Helsingin hallinto-oikeus 19.12.2014, otteita
Helsingin hallinto-oikeus teki 19.12.2014 toisen päätöksen kilpirauhaskiistassa. Ensimmäinen päätös tuli 14.1.2014, ja sen kanneltu lääkäri voitti tuomariäänin 3-0. Myös tämän uuden päätöksen sama kanneltu lääkäri on voittanut, ja jälleen tuomariäänin 3-0.
Helsingin hallinto-oikeuden päätökset ovat julkisia. Päätöksen mukana tulee kuitenkin asian taustoitusta ja perustelut päätökselle. Näissä voi olla arkaluontoisia ja salassapidettäviä tietoja, kuten esimerkiksi jonkun potilaan nimi ja hänen terveystietojaan. Tällaiset tiedot salataan päätöksen julkisessa versiossa. Tässä tapauksessa käytetään nimien sijaan kirjaimia A, B, C jne.
http://www.oikeus.fi/tuomioistuimet/hallintooikeudet/fi/index/julkisuus/ratkaisu.html
Hallintotuomioistuimen päätöksen lopputulos ja sovelletut lainkohdat ovat aina julkisia. Jos päätös muilta osin sisältää salassa pidettäväksi säädettyjä tietoja, päätös pidetään salassa siltä osalta kuin se on välttämätöntä salassa pidettävän edun suojaamiseksi.
Hallintotuomioistuin voi yksittäistapauksessa aina päättää, että päätös on tietyiltä osin salassapitosäännösten estämättä julkinen. Tämä edellyttää, että tärkeä yleinen tai yksityinen etu sitä vaatii.
Diaarinumero 02735/14/6206
Lääkäri A vastaan Valvira. Päätös josta valitetaan:
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira)
24.3.2014 diaarinumero 888/06.02.01.00/2013
Valvira on rajoittanut väliaikaisesti A:n oikeutta harjoittaa lääkärin ammattia siten, että hän ei saa hoitaa potilaidensa kilpirauhassairauksia eikä määrätä ensisijaisesti näiden sairauksien hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä. Väliaikainen rajoitus on voimassa, kunnes Valvira voi ratkaista asian lopullisesti, kuitenkin enintään 17.3.2015 saakka.
Hallinto-oikeuden ratkaisu
—
Hallinto-oikeus kumoaa Valviran päätöksen ja velvoittaa Valviran korvaamaan A:lle asiassa aiheutuneet kohtuulliseksi harkitut oikeudenkäyntikulut 5 000 euroa, mille määrälle on maksettava korkolain 4 §:n 1 momentissa tarkoitetun korkokannan mukaista viivästyskorkoa siitä lähtien, kun kuukausi on kulunut
tämän päätöksen antopäivästä.
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 39 §:n 3 momentti ja hallintolainkäyttölain 31 §:n 1 momentti huomioon ottaen hallinto-oikeus määrää, että Valviran valituksenalaista päätöstä on kuitenkin noudatettava, kunnes hallinto-oikeuden päätös on saanut lainvoiman.
Selvityksen arviointia ja hallinto-oikeuden johtopäätöksiä
—-
Helsingin hallinto-oikeus on päätöksellään 14.1.2014 numero 14/0015/6 kumonnut Valviran 17.6.2013 antaman päätöksen, jolla oli rajoitettu väliaikaisesti A:n oikeutta harjoittaa lääkärin ammattia. Hallinto-oikeus katsoo, että nyt kysymyksessä olevassa asiassa on arvioitava sitä, onko Valviran määräämää uutta väliaikaista turvaamistoimenpidettä arvioitava nyt toisin valituksenalaisessa päätöksessä esitetyn uuden selvityksen perusteella.
——-
Kilpirauhassairauksien hoidosta ei ole Käypä hoito -suositusta. A:n potilailleen määräämät lääkkeet ovat laillisia ja kilpirauhasen vajaatoimintaan käytettäviä lääkkeitä. Thyroid- ja Armour Thyroid -lääkkeen tai T3-lääkkeiden käytöstä ei ole Suomessa virallista ohjeistusta. Suomessa ei siten myöskään ole yleistä virallista ohjeistusta, jolla olisi rajoitettu lääkkeiden yhdistelmähoitoa tai T3- lääkkeiden käyttöä yksinään tai keskitetty yhdistelmähoidon tai T3-monoterapian käyttö vain endokrinologeille.
