Hypotyreoosi-info

Etusivu » tutkimukset

Category Archives: tutkimukset

Vaikuttaako ruokavalio autoimmuuniprosessiin?

Italialaiset ja ranskalaiset tutkijat lähtivät etsimään vastausta, ja julkaisivat viime vuonna tämän tutkimuksen:

Effects of low-carbohydrate diet therapy in overweight subject with autoimmune thyroiditis: possible synergism with ChREBP

https://www.dovepress.com/effects-of-low-carbohydrate-diet-therapy-in-overweight-subject-with-au-peer-reviewed-fulltext-article-DDDT

Vähähiilihydraattisen ruokavalion vaikutus ylipainoisiin autoimmuunityreoidiittia (Hashimoton tautia) sairastaviin potilaisiin

Tutkimuksessa oli mukana 180 henkilöä, 84 miestä ja 96 naista, iältään 30-45 vuotta. Kaikilla oli kilpirauhasvasta-aineita yli viitteen. Tutkimusjoukosta suljettiin pois naiset, joilla oli jo vaihdevuodet alkaneet, tai jotka olivat äskettäin käyttäneet hormonaalista ehkäisyä. Tutkittavat jaettiin vhh-ruokavalioryhmään ja verrokkiryhmään. Tutkimus kesti kolme viikkoa. Tutkijat seurasivat vhh-ryhmän ja verrokkiryhmän kilpirauhashormoneja (T3-V, T4-V ja TSH), kilpirauhasen vasta-aineita, painoa ja painoindeksiä.

Tutkitut vasta-aineet, joista tässä puhutaan, ovat kilpirauhasen mikrosomaaliset vasta-aineet, TPOab ja TyglAb, jotka selostetaan englanniksi tässä:

https://en.wikipedia.org/wiki/Anti-thyroid_autoantibodies

Joukosta muodostettiin tutkimusryhmäksi 108 potilasta, 44 miestä ja 64 naista, joka noudatti seuraavanlaista ruokavaliota: 12-15 energia-% hiilihydraatteja, 50-60 % proteiinia, ja 25 – 30 % rasvaa (toim. huom. tämä ei ole vhh- vaan runsasproteiininen dieetti). Heitä neuvottiin syömään lehti- ja muita vihanneksia, vähärasvaista lihaa ja välttämään goitrogeeneja (kilpirauhasen toimintaa haittaavia vihanneksia kuten ristikukkaiset kaalikasvit, hirssi, soijatuotteet, persikka, nektariini jne.). Seuraavat ruoka-aineet poistettiin kokonaan: munat, palkokasvit, maitotuotteet, leivät, pasta, hedelmät ja riisi. Ryhmä noudatti tätä proteiinirikasta ruokavaliota kolmen viikon ajan, jonka jälkeen tehtiin bioimpedanssimittaukset, punnitukset ja verikokeet (kilpirauhasen vasta-aineet ja hormonit).

Verrokkiryhmä, 72 henkeä, joista 40 miestä ja 32 naista, noudatti kolmen viikon ajan ravintosuositusten mukaista vähäkalorista ruokavaliota. Koeajan loputtua heille tehtiin samat kokeet kuin tutkimusryhmälle.

Tulos:

Verrokkiryhmän vasta-aineiden määrä lisääntyi suositellulla ruokavaliolla

Tutkimusryhmän vasta-aineet putosivat huomattavan paljon jo kolmessa viikossa:

Ruokavalio siis vaikuttaa vasta-aineiden määrään vähentävästi, mikä todennäköisesti vähentää autoimmuunitulehdusta, ja sen mukana kilpirauhasen tuhoutumista.

A dietary plan based on the reduction of carbohydrate content and free of goitrogenic foods leads not only to a decrease in body weight, but also determines a decrease in fat mass and a significant drop of sentinel autoantibodies in Hashimoto’s thyroiditis. — Do not underestimate the value of the levels of anti-microsomal Abs, still not considered relevant in screening for autoimmune thyroiditis, the dietary regime described in this study could be implemented for the treatment of patients with autoimmune thyroid because of the possibility to reduce the inflammation state in general and of the thyroid gland in particular, and consequently of the levels of autoantibodies, information this surely important in the assessment of these patients and for the prediction of the course of the disease.

Tutkijoiden yhteenvedosta: Ruokavalio, joka perustuu hiilihydraattirajoitukseen ja joka ei sisällä goitrogeeneja, johtaa paitsi painon putoamiseen myös rasvamassan vähenemiseen ja kilpirauhasvasta-aineiden vähenemiseen Hashimoton autoimmuunitulehduksessa. — Ei pidä vähätellä mikrosomaalisten vasta-aineiden merkitystä. Niitä ei vielä pidetä asianmukaisina etsittäessä kilpirauhasen autoimmuunitulehdusta. Tässä tutkimuksessa kuvattua ruokavaliota voitaisiin käyttää Hashimoto-potilaille, koska se voi vähentää tulehdusta yleisesti ja kilpirauhasen tulehdusta erityisesti, ja sen seurauksena vasta-ainetasoja. Tämä tieto on tärkeä potilaiden tilan arvioinnissa ja sairauden kulun ennustamisessa.

———–

Ja sitten nämä suomalaiset ”asiantuntijat”. Vain tupakointi voi vaikuttaa sairauden kulkuun:

http://www.hs.fi/hyvinvointi/art-2000005314568.html

Mainokset

Tanskalaiset tutkivat geenimuunnoksia

Vaikka Suomen endokrinologiyhdistys mitätöi geenivirheiden aiheuttamat ongelmat kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa, muualla ollaan niistä kiinnostuneita. Erilaisia geenivirheitä löydetään jatkuvasti lisää.

Myöskään DIO2-geenipolymorfismimäärityksen avulla ei ole mahdollista arvioida höytyisikö potilas Thyroxin-hoidon sijasta trijodityroniinihoidosta (T3-hoito, kauppanimellä Liothyronin ja Thybon).

