, and are usually normal. Then the original symptoms should be assessed, the reason that the patient visited a functional medicine practitioner in the first place.

4. The patient is hypothyroid because of autoimmune thyroiditis, thyroid surgery, or RI treatment, but is dissatisfied with the thyroxine replacement therapy

The recommended care for hypothyroidism is Thyroxin® monotherapy. Levothyroxine has a long half life (around one week), and stable T3 levels are obtained in the tissues through deiodination. Thyroxin® is taken once daily. Iron and calcium tablets should not be taken simultaneously with Thyroxin®, because these preparations lessen the uptake of Thyroxin®. Acid blockers and estrogen preparations raise the need for thyroxine. Most patients feel well on T4, as long as the dose is correct. The dose is correct, when the patient feels well, TSH is around 1 mU/L, and free T4 is in the reference range. Some patients feel best mentally, when free T4 is in the upper range and TSH is low. Free T3 must not rise above the reference range in this case. The most suitable levels can be individually assessed by measuring the thyroid function tests 6 weeks after raising the dose. Senior patients’ TSH should be in the upper part of the range. Subclinical hyperthyreosis makes the patients prone to osteomalasia and heart and blood vessel morbidity.

5. NDT (trade names Armour Thyroid and Thyroid) should not be used for the treatment of hypothyreosis

Synthetic combination therapy T4 + T3 may be tested on patients, who have a proven diagnosis of hypothyroidism, and who have not benefitted from correct doses of T4. Other possible reasons for fatigue must first be ruled out. In such situations a three month test therapy on T4 + T3 should be done by an internist or an endocrinologist, who is knowledgeable in thyroid illnesses. Combination therapy is not recommended for pregnant women and people with arrythmias. The risk in combination therapy is thyrotoxicosis caused by a too large dose. This can be seen as low TSH.

Literature:
2012 European Thyroid Association Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MPJ. European Thyroid Journal 2012: 1:55–71.
2012 Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Endocrine Practice 2012. Thyroid 2012: 22.
2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Pearce S, Brabant G, Duntas L, Monzani F, Peeters R, Razvi S, Wemeau JS. Eur Thyroid J 2013;2:215–228
Kilpirauhasen vajaatoiminnan yhdistelmähoito (Combination therapy of hypothyroidism, in Finnish). Niskanen L. Suomen Lääkärilehti 2013; 13/14.

Ministeri Huovinen vastasi kirjalliseen kysymykseen 850/2014

http://www.eduskunta.fi/faktatmp/utatmp/akxtmp/kk_850_2014_p.shtml#VASTAUS

Keskeinen viesti on se, ettei ministeriö aio tehdä yhtään mitään hoitokiistassa. Ilmeisesti ministeriö odottaa Korkeimman Hallinto-oikeuden päätöstä.

Ministeriö ei välitä potilaiden terveydestä? Ennen KHO:n päätöstä suuri määrä potilaita jää ilman toimivaa lääkitystä. (Lisäksi nyt on erittäin vaikea saada vajaatoimintadiagnoosi ja edes tyroksiinilääkitys, sillä lääkärit on peloteltu ”muotisairaudella”. Vertaistukiryhmissä on kertomuksia siitä, miten endokrinologi on julistanut muotisairaudeksi kilpirauhasleikatun vajaatoiminnan. On siis poistettu kilpirauhanen, ja hormonieritys on nolla. Näin kirjoitetaan hormonioppi uusiksi: Kilpirauhashormonit ovat turhia!)

Ministeriö katsoo, että sillä ei ole tässä vaiheessa tarvetta puuttua alaistensa laitosten ja terveydenhuollon palveluita tuottavien julkisten ja yksityisten laitosten ja henkilöiden toimintaan asiassa. Ministeriö seuraa kilpirauhaspotilaiden hoidon järjestelyiden kehitystä, jotta laadukas ja potilasturvallinen hoito voidaan järjestää.

Ministeriökään ei enää väitä T4-monoterapian perustuvan tieteelliseen näyttöön.

Terveydenhuoltolain mukaisesti kunnallisen terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Samalla tavalla laki yksityisestä terveydenhuollosta edellyttää, että toiminnan on oltava lääketieteellisesti asianmukaista ja siinä tulee ottaa huomioon potilasturvallisuus.