Esitetyn selvityksen perusteella on selvää, että A:n soveltama niin sanottu rT3-dominanssiteoria on Suomessa kiistanalainen. Hallinto-oikeus kuitenkin katsoo, ettei asiassa esitetyn selvityksen perusteella potilasturvallisuuden voida katsoa jo lähtökohtaisesti vaarantuneen sen vuoksi, että A on joidenkin potilaiden hoidossa soveltanut rT3-dominanssidiagnoosia. Valviran päätöksen mukaan myöskään sen päätöksen tarkoituksena ei ole ollut ottaa kantaa siihen, voidaanko rT3-dominanssidiagnoosia joissain tilanteissa käyttää.
Hallinto-oikeus toteaa, että aiemmassa hallinto-oikeuden päätöksessä on arvioitu A:n lapsipotilaille antamaa hoitoa. Hallinto-oikeus katsoo, ettei uudenkaan selvityksen perusteella voida katsoa, että A:n ammatinharjoittamisen väliaikaiselle rajoittamiselle olisi näiden potilaiden perusteella aihetta.
Valvira on valituksenalaisessa päätöksessään pitänyt A:n tekemiä laboratoriotutkimuksia puutteellisina. Hallinto-oikeus toteaa, ettei Valvira ole päätöksessään selvittänyt, mitä laboratoriotutkimuksia A:n olisi ennen kilpirauhasen vajaatoimintaa koskevan diagnoosin tekemistä pitänyt tehdä. B:n lausunnossa 20.2.2014 tarpeellisina laboratoriokokeina on mainittu TSH, T4v ja T3v. Nämä sisältyvät A:n ottamaan kilpirauhaspaneeliin. Joillakin potilailla on ollut heiltä aiemmin otettujen laboratoriokokeiden tuloksia. Epäselvää on, millä tavoin tehdyt tutkimukset ovat Valviran käsityksen mukaan olleet puutteellisia.
B on lausunnossaan koetulosten perusteella katsonut, että potilasturvallisuus on vaarantunut, kun laboratoriokokeista ilmenee, että TSH-hormonin taso on ollut matala. A:n esittämän selvityksen perusteella hyvin alhainen TSH-hormonin taso on normaali rT3-dominanssin hoitoon liittyvä asia.
Valvira on todennut päätöksessään, että A on diagnosoidessaan rT3-dominanssin jättänyt ottamatta huomioon yleisimmät vakavat sairaudet, jotka ovat saattaneet olla potilaiden oireiden syynä. B on asiantuntijalausunnossaan todennut, että A on pääsääntöisesti tulkinnut potilaiden oireiden johtuvan kilpirauhasen vajaatoiminnasta ja että muiden syiden selvittely on jäänyt vähäiseksi. Hallinto-oikeus toteaa, että Valviran päätöksessä ei kuitenkaan ole edellytetty kaikkien mahdollisten sairauksien poissulkemista ja siten asetettu kohtuuttomia vaatimuksia lääkärille. Valviran päätöksestä ei toisaalta myöskään ilmene, että A olisi jättänyt jonkun potilaan osalta diagnosoimatta sairauden, joka olisi selittänyt potilaan oireet kilpirauhasen vajaatoiminnan asemesta.
Valvira on päätöksessään todennut, ettei A ole todennut potilaillaan päätöksessä tarkemmin yksilöityjä tärkeimpiä spesifisiä kilpirauhasen vajaatoimintaan viittaavia löydöksiä. Asiassa on toisaalta esitetty, ettei esimerkiksi Lääkärin käsikirjan hypotyreoosia käsittelevässä artikkelissa 29.8.2013 ole mainittu nimenomaan näitä Valviran päätöksessä lueteltuja oireita tärkeimpinä oireina. Hallinto-oikeus katsoo jääneen selvittämättä ne tärkeimpinä pidettävät spesifiset oireet, joita A ei olisi todennut potilaillaan.
B:n asiantuntijalausunnosta ilmenee, että potilasasiakirjoissa ei kaikkien potilaiden osalta ole ollut merkintöjä kilpirauhasen toimintaa koskevasta kliinisestä tutkimuksesta ensikäynnillä. Erään potilaan kliinistä tilaa ei ole arvioitu potilasasiakirjoissa hänen kerrottuaan liikatoiminnan oireista.
Edelleen B:n asiantuntijalausunnosta ilmenee, että kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoa seurataan laboratoriokokein, ja hän on lausunnossaan käsitellyt TSH-hormonin merkitystä seurannassa. Edellä todetuin tavoin pelkkä TSH-hormonin alhainen taso ei välttämättä vielä tarkoita lääkityksen liika-annostelua käytettäessä T3-monoterapiaa tai yhdistelmähoitoa. A:n ei myöskään ole edellytetty määrittävän rT3-hormonin tasoa seurannan aikana.