ThyroidUK on listannut niitä sivustollaan, ja niitä on varmasti löydetty sen jälkeen lisää. Yhdelle geenivirheelle on jo saatavissa kaupallinen testi.
Vasta ilmestyneessä tanskalaistutkimuksessa tutkittiin muutamaa geenimuunnosta ja niiden yhdistelmiä. Tutkimusjoukko koostui 45 selvästi autoimmuunista vajaatoimintapotilaasta. Mukana tutkijoissa oli Euroopan suosituksia valmistellut endokrinologian ylilääkäri Birte Nygaard.

Hypothyroid Patients Encoding Combined MCT10 and DIO2 Gene Polymorphisms May Prefer L-T3 + L-T4 Combination Treatment – Data Using a Blind, Randomized, Clinical Study

Carlé A.a · Faber J.c,d · Steffensen R.b · Laurberg P.a · Nygaard B.c,d 

Tutkimusjoukko koostui Hashimoton autoimmuunitulehdusta sairastavista kilpirauhasen vajaatoimintapotilaista, jotka olivat olleet tyroksiinihoidolla 6 kuukautta, ja heidän kilpirauhasarvonsa olivat olleet viitealueella.  Kyseessä oli etenevä kaksoissokkotutkimus.

Joukko jaettiin kahtia. Toinen ryhmä jatkoi 3 kk tyroksiinihoidolla, toisella ryhmällä korvattiin 50 µg tyroksiinia 20 µg:lla liotyroniinia (T3).  TSH:n säädöt tehtiin tyroksiinilla. 3 kk kuluttua vaihdettiin lääkitystä siten, että tyroksiiniryhmälle annettiin yhdistelmälääkitys ja yhdistelmälääkityille tyroksiinia.

Tutkimuksen aikana seurattiin eri geenimuunnoksia: 3 muunnosta DIO2-geenissä ja yhtä kuljetusproteiinin MCT10 muunnosta. Puolen vuoden tutkimuksen jälkeen kysyttiin potilailta, kumpaa lääkitystä he pitivät parempana.

27/45 (60 %) potilasta piti yhdistelmää parempana.

Tutkijat yhdistivät kaksi geenimuunnosta, DIO2-geenin Thr92Ala (se, jota saa testata yleisesti)  ja kuljetusproteiinigeenin MCT10 muunnoksen rs17606253, ja saivat aikaan kolme ryhmää: potilaat joilla ei ollut kumpaakaan, ne joilla oli toinen muunnos ja ne joilla oli molemmat. Näissä ryhmissä yhdistelmää piti parempana 42 %, 63 % ja 100 %.

Johtopäätöksenä tutkijat sanovat, että yhdistelmäterapiaa saatetaan tulevaisuudessa käyttää tiettyjä geenimuunnoksia omaaville potilaille.

 

Saksalaiset tutkivat kilpirauhasta urakalla

Saksassa on käynnissä laaja tutkimusprojekti kilpirauhasesta, Thyroid TransAct. Sen odotetaan päättyvän ensi vuonna.

THYROID TRANS ACT on tieteellinen ohjelma, joka pyrkii selvittämään, mikä määrittelee terveen ja sairaan kilpirauhastoiminnan.

On tärkeää saada vastaus tähän näistä syistä:

1 Kilpirauhasen toimintahäiriöt, aineenvaihdunnallisine ja mieleen liittyvine häiriöineen, vaikuttavat kolmasosaan Saksan työikäisestä väestöstä, ja aiheuttavat huomattavia haittoja potilaiden hyvinvoinnille ja tulevat maksamaan yli 2 miljardia euroa vuodessa yhteiskunnalle ja terveydenhuoltojärjestelmälle.

2 On olemassa runsaasti todistusaineistoa siitä, että nykyinen menettely, jossa määritellään TSH ja/tai T4-V, ei osoita yksilön fysiologista eikä patofysiologista tilannetta riittävän tarkasti. Vaikka levotyroksiini on Saksan eniten määrätty hormonivalmiste, ja se kuuluu maailman 10 eniten määrätyn lääkeaineen joukkoon,  monet vain sillä hoidetut potilaat valittavat haittavaikutuksista ja huonontuneesta voinnista, vaikka heidän TSH- ja T4-V-arvonsa näyttävät olevan viitteissä. Tämä osoittaa nykyisten biomarkkereiden olevan riittämättömiä osoittamaan potilaiden kilpirauhasstatusta kokonaisuudessaan.

3 On siis olemassa kiireellinen tarve löytää uusia biomarkkereita, joita voidaan käyttää kilpirauhastoiminnan häiriöiden luotettavaan havaitsemiseen, seurantaan ja erotteluun. Tätä tarkoitusta varten täytyy avata ja uudelleen määritellä kilpirauhashormonien toiminnan klassisten ja uusien molekyylivaikuttajien keskinäiset suhteet elinten, sukupuolen ja iän mukaan. Uusien, käytettävissä olevien tutkimustekniikoiden ja laajojen, hyvin määriteltyjen epidemiologisten tutkimusjoukkojen avulla kyetään nyt ensimmäisen kerran lähestymään näitä tavoitteita asianmukaisesti.

4 Sen seurauksena tutkimus tulee selkeästi lisäämään ymmärrystämme kilpirauhashormonien häiriintyneestä toiminnasta, ja avaamaan uusia mahdollisuuksia diagnosoinnille, ennalta ehkäisylle ja yleisten liitännäissairauksien havaitsemiselle, kuten mielialahäiriöt, henkinen taantuminen, osteoporoosi, sydän- ja verisuonisairaudet ja häiriintynyt energiatasapaino, jotka kaikki ovat suuria, kilpirauhashormonitilanteen aiheuttamia rasitteita terveydelle.

5 Kilpirauhashormonien johdannaisten löytäminen ”T4:stä T0:aan” ja niiden esiin tulevat vaikutuskumppanit tulevat olemaan arvokas resurssi diagnostisten työkalujen kehittämisessä. Myös uusien, innovatiivisten lääkkeiden kehittäminen kansansairauksien hoitoon on näkyvissä, ja on tutkimukseen osallistuvien tutkijoiden pitkän tähtäimen tavoite.

