Skotit tutkivat: T3 on turvallinen pitkäaikaiskäytössä
Safety review of liothyronine use: a 20 year observational follow up study
Enrique Soto-Pedre & Graham Leese
DOI:10.1530/endoabs.38.OC5.6 http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0038/ea0038OC5.6.htm
Eräät potilaat käyttävät liotyroniinia (T3) vaihtoehtona tyroksiinille (T4). Eri tutkimukset ovat tarkastelleet mahdollisia hyötyjä, mutta on olemassa vain vähän tietoa T3:n turvallisuudesta verrattuna tyroksiiniin. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan Taysiden alueen kaikki kilpirauhashormonikorvaushoitoa saaneet potilaat vuosilta 1993 – 2014 (n = 34 355, yhteensä 319 500 potilasvuotta). Kaikkiaan 33 955 potilasta sai pelkkää tyroksiinia, 327 sai liotyroniinia yhdistettynä tyroksiiniin ja 73 oli T3-monoterapialla (yhteensä 400 T3-käyttäjää). Käyttämällä potilaskohtaisia tunnistenumeroita voitiin yhdistää tiedot laboratoriokokeista, lääkemääräyksistä, sairaalakäynneistä, radiojodihoidosta ja väestörekisteristä.
Liotyroniinin aloittaneet potilaat olivat nuorempia (48 vs 59 v. P<0,001), mutta sukupuolijakaumassa ei ollut eroa (85 % naisia vs. 82 %). Heillä oli hoidon alussa suurempi todennäköisyys olla entisiä kilpirauhassyöpäpotilaita, heillä oli ollut liikatoimintaa, ja heitä oli hoidettu psykoosi- tai masennuslääkkeillä. Heillä oli pienempi todennäköisyys sairastaa sydän- ja verisuonisairauksia eikä heitä ollut hoidettu statiineilla.
Keskimääräinen seuranta-aika oli 9,3 vuotta (+/- 5,6 v). Sen jälkeen raportoitiin suhteelliset riskitekijät (HR) kun oli korjattu iän, sukupuolen, alkutilanteen TSH:n, kilpirauhaslääkemääräysten, ja kilpirauhassyövän tai liikatoiminnan aiheuttamat vaikutukset.
T3-monoterapiassa riski ei ollut kohonnut kuoleman, luunmurtumien, eteisvärinän tai sydänsairauden kohdalla. Heidän kohdallaan mielenterveysongelmien riski oli koholla (HR 3,27; 1,02 – 10,52).
Yhdistelmäterapialla ei ollut kohonnutta riskiä edes mielenterveysongelmille. Heillä esiintyi enemmän psyykoosilääkkeiden käyttöä (HR 2,26; 1,64 – 3,11).
Pitkäaikainen T3-monoterapian käyttö korkean verenpaineen hoidossa parantaa sydänterveyttä
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26254335 doi: 10.1152/ajpheart.00431.2015
Eläinkokeet ovat osoittaneet että korkea verenpaine johtaa sydänkudoksen hypotyreoosiin (kilpirauhashormonien puutteeseen), tilaan joka itsessään voi johtaa sydämen vajaatoimintaan. Tutkimusryhmä on aiemmin osoittanut, että lyhytaikainen kilpirauhashormonihoito sydämen vajaatoiminnassa on eduksi. Tämä tutkimus testasi hypoteesia, jonka mukaan terapeuttinen, pitkäaikainen T3-hoito saattaa ehkäistä tai vähentää sydämen vajaatoimintaa. Naaraspuolisia rottia hoidettiin suun kautta annettavalla fysiologisella T3-annoksella (0,04 µg/ml) 12 – 24 kuukauden ikäisinä. Samanikäiset naaraspuoliset rotat olivat vertailuryhminä edustaen korkean verenpaineen ryhmää ja tervettä ryhmää. Seerumin ja sydänkudoksen T3-tasojen palauttaminen normaaliksi liittyi muuttumattomaan pulssiin ja merkittävästi parantuneeseen vasemman kammion systoliseen toimintaan ja kollageenitasoon. Pitkäaikainen korkea verenpaine rotissa johti siis krooniseen matalaan T3-tasoon seerumissa ja sydänkudoksessa. Pitkäaikainen matala-annoksinen T3-hormonihoito oli turvallinen. Vaikka sydämen vajaatoimintaa ei voitu täysin ehkäistä ilman verenpainelääkettä, T3 saattaa tarjota lisäetuja täydentävänä hoitona ja parantaa diastolista toimintaa.