—-
Lääkärin ammatinharjoittamisoikeuden rajoittaminen on kuitenkin poikkeuksellinen toimenpide, joka tulee kyseeseen vain silloin, kun potilasturvallisuus sitä edellyttää. Hallinto-oikeus katsoo edellä mainitut seikat kokonaisuudessaan huomioon ottaen, että Valvira ei ole esittänyt päätöksessään sellaisia seikkoja, joiden vuoksi A:n ammatinharjoittamisoikeuden väliaikainen rajoittaminen kilpirauhassairauksien ja muiden umpieritysrauhassairauksien hoitamisen osalta on ollut potilasturvallisuuden vuoksi välttämätöntä. Näin ollen hallinto-oikeus kumoaa valituksenalaisen päätöksen.
Kiinnostuneet voivat tilata itselleen päätöksen julkisen version Helsingin hallinto-oikeudelta: http://www.oikeus.fi/hallintooikeudet/helsinginhallinto-oikeus/fi/index.html
Päätös tulee sähköpostin liitteenä.
Olli Sovijärvi Valviran tarkastelun alla
Lääkäri Olli Sovijärvi teki tänään julkisen tilapäivityksen Facebookiin:
Tiedoksi kilpirauhasasioista kiinnostuneille: Valviran ajojahti on nyt ulottunut allekirjoittaneeseenkin. Tämä ei tarkoita sitä etten saisi määrätä kilpirauhaslääkkeitä, kyseessä on selvitys.
”Valvira on ryhtynyt saamansa ilmoituksen perusteella selvittämään ammatinharjoittamistanne.
Valvira on suorittanut reseptikyselyn lääkemääräystenne perusteella Helsingin, Espoon ja Vantaan apteekeista 1.4. – 31.1.2014 välisenä aikana toimitetuista liotyroniin, thybon, armour thyroid, thyroid, thyroxin ja hydrocortison lääkkeistä sekä DHEA valmisteista.”
Eli siis hakemalla haetaan, jos vaikka löydettäisiinkin jotain huomautettavaa? Lisäksi random lista potilaista, joista täytyy toimittaa asiakirjat, aikaa peräti 3 viikkoa (entä jos olisin lomalla?).
Toivon hartaasti että ensimmäisen Valviran uhrin (lääkäri XX) korkeimman hallinto-oikeuden päätös tulee pian, jotta tämä farssi ja ajojahti loppuu ja ihmiset saavat asianmukaista hoitoa.
30 000 tuli täyteen!
(Vaikka lukema muuttuikin keskiyöllä 29 996:stä 29 980:een)
Ovatko viiterajat oikein? Entä määritelmät?
Suomessa käytetään TSH:lle viiterajoja 0,3 – 3,6 (HUS) tai 0,4 – 4,5 tai arvoja siltä väliltä. Yhdysvalloissa on todettu että terveillä ihmisillä TSH on selvästi alle 2. Saksalaistutkimuksessa saatiin, seulomalla pois kaikki kilpirauhassairaat ja TPOab-positiiviset, TSH:n viitealueen ylärajaksi 2,12.
Lääkärit pitävät TSH:ta tärkeimpänä kilpirauhastoiminnan indikaattorina, mutta kyseessä ei suinkaan ole kilpirauhashormoni, vaan aivolisäkehormoni. Se kuvastaa vain ja ainoastaan sitä, paljonko aivolisäkkeessä on kilpirauhashormoneja takaisinkytkentää varten. Aivolisäkkeen hormonimäärä ei seuraa muun kehon hormonimäärää. Kun TSH:ta katsotaan yksinään, sentraalinen (aivolisäkeperäinen) vajaatoiminta jää kokonaan havaitsematta. Tarvitaan myös tietoa varsinaisista kilpirauhashormoneista (T4V ja T3V).
Luulisi, että lääkärit katsoisivat edes oikeita viiterajoja. Mutta näin ei ole. Niiden määrittelyssä ei ole valikoitu pois kliinisesti vajaatoimintaisia ja vasta-ainepositiivisia potilaita. Näin viitealue on liian laaja ja korkealla. Hiljattain Britannian endokrinologit julkaisivat lausunnon, jonka mukaan arvot 0,04 – viitteen alaraja ovat hyväksyttäviä. He sanoivat myös että TSH joka ylittää 4:n, on vaaraksi sydänterveydelle.