Eri oppiaineista koostuvat, tutkimukseen SPP 1629 osallistuvat tutkimusryhmät työskentelevät löytääkseen parempia hoitovaihtoehtoja kilpirauhashormoneihin liittyviin sairauksiin. SPP 1629 tarjoaa myös ainutlaatuisen mahdollisuuden nuorempien tutkijoiden ja endokrinologien kouluttamiseen erityisesti nopeasti kehittyvän kilpirauhastutkimuksen piirissä. 

TSH:n soveltuvuus kilpirauhashormonien toiminnan arviointiin

Jo 30 vuotta sitten tutkijat havaitsivat, ettei TSH välttämättä kerro mitään tyroksiinilla hoidettujen tilanteesta.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1341585/

Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Sep 27; 293(6550): 808–810.
PMCID: PMC1341585

Are biochemical tests of thyroid function of any value in monitoring patients receiving thyroxine replacement?

 

Erittäin kokeneet lääkärit olivat arvioineet kaikki tutkimusryhmän 148 potilasta kliinisten tutkimusten perusteella ryhmiin. Eutyreoottisia oli 108, liikatoimintaisia 22 ja vajaatoimintaisia 18.

TSH vaihteli seuraavasti:

kliinisesti eutyreoottisilla alle 0,1 – 19,7

liikatoimintaisilla alle 0,1 – 14,4 ja

vajaatoimintaisilla alle 0,1 – 123,5.

fraser-tsh

Laboratoriotulokset T4-hoidetuille Fraser et al

Laboratoriotulokset T4-hoidetuille Fraser et al

Siihen aikaan mittausalue päättyi alhaalla 0,1:een, ja sen alle jäävät arvot luokiteltiin mittaamattoman mataliksi. Kaikissa ryhmissä siis jonkun TSH oli mittaamaton. Viitealue oli 0,35 – 5. Kaikissa ryhmissä oli potilaita, joiden TSH oli viitteissä. Eutyreoottisilla arvot olivat myös sekä viitealueen ala- että yläpuolella.

Tutkimusryhmä tutki myös eri kokeiden herkkyyttä ja spesifisyyttä sekä vääriä positiivisia tuloksia.

Oireettomista 108 potilaasta peräti 53:n TSH oli alle viitteiden. Siis lähes puolet! 21 oli yli viitteiden. Oireettomien mediaani näyttäisi siis olevan viitealueen alarajalla (0,35). Valitettavasti kirjoittajat eivät ole piirtäneet jakaumia, eivätkä kertoneet yksilöiden tuloksia, joista ne olisi voinut laskea. Mediaani on arvo, jonka ala- ja yläpuolella on yhtä monta tulosta.

TSH antoi väärän positiivisen tuloksen vajaasti hoidetuille 63 % tapauksissa ja 80 % liikahoidetuille. Se oli ylivoimaisesti heikoin tulos kaikista tutkituista laboratoriokokeista!

Ihmettelen suuresti, minkä takia juuri TSH on valittu tärkeimmäksi (ja usein ainoaksi) laboratoriokokeeksi hoidettujen vajaatoimintapotilaiden annoksen arvioimiseksi.

Tämä tuore tutkimus päätyy samantapaiseen lopputulokseen:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529417/

J Thyroid Res. 2012; 2012: 438037.
Published online 2012 Dec 9.doi:  10.1155/2012/438037
PMCID: PMC3529417

TSH Measurement and Its Implications for Personalised Clinical Decision-Making

Tässä tutkimuksessa on piirretty TSH:n jakauma, joka ei siis ole normaalijakauma eli ”Gaussin kellokäyrä”.
TSH-jakauma

TSH-jakauma

Tässä on kuvattu terveen yksilön mitattuja TSH-arvon logaritmisia arvoja ja terveen ryhmän arvoja jakaumina. log 1 = 0 , log 3,1 = 0,5 ja log 10 = 1.

Yksilö katkoviivalla ja ryhmä ehjällä viivalla.

Yksilö katkoviivalla ja ryhmä ehjällä viivalla.

This failure may have consequences for clinical decision-making, in terms of not only misclassification of health and disease, as mentioned above, but also misjudging dose adequacy in thyroid hormone replacement. The latter is in particular need of being addressed because clinical studies in treated patients have invariably demonstrated a disturbingly high rate of patients that were dissatisfied with their mode of treatment.

 
Yksilön vaihtelualueen kapeuden unohtamisella voi olla vakavia kliinisiä seurauksia. Sairauden ja terveyden erottaminen toisistaan voi olla virheellistä, samoin annoksen määrittely korvaushoidossa. Tämä on käynyt ilmi lukuisissa tutkimuksissa, joissa potilaat ovat olleet tyytymättömiä hoitoonsa, vaikka TSH on saatu viitteisiin.

We conclude that advances in assay techniques have unduly promoted TSH measurement to its current role as an exclusive statistical estimate in its own right and the most important single parameter in thyroid function testing, thereby optimising both convenience and cost. However, the predominant use of TSH as a statistical parameter has some severe shortcomings that limit its clinical usefulness in a given patient. A revision may be needed to reconcile TSH measurement with the challenge of not only evidence-based but personalised medicine.

Päättelemme, että laboratoriotekniikan kehittyminen on ansiottomasti nostanut TSH-mittauksen arvoa nykyiseen tilaansa ainoana tilastollisena arviona potilaan tilanteesta. Näin on saavutettu suuria säästöjä ajassa ja kustannuksissa. TSH:n käyttö ainoana tilastollisena laboratoriokokeena on kuitenkin kliinisesti ongelmallista yksittäisten potilaiden hoidossa. Korjausta saatetaan tarvita, jotta potilaiden hoito olisi myös henkilökohtaista, eikä perustuisi ainoastaan tieteelliseen, tilastolliseen näyttöön.