12 kuukautta on puolet näiden rottien eliniästä.
Korkea verenpaine on merkittävä syytekijä diastoliselle sydämen vajaatoiminnalle, jossa rentoutuminen sydämen supistumisten välissä muuttuu. Noin puolet sydämen vajaatoimintaa sairastavista ihmispotilaista kärsii tästä sairaustyypistä. Suurin osa näistä potilaista on iäkkäitä naisia joilla on korkea verenpaine. Tällä hetkellä sairauteen ei ole tehokasta hoitoa.
T3-hoito ehkäisi tehokkaasti korkean verenpaineen aiheuttamaa sydämen jäykistymistä.
Professori Gerdes on julkaissut 32 eläintutkimusta, jotka osoittavat että kilpirauhashormonitasojen normalisointi on yhteydessä rottien ja hiirien sydänterveyteen.
Nyt haasteena on selvittää, hyötyisivätkö ihmisetkin vastaavalla tavalla. Mikäli sydänsairauksien tuloksia voitaisiin parantaa nostamalla sydämen kilpirauhashormonitasoja, voisimme pelastaa ihmishenkiä ja säästää miljardeja dollareita terveydenhoitokustannuksissa.
Vuonna 2014 Molecular Medicine-lehdessä julkaistu tutkimus osoitti, että pienten kilpirauhashormoniannosten antaminen diabetesta sairastaville rotille nosti niiden sydänten kilpirauhashormonitasot normaaleiksi, ja ehkäisi sydäntoiminnan rapautumisen, huonojen geenien ilmenemisen ja patologian. Tätä aiemmin Journal of Cardiac Failure-lehdessä julkaistu tutkimus osoitti että kilpirauhashormonihoito rotilla vähensi huomattavasti eteisvärinän esiintymistä. Vuonna 2013 julkaistu tutkimus Journal of Translational Medicine-lehdessä osoitti että sydänkohtauksen aikana rotille annetut kilpirauhashormonit pienensivät sydänlihaskatoa huomattavasti ja paransivat sydämen toimintaa.
Professori Gerdesin mielestä sydänpotilaiden hoito kilpirauhashormoneilla on kärsinyt vanhentuneisiin tutkimuksiin perustuvista mielipiteistä. Näissä vanhoissa tutkimuksissa käytettiin vaarallisen suuria kilpirauhashormoniannoksia.
Uusissa tutkimuksissa olemme pyrkineet osoittamaan turvallisten kilpirauhashormoniannosten tehon, ja olemme nähneet uskomattomia tuloksia monissa tutkimuksissa. Sydämen toiminta, geenien ilmeneminen ja kollageenin määrä on parantunut dramaattisesti pelkästään sydämen kilpirauhashormonimäärän normalisoimisen vuoksi. Tutkimusten perusteella meidän pitäisi voida soveltaa vastaavaa, turvallista hoitoa ja seurantaa kliinisiin kokeisiin ihmisillä. Asiantuntijat varoittivat aikanaan että betasalpaajat ovat liian vaarallisia käytettäväksi sydämen vajaatoiminnasta kärsiville potilaille. Mutta tämä ajatus osoitettiin vääräksi, ja betasalpaajia käytetään nyt vakiolääkkeenä sydämen vajaatoiminnassa. Ennustan että sama tulee aikanaan tapahtumaan kilpirauhashormoneille laajan diastolisesta sydämen vajaatoiminnasta kärsivän potilasryhmän kohdalla. Tässähän on kyse vain normaalien kilpirauhashormonitasojen palauttamisesta sydänsairailla, ei sydämen liikastimuloinnista.