Vuonna 2002 AACE eli Yhdysvaltain kliiniset endokrinologit lausuivat näin:
In the future, it is likely that the upper limit of the serum TSH euthyroid reference range will be reduced to 2.5 mIU/L because >95% of rigorously screened normal euthyroid volunteers have serum TSH values between 0.4 and 2.5 mIU/L.
Tulevaisuudessa TSH:n viitealueen yläraja tullaan todennäköisesti laskemaan 2,5 mmol/l:aan, koska TSH on välillä 0,4 – 2,5 mmol/l > 95 %:lla tarkkaan seulotuista eutyreoottisista terveistä vapaaehtoisista.
Suomen endokrinologit ovat alkaneet soveltaa oppia, että TSH alle 10 ja yli viitteen onkin subkliinisen eli piilevän eli lievän vajaatoiminnan aluetta. Piilevä/lievä tarkoittaa oireetonta. Määritelmään kuuluu myös tieto, että T4V on viitealueella. Eri asia on se, että lääkärit ohittavat yleisesti potilaan oireet, eli eivät noteeraa niitä. Potilas saattaa olla hyvinkin huonovointinen, mutta lääkäri ei pidä oireita minään.
TSH:n viitealueen yläraja oli yli 30 vuotta sitten 10, kun mittausmenetelmät olivat vielä kehittymättömiä. Alaraja ei ole siirtynyt viimeisen 30 vuoden aikana.
Subkliininen on näin määriteltynä TSH enintään 10 ja T4V viitealueella. Vain TSH > 10 ja T4V alle viitteen oikeuttaa endokrinologien mielestä diagnoosiin kilpirauhasen vajaatoiminta.
Kilpirauhasen vajaatoiminnan äärimmäinen muoto on hengenvaarallinen myksödeemakooma. Myksödeema on limapöhö (aiemmin nimitystä käytettiin myös kilpirauhasen vajaatoiminnasta), ja kooma on tajuttomuus. Tämä tila on nykyisin erittäin harvinainen, ja näin ollen lääkärit eivät sitä tunne. Sen voi saada aikaan esimerkiksi lopettamalla T3-hoito kerralla, joka sekin on nyt endokrinologien suosittelema hoitotapa.
Miten pitäisi suhtautua tähän raporttiin:
Myxedema coma in a patient with subclinical hypothyroidism (piilevää kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavan potilaan myksödeemakooma)?
Walesissa sijaitsevaan sairaalaan tuotiin tajuton ja turvonnut nainen, jonka laboratorioarvot olivat TSH 6,09 mmol/l (0,4 – 4,0), T4V 10,7 pmol/l (10,3 – 24,5) ja T3V 2,7 pmol/l (2,67 – 7,03). (Suomalaiset lääkärit sanoisivat arvojen olevan ”nätisti viitteissä”.) – Hän oli aiemmin valittanut väsymystä ja saanut käyttöönsä tyroksiinin. Mutta olo ei parantunut tyroksiinilla. Hänelle kehittyi alilämpö (33,2 astetta), verenkierron romahdus ja tajuttomuus. Tutkittaessa tarkemmin havaittiin hyponatremia eli matala natrium, kohonnut kreatiinifosfokinaasi, metabolinen asidoosi ja munuaisten pettäminen. Myös EKG:ssä näkyi muutoksia. Hoidoksi aloitettiin suonensisäinen T3, joka auttoi ratkaisevasti. Hän palasi tajuihinsa ja metaboliset arvot palasivat normaaleiksi. Emme keksineet tilalle mitään muuta selitystä kuin kilpirauhasen vajaatoiminta. ACTH-testi sulki pois lisämunuaisten vajaatoiminnan, ja seerumin gonadotropiinit olivat normaalit. T4V tutkittiin dialyysimenetelmällä häiriöiden poissulkemiseksi, ja kilpirauhashormonireseptorigeenin β testi, joka liittyy kilpirauhashormoniresistenssiin, oli negatiivinen.
Olisiko syytä muuttaa TSH:n viiterajoja asianmukaisiksi (esim. 0,04 – 2,5), noudattaa niitä diagnosoinnissa, reagoida aivan viitteen alarajalla oleviin kilpirauhashormonipitoisuuksiin, lakata nimittämästä kilpirauhasen vajaatoimintaa piileväksi vajaatoiminnaksi, ottaa käyttöön muutkin valmisteet kuin Thyroxin ja huomioida potilaiden oireet?
Hypotyreoosi-info 