Modern thyroid function testing has the danger of exploiting TSH feedback out of context and has replaced the endpoint-based definition (measuring FT4 and FT3) by a TSH-centred protocol…This paradigm shift has made interpretation of test results seemingly easy. From a homeostatic perspective, however, dysfunctional states, such as hypothyroidism or hyperthyroidism present adaptive challenges to the homeostatic system that result in a complex and concerted pattern of actions to restore euthyroidism or at least ameliorate the situation. This approach sees TSH as an integral part of the homeostatic system rather than a separate or even dominant determinant.

Nykyaikainen kilpirauhasen toiminnan testaus sisältää vaaran, että TSH-takaisinkytkentää käytetään kokonaisuudesta irroitettuna, yksinään, ja korvaamaan päätepisteet (T4-V ja T3-V)… Tämä muutos on tehnyt tulkinnan näennäisen helpoksi. Vajaa- tai liikatoiminnan olemassaolo muuttavat kuitenkin järjestelmää, joka pyrkii monin tavoin palauttamaan tasapainon tai ainakin helpottamaan tilannetta. Tämä järjestelmä näkee TSH:n osana mutkikasta tasapainojärjestelmää, eikä vain erillisenä tai jopa vallitsevana tekijänä.

The current mainly statistically based use of TSH in thyroid function testing has some severe limitations, including the problem of nonexisting agreed reference limits, a lack of consideration of individual set points, and a prognostic heterogeneity in different populations.

Nykyisellä TSH:n käytöllä kilpirauhasen toimintatestinä, joka perustuu etupäässä tilastoihin, on vakavia rajoitteita:
yleisesti hyväksytyt viitealueet puuttuvat,
yksilön omia asetusarvoja ei ole huomioitu ja
ennustevaikutus eri väestöryhmissä on erilainen.

Uudet tutkimukset saattavat vaikuttaa kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitosuosituksiin

Yhdysvaltain hoitosuosituksia laatimassa ollut professori Antonio Bianco ja apulaisprofessori Elizabeth McAninch julkaisivat tämän kirjoituksen toukokuussa 2016.

 

http://deiodinase.org/2016/05/17/new-studies-could-impact-treatment-recommendations-for-hypothyroidism/

L-T4-Treated-Hypothyroid-Patients-2

Kilpirauhanen tuottaa hormoneja, mm. T4 (hyvin matala aktiivisuus) ja T3 (aktiivisin). Aivolisäke seuraa jatkuvasti verenkierrossa kiertäviä T4- ja T3-tasoja, ja erittää TSH:ta aina kun jomman kumman hormonin taso putoaa alle tietyn kynnyksen. Kilpirauhasen vajaatoiminta on tila, jossa kilpirauhanen ei toimi riittävästi johtuen inflammaatiosta (Hashimoton kilpirauhastulehdus), leikkauksesta tai muusta syystä. Useimmilta potilailta tämä diagnosoidaan veren kohonneen TSH-pitoisuuden perusteella.

Ensi näkemällä kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito näyttää suoraviivaiselta: Annetaan päivittäinen annos tyroksiinia tabletteina. Tätä suositellaan usein. Tämän ”monoterapian” (vain yksi lääke käytössä) ajatellaan toimivan seuraavasti: (1) suurin osa kilpirauhasen tuottamasta hormonista on T4:ää ja (2) suurin osa kiertävästä T3:sta on tuotettu kilpirauhasen ulkopuolella dejodinoimalla T4:ää, eli poistamalla yksi jodiatomi T4-molekyylistä, jotta saadaan T3-molekyyli. T4-monoterapian päätavoite on normalisoida seerumin TSH-taso, jolloin odotetaan T3-tason normalisoituvan itsekseen. Useimmat vajaatoimintapotilaat vastaavat hyvin tähän lääkitykseen.

Tosin noin 10 – 15 %:lla potilaista tämä toimintatapa ei poista kaikkia vajaatoiminnan oireita, vaikka TSH ja T4-V olisivatkin viitealueella. Tämä ilmiö on havaittu siitä lähtien, kun tyroksiinista tuli kilpirauhasen vajaatoiminnan vakiohoito, eli noin 40 vuotta sitten, ja sitä on ollut vaikea jättää huomioimatta. On totta, että monet kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet, kuten matala energiataso, hidas aineenvaihdunta ja väsymys, on myös usein havaittu muissa tiloissa, esimerkiksi naisten vaihdevuosien aikana. Myös masennusta esiintyy usein väestössä, ja se voi johtaa samankaltaisiin oireisiin.  Siksi useimmat oppineet ovat olettaneet että vajaatoiminnan jatkuvat oireet eivät välttämättä johdu tyroksiinimonoterapian toimimattomuudesta, vaan ne ovat muiden, yleisten sairauksien aiheuttamia sekoittavia tekijöitä.

Kliinisen näytön perusteella kaikki parametrit eivät normalisoidu niillä potilailla, joita hoidetaan tyroksiinikorvaushoidolla. Kun kiertävä TSH on saatu viitteisiin, veren T4-tasot vakiintuvat suhteellisesti korkeammalle tasolle, kun taas T3 vakiintuu suhteellisesti alemmalle tasolle. Tosiasiassa noin 15 %:lla tyroksiinimonoterapialla hoidetuista potilaista T3-tasot jäävät viitealueen alapuolelle. Tiedämme nyt, että muunto T4:stä T3:een on tehokkaampaa aivoissa ja aivolisäkkeessä kuin muissa T3:a verenkiertoon tuottavissa kudoksissa. Sen takia TSH saadaan normalisoitumaan suhteellisen korkeille T4- ja suhteellisen matalille T3-tasoille.

Voiko tämä seerumin T3-tason suhteellinen väheneminen olla kliinisesti tärkeää? Toisin sanoin, onko tämä syy siihen, miksi osa tyroksiinilla hoidetuista potilaista jää oireiseksi, vaikka heillä on TSH viitealueella? Vaikka tätä ei ole selkeästi osoitettu olemassaolevissa kliinisissä kokeissa, tähän kysymykseen on helppo vastata KYLLÄ, koska T3 on biologisesti aktiivinen kilpirauhashormoni. Rottakokeiden esikliiniset tiedot tukevat hypoteesia, että normaalien T3-tasojen saavuttaminen seerumissa voi olla tärkeää kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa. On olemassa selkeitä, mitattavissa olevia merkkejä kilpirauhashormonien puutteesta monissa kudoksissa, kuten aivoissa, maksassa ja luurankolihaksissa, jotka jäävät jäljelle rotissa, joiden kilpirauhanen on poistettu ja joita on hoidettu tyroksiinimonoterapialla. On huomattavaa, että nämä kudosmarkkerit normalisoituvat rotilla liotyroniinilisällä, T3-lääkkeellä, yhdistelmähoidolla (tyroksiini + liotyroniini). Tätä hoitoa on tutkittu myös kliinisissä tutkimuksissa, mutta useimmat tutkimukset eivät ole paljastaneet suuria eroavaisuuksia tuloksissa. Tietenkään ihmisellä tehtävät kokeet eivät ole yhtä suoraviivaisia kuin jyrsijöillä, koska emme rutiininomaisesti pysty hankkimaan kudoksia tutkittavaksi kilpirauhashormonien puutteen toteamiseksi, ja siten useimmat tutkimukset nojaavat potilaiden subjektiivisiin mielipiteisiin.

Muut tekijät saattavat vaikuttaa potilaiden vasteeseen tyroksiinihoitoon. On tunnistettu suhteellisen yleinen geenimuunnos tyypin 2 dejodinaasissa, joka johtaa yksittäisen aminohapon muutokseen dejodinaasiproteiinin kriittisessä silmukassa. Eräässä kliinisessä kokeessa ainoastaan sellaiset vajaatoimintapotilaat, joilla oli tämä geenimuunnos, kokivat myönteisiä tuloksia yhdistelmähoidolla. Vaikka tarvitaankin lisää tutkimuksia, jotta voisimme ymmärtää tämän geenimuunnoksen vaikutuksia, on mahdollista että tämä geneettinen tekijä ohjaa kykyämme päätellä, ketkä potilaat voisivat hyötyä yhdistelmähoidosta kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa.

 

 

 

Ruotsin uusi eduskunta-aloite kilpirauhassairauksien hoitosuosituksen laatimiseksi

Kolme sosiaalidemokraattien kansanedustajaa on laatinut tämän aloitteen.

 

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Forslag/Motioner/Behovet-av-nya-riktlinjer-for-_H3021401/

 

Aloite 2015/16:1401

Uusien suositusten tarve kilpirauhassairauksien ja autoimmuuniprosesseista johtuvien, samankaltaisia oireita aiheuttavien sairaustilojen hoitamiseksi

 

 

Aloite eduskunnalle
2015/16:1401
tekijä Ingela Nylund Watz ym. (S)

 

Ehdotus päätöslauselmaksi

  1. Eduskunta tukee aloitetta Uusien suositusten tarve kilpirauhassairauksien ja autoimmuuniprosesseista johtuvien, samankaltaisia oireita aiheuttavien sairaustilojen hoitamiseksi, ja ilmoittaa tästä hallitukselle.

Perustelu

Kilpirauhassairauksiin sairastuu vuosittain erittäin suuri määrä ihmisiä Ruotsissa. Näistä suurin osa on työikäisiä naisia. Hidas aineenvaihdunta, kilpirauhasen vajaatoiminta, on suuri kansansairaus jota nykyisin hoidetaan levotyroksiinilla. Lääkelaitoksen mukaan tällä hetkellä yli 440 000 henkilöä sairastaa kilpirauhasen vajaatoimintaa. Näistä noin 3 700 käyttää täydentävää hoitoa Liothyronin-lääkkeellä. Diagnoosin saaminen kestää usein erittäin kauan, aika on potilaalle vaikea ja raskas, ja monet sairastuneet kertovat esimerkiksi vuosien jaksamattomuudesta, keskittymiskyvyttömyydestä, uniongelmista, painon noususta ja kivuista. Taudin kuva muistuttaa lisäksi muiden autoimmuunisairauksien oireistoa, mikä voi johtaa väärään hoitoon, huonoon elämänlaatuun ja suureen kärsimykseen. Liian monet väärän diagnoosin saaneet ja saavat hoidetaan esimerkiksi mielenterveys- ja masennuspotilaina masennuslääkkeillä.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan nykyiset hoitomenetelmät ovat peräisin 1960-luvulta, ja useimmin määrätään levotyroksiinilääkitys. Uudet tiedot osoittavat kuitenkin, ettei tämä hoito toimi kaikilla potilailla, ja että muut saatavilla olevat lääkkeet, Liothyronin ja kuivattu kilpirauhasuute, antavat paremman hoitovasteen. Erittäin harvalla ruotsalaispotilaalla on mahdollisuus saada näitä, kun ne ovat paremmin saatavilla ulkomailla. Tieto näistä muista hoitomenetelmistä Ruotsin sairaanhoidon piirissä on vähäistä ja sitä tulee parantaa. Myös muiden, samankaltaisia oireita kuin kilpirauhasen vajaatoiminta aiheuttavien muiden sairaustilojen tuntemusta on parannettava, jotta voitaisiin välttää väärää hoitoa. On kohtuutonta että monet, etupäässä naiset, pakotetaan vuosikausien lohduttomiin hoitokontakteihin, koska tieto ja hoitomenetelmät eivät kehity.

Kilpirauhassairaudet ja saman oirekuvan kuin kilpirauhasen vajaatoiminta aiheuttavat muut sairaudet ovat erittäin yleisiä, ja niistä kärsivät erityisesti naiset. Hoitotapa on peräisin 1960-luvulta. Sen vuoksi näille sairauksille on erittäin perusteltua laatia uudet hoitosuositukset. Uudet tiedot ja tutkimukset ovat saatavilla tämän työn perustaksi. Eduskunnan tulee antaa tämä tiedoksi hallitukselle mielipiteenään.

 

Ingela Nylund Watz (S)  
Yilmaz Kerimo (S) Azadeh Rojhan Gustafsson (S)

 

 

Skotit tutkivat: T3 on turvallinen pitkäaikaiskäytössä

 

Safety review of liothyronine use: a 20 year observational follow up study

Enrique Soto-Pedre & Graham Leese
DOI:10.1530/endoabs.38.OC5.6  http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0038/ea0038OC5.6.htm

Eräät potilaat käyttävät liotyroniinia (T3) vaihtoehtona tyroksiinille (T4). Eri tutkimukset ovat tarkastelleet mahdollisia hyötyjä, mutta on olemassa vain vähän tietoa T3:n turvallisuudesta verrattuna tyroksiiniin. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan Taysiden alueen kaikki kilpirauhashormonikorvaushoitoa saaneet potilaat vuosilta 1993 – 2014 (n = 34 355, yhteensä 319 500 potilasvuotta). Kaikkiaan 33 955 potilasta sai pelkkää tyroksiinia, 327 sai liotyroniinia yhdistettynä tyroksiiniin ja 73 oli T3-monoterapialla (yhteensä 400 T3-käyttäjää). Käyttämällä potilaskohtaisia tunnistenumeroita voitiin yhdistää tiedot laboratoriokokeista, lääkemääräyksistä, sairaalakäynneistä, radiojodihoidosta ja väestörekisteristä.

Liotyroniinin aloittaneet potilaat olivat nuorempia (48 vs 59 v. P<0,001), mutta sukupuolijakaumassa ei ollut eroa (85 % naisia vs. 82 %). Heillä oli hoidon alussa suurempi todennäköisyys olla entisiä kilpirauhassyöpäpotilaita, heillä oli ollut liikatoimintaa, ja heitä oli hoidettu psykoosi- tai masennuslääkkeillä. Heillä oli pienempi todennäköisyys sairastaa sydän- ja verisuonisairauksia eikä heitä ollut hoidettu statiineilla.

Keskimääräinen seuranta-aika oli 9,3 vuotta (+/- 5,6 v). Sen jälkeen raportoitiin suhteelliset riskitekijät (HR)  kun oli korjattu iän, sukupuolen, alkutilanteen TSH:n, kilpirauhaslääkemääräysten, ja kilpirauhassyövän tai liikatoiminnan aiheuttamat vaikutukset.

T3-monoterapiassa riski ei ollut kohonnut kuoleman, luunmurtumien, eteisvärinän tai sydänsairauden kohdalla. Heidän kohdallaan mielenterveysongelmien riski oli koholla (HR 3,27; 1,02 – 10,52).

Yhdistelmäterapialla ei ollut kohonnutta riskiä edes mielenterveysongelmille. Heillä esiintyi enemmän psyykoosilääkkeiden käyttöä (HR 2,26; 1,64 – 3,11).

 

 

Pitkäaikainen T3-monoterapian käyttö korkean verenpaineen hoidossa parantaa sydänterveyttä

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26254335  doi: 10.1152/ajpheart.00431.2015

http://www.news-medical.net/news/20151014/Thyroid-hormone-treatment-improves-cardiac-health-in-female-rats-with-high-blood-pressure.aspx

Eläinkokeet ovat osoittaneet että korkea verenpaine johtaa sydänkudoksen hypotyreoosiin (kilpirauhashormonien puutteeseen), tilaan joka itsessään voi johtaa sydämen vajaatoimintaan. Tutkimusryhmä on aiemmin osoittanut, että lyhytaikainen kilpirauhashormonihoito sydämen vajaatoiminnassa on eduksi. Tämä tutkimus testasi hypoteesia, jonka mukaan terapeuttinen, pitkäaikainen T3-hoito saattaa ehkäistä tai vähentää sydämen vajaatoimintaa. Naaraspuolisia rottia hoidettiin suun kautta annettavalla fysiologisella T3-annoksella (0,04 µg/ml) 12 – 24 kuukauden ikäisinä. Samanikäiset naaraspuoliset rotat olivat vertailuryhminä edustaen korkean verenpaineen ryhmää ja tervettä ryhmää. Seerumin ja sydänkudoksen T3-tasojen palauttaminen normaaliksi liittyi muuttumattomaan pulssiin ja merkittävästi parantuneeseen vasemman kammion systoliseen toimintaan ja kollageenitasoon. Pitkäaikainen korkea verenpaine rotissa johti siis krooniseen matalaan  T3-tasoon seerumissa ja sydänkudoksessa. Pitkäaikainen matala-annoksinen T3-hormonihoito oli turvallinen. Vaikka sydämen vajaatoimintaa ei voitu täysin ehkäistä ilman verenpainelääkettä, T3 saattaa tarjota lisäetuja täydentävänä hoitona ja parantaa diastolista toimintaa.

12 kuukautta on puolet näiden rottien eliniästä.

Korkea verenpaine on merkittävä syytekijä diastoliselle sydämen vajaatoiminnalle, jossa rentoutuminen sydämen supistumisten välissä muuttuu. Noin puolet sydämen vajaatoimintaa sairastavista ihmispotilaista kärsii tästä sairaustyypistä. Suurin osa näistä potilaista on iäkkäitä naisia joilla on korkea verenpaine. Tällä hetkellä sairauteen ei ole tehokasta hoitoa.

T3-hoito ehkäisi tehokkaasti korkean verenpaineen aiheuttamaa sydämen jäykistymistä.

Professori Gerdes on julkaissut 32 eläintutkimusta, jotka osoittavat että kilpirauhashormonitasojen normalisointi on yhteydessä rottien ja hiirien sydänterveyteen.

Nyt haasteena on selvittää, hyötyisivätkö ihmisetkin vastaavalla tavalla. Mikäli sydänsairauksien tuloksia voitaisiin parantaa nostamalla sydämen kilpirauhashormonitasoja, voisimme pelastaa ihmishenkiä ja säästää miljardeja dollareita terveydenhoitokustannuksissa.