Hoitosuositusten näytön taso?
Suomessa arvostetaan tieteellistä näyttöä ja näyttöön perustuvaa lääketiedettä. Käytössä on myös julkaisujen luokittelu eri näyttötasoihin. Eniten maassamme arvostettu kategoria näyttää olevan koti- ja ulkomaiset hoitosuositukset. Varsinkin kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa niitä arvostetaan, vaikka Duodecimin mielestä ei ole mahdollista laatia kilpirauhassairauksista käypä hoito-suositusta tieteellisen näytön puuttuessa (tosin eräät endokrinologit ovat kivenkovaa väittäneet käypä hoito-suositusten olevan olemassa). Niinpä vedotaan ulkomaisiin suosituksiin. Niiden laatijoissa on huippuendokrinologeja, joiden omat tutkimukset ja artikkelit pitävät muitakin hoitoja kuin tyroksiinimonoterapiaa hyvinä ja turvallisina. Jostain syystä nämä tulokset ja mielipiteet eivät ole päässeet suosituksiin asti täysimääräisinä (Celi, Nygaard, Bianco…). Kumpiin siis pitäisi uskoa enemmän, näiden huippuendokrinologien tekemiin tutkimuksiin, vaiko hoitosuosituksiin?
Minnesotan yliopiston sivustolta löytyi luokittelitietoa:
https://hsl.lib.umn.edu/biomed/help/levels-evidence-and-grades-recommendations
Näyttöön perustuva terveydenhoito — Käytännön näytön tason ja suositusluokkien ohjeistus
Näytön tasohierarkia
| IA | Satunnaistettujen ja kontrolloitujen tutkimusten meta-analyyseista saatu näyttö |
| IB | Vähintään yhdestä satunnaistetusta ja kontrolloidusta tutkimuksesta saatu näyttö |
| IIA | Vähintään yhdestä kontrolloidusta tutkimuksesta ilman satunnaistamista saatu näyttö |
| IIB | Vähintään yhdestä muunlaisesta kokeellisesta tutkimuksesta saatu näyttö. |
| III | Ei-kokeellisista kuvailevista tutkimuksista, kuten vertailututkimuksista, korrelaatiotutkimuksista tai tapaustutkimuksista saatu näyttö. |
| IV | Asiantuntijaraatien raporteista (hoitosuositukset) tai mielipiteistä tai arvovaltaisten auktoriteettien kliinisestä kokemustiedosta peräisin oleva näyttö. |
Suositusten arvot:
| A Perustuu suoraan I-tason näyttöön |
| B Perustuu suoraan II-tason näyttöön tai johdettu I-tason näytöstä |
| C Perustuu suoraan III-tason näyttöön tai johdettu I- tai II-tason näytöstä johdetuista suosituksista |
| D Perustuu suoraan IV-tason näyttöön tai johdettu I-, II- tai III-tason näytöstä johdetuista suosituksista. |
Entä jos suosituksia/lausuntoja laadittaessa mukaan otettuja julkaisuja ei olekaan luettu? Tai julkaisu on lähdeluettelossa, mutta siitä sanotaan ettei sitä löydetty?
Evidence Based Health Care — Practice guidelines levels of evidence and grades of recommendations used by the National Guideline Clearinghouse
Levels of Evidence:
IA Evidence from meta-analysis of randomized controlled trials IB Evidence from at least one randomized controlled trial IIA Evidence from at least one controlled study without randomization IIB Evidence from at least one other type of quasi-experimental study III Evidence from non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case-control studies IV Evidence from expert committee reports or opinions or clinical experience of respected authorities, or both Grades of Recommendations:
A Directly based on Level I evidence B Directly based on Level II evidence or extrapolated recommendations from Level I evidence C Directly based on Level III evidence or extrapolated recommendations from Level I or II evidence D Directly based on Level IV evidence or extrapolated recommendations from Level I, II, or III evidence
Hypotyreoosi-info 