Vuonna 2014 Molecular Medicine-lehdessä julkaistu tutkimus osoitti, että pienten kilpirauhashormoniannosten antaminen diabetesta sairastaville rotille nosti niiden sydänten kilpirauhashormonitasot normaaleiksi, ja ehkäisi sydäntoiminnan rapautumisen, huonojen geenien ilmenemisen ja patologian. Tätä aiemmin Journal of Cardiac Failure-lehdessä julkaistu tutkimus osoitti että kilpirauhashormonihoito rotilla vähensi huomattavasti eteisvärinän esiintymistä. Vuonna 2013 julkaistu tutkimus Journal of Translational Medicine-lehdessä osoitti että sydänkohtauksen aikana rotille annetut kilpirauhashormonit pienensivät sydänlihaskatoa huomattavasti ja paransivat sydämen toimintaa.

Professori Gerdesin mielestä sydänpotilaiden hoito kilpirauhashormoneilla on kärsinyt vanhentuneisiin tutkimuksiin perustuvista mielipiteistä. Näissä vanhoissa tutkimuksissa käytettiin vaarallisen suuria kilpirauhashormoniannoksia.

Uusissa tutkimuksissa olemme pyrkineet osoittamaan turvallisten kilpirauhashormoniannosten tehon, ja olemme nähneet uskomattomia tuloksia monissa tutkimuksissa. Sydämen toiminta, geenien ilmeneminen ja kollageenin määrä on parantunut dramaattisesti pelkästään sydämen kilpirauhashormonimäärän normalisoimisen vuoksi.  Tutkimusten perusteella meidän pitäisi voida soveltaa vastaavaa, turvallista hoitoa ja seurantaa kliinisiin kokeisiin ihmisillä. Asiantuntijat varoittivat aikanaan että betasalpaajat ovat liian vaarallisia käytettäväksi sydämen vajaatoiminnasta kärsiville potilaille. Mutta tämä ajatus osoitettiin vääräksi, ja betasalpaajia käytetään nyt vakiolääkkeenä sydämen vajaatoiminnassa. Ennustan että sama tulee aikanaan tapahtumaan kilpirauhashormoneille laajan diastolisesta sydämen vajaatoiminnasta kärsivän potilasryhmän kohdalla. Tässähän on kyse vain normaalien kilpirauhashormonitasojen palauttamisesta sydänsairailla, ei sydämen liikastimuloinnista.

 

 

Hoitosuositusten näytön taso?

Suomessa arvostetaan tieteellistä näyttöä ja näyttöön perustuvaa lääketiedettä. Käytössä on myös julkaisujen luokittelu eri näyttötasoihin. Eniten maassamme arvostettu kategoria näyttää olevan koti- ja ulkomaiset hoitosuositukset. Varsinkin kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa niitä arvostetaan, vaikka Duodecimin mielestä ei ole mahdollista laatia kilpirauhassairauksista käypä hoito-suositusta tieteellisen näytön puuttuessa (tosin eräät endokrinologit ovat kivenkovaa väittäneet käypä hoito-suositusten olevan olemassa). Niinpä vedotaan ulkomaisiin suosituksiin. Niiden laatijoissa on huippuendokrinologeja, joiden omat tutkimukset ja artikkelit pitävät muitakin hoitoja kuin tyroksiinimonoterapiaa hyvinä ja turvallisina. Jostain syystä nämä tulokset ja mielipiteet eivät ole päässeet suosituksiin asti täysimääräisinä (Celi, Nygaard, Bianco…). Kumpiin siis pitäisi uskoa enemmän, näiden huippuendokrinologien tekemiin tutkimuksiin, vaiko hoitosuosituksiin?

 

Minnesotan yliopiston sivustolta löytyi luokittelitietoa:

https://hsl.lib.umn.edu/biomed/help/levels-evidence-and-grades-recommendations

Näyttöön perustuva terveydenhoito — Käytännön näytön tason ja suositusluokkien ohjeistus

Näytön tasohierarkia

IA   Satunnaistettujen ja kontrolloitujen tutkimusten meta-analyyseista saatu näyttö
IB   Vähintään yhdestä satunnaistetusta ja kontrolloidusta tutkimuksesta saatu näyttö
IIA   Vähintään yhdestä kontrolloidusta tutkimuksesta ilman satunnaistamista saatu näyttö
IIB   Vähintään yhdestä muunlaisesta kokeellisesta tutkimuksesta saatu näyttö.
III   Ei-kokeellisista kuvailevista tutkimuksista, kuten vertailututkimuksista, korrelaatiotutkimuksista tai tapaustutkimuksista saatu näyttö.
IV   Asiantuntijaraatien raporteista (hoitosuositukset) tai mielipiteistä tai arvovaltaisten auktoriteettien kliinisestä   kokemustiedosta peräisin oleva näyttö.

 

Suositusten arvot:

A Perustuu suoraan I-tason näyttöön
B Perustuu suoraan II-tason näyttöön tai johdettu I-tason näytöstä
C Perustuu suoraan III-tason näyttöön tai johdettu I- tai II-tason näytöstä johdetuista suosituksista
D Perustuu suoraan IV-tason näyttöön tai johdettu I-, II- tai III-tason näytöstä johdetuista suosituksista.

Entä jos suosituksia/lausuntoja laadittaessa mukaan otettuja julkaisuja ei olekaan luettu? Tai julkaisu on lähdeluettelossa, mutta siitä sanotaan ettei sitä löydetty?

 

Evidence Based Health Care — Practice guidelines levels of evidence and grades of recommendations used by the National Guideline Clearinghouse

Levels of Evidence:

IA Evidence from meta-analysis of randomized controlled trials
IB Evidence from at least one randomized controlled trial
IIA Evidence from at least one controlled study without randomization
IIB Evidence from at least one other type of quasi-experimental study
III Evidence from non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case-control studies
IV Evidence from expert committee reports or opinions or clinical experience of respected authorities, or both

Grades of Recommendations:

A Directly based on Level I evidence
B Directly based on Level II evidence or extrapolated recommendations from Level I evidence
C Directly based on Level III evidence or extrapolated recommendations from Level I or II evidence
D Directly based on Level IV evidence or extrapolated recommendations from Level I, II, or III evidence

Professorit: Tyroksiini ei todellakaan auta kaikkia vajaatoimintapotilaita

Tunnettu endokrinologian professori Antonio Bianco, joka on ollut mukana laatimassa Yhdysvaltain uusimpia kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitosuosituksia vuonna 2014, ja jolla on oma tutkimuskeskus Chicagossa, on yhdessä apulaisprofessori Elizabeth McAninchin kanssa kirjoittanut artikkelin uusimpaan Lancet Diabetes & Endocrinologyyn, jossa hän kertoo miten tyroksiiniin aikanaan päädyttiin, ja että se ei auta kaikkia kilpirauhasen vajaatoimintapotilaita.

http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587%2815%2900325-3/fulltext

Before 1970, the predominant treatment for hypothyroidism was desiccated thyroid, typically porcine, given at doses to resolve symptoms and normalise the basal metabolic rate and serum protein-bound iodine concentration. Thyrotoxic side-effects were not uncommon, but were remediable by dose reduction; patients with residual hypothyroid symptoms were not routinely reported. Although the efficacy of desiccated thyroid was inconsistent and the costs of levothyroxine had fallen, desiccated thyroid remained the preferred agent because concerns had arisen that levothyroxine monotherapy resulted in a relative T3 deficiency.

Ennen vuotta 1970 yleisin kilpirauhasen vajaatoimintaan käytetty hoito oli kuivatusta sian kilpirauhasesta valmistettuja tabletteja, joita annettiin sellaisina annoksina, jotka poistivat oireet ja normalisoivat perusaineenvaihdunnan ja siihen aikaan mitatun proteiiniin sitoutuneen jodin pitoisuuden. Tyreotoksikoosi (kilpirauhashormonimyrkytys) ei ollut tavaton, mutta se pystyttiin hoitamaan vähentämällä annosta. Potilaita, joille jäi vajaatoimintaoireita, ei raportoitu rutiininomaisesti. Vaikka eläinperäisen lääkkeen vaikutus vaihteli ja levotyroksiinin hinta oli pudonnut, eläinperäisiä lääkkeitä käytettiin  edelleen mieluummin kuin levotyroksiinia, koska oli herännyt huoli siitä, että tyroksiinimonoterapia johti suhteelliseen T3-hormonin puutteeseen.

In the 1970s, the therapeutic approach changed after the development of the serum thyroid-stimulating hormone (TSH) radioimmunoassay, which showed that typical doses (200–400 μg per day of levothyroxine) were supratherapeutic, and the discovery that most circulating T3 is derived via extrathyroidal conversion of T4. From that point on, normalisation of serum TSH has become the treatment target to avoid the deleterious effects of iatrogenic thyrotoxicosis on the skeleton and heart, doses of levothyroxine have been substantially decreased, and levothyroxine monotherapy has become the preferred treatment in view of its excellent safety profile. Today, most patients do well with levothyroxine monotherapy, establishing normalisation of serum TSH concentrations and symptomatic remission. It is widely accepted that levothyroxine restores the T4 pool and deiodinases regulate peripheral T3 production.

1970-luvulla hoitosuunta muuttui, kun oli kehitetty TSH-tutkimusmenetelmä, joka osoitti että tyypilliset tyroksiiniannokset (200 – 400 µg/vrk) olivat liian suuria, ja oli saatu selville että suurin osa kiertävästä T3:sta muuntuu kilpirauhasen ulkopuolella T4:stä.  Sen jälkeen TSH:n normalisointi on ollut hoidon tavoite, jotta vältettäisiin vahingossa syntyneen tyreotoksikoosin haitalliset vaikutukset luustoon ja sydämeen. Tyroksiiniannoksia on myös olennaisesti pienennetty, ja tyroksiinimonoterapiasta on tullut suosituin hoitomuoto sen erinomaisen turvallisuusprofiilin takia. Tällä hetkellä useimmat potilaat voivat hyvin tyroksiinimonoterapialla, heidän TSH-arvonsa on normaali ja oireet ovat poistuneet. On yleisesti hyväksytty ajatusmalli, jonka mukaan tyroksiini palauttaa T4-varannot ja dejodinaasit säätävät perifeeristä T3-tuotantoa.

However, after this transition, some patients given levothyroxine (about 12%) were reported to have residual symptoms of hypothyroidism. Although psychological issues could have been coexisting in these patients, this finding suggests that adoption of this supposedly physiologically sensible regimen has set the scene for a new category of so-called euthyroid patients—ie, those given levothyroxine who have normal serum TSH but residual symptoms of hypothyroidism. In fact, other markers of thyroid hormone economy might not be fully normalised in patients given levothyroxine; the basal metabolic rate can remain subnormal, lipid abnormalities can persist, and the serum T4:T3 ratio is raised, with relatively lower serum T3 concentrations. Notably, less attention has been given to the raised T4:T3 ratio because serum TSH dominates as the therapeutic target and the medical community has dogmatic confidence in the deiodinases to appropriately regulate tissue T3 generation.

Tyroksiiniin siirtymisen jälkeen raportoitiin kuitenkin että eräät potilaat (noin 12 %) kärsivät edelleen vajaatoimintaoireista. Vaikka psykologiset ongelmat voivat olla myös läsnä näissä potilaissa, tämä löydös osoittaa että uuden hoitotavan myötä on syntynyt uusi potilasryhmä, ns. eutyreoottiset potilaat, eli ne tyroksiinia käyttävät potilaat joiden TSH on viitteissä mutta joilla on edelleen vajaatoimintaoireita. Itse asiassa muut kilpirauhashormonitalouden markkerit eivät ehkä ole normaaleja tyroksiinia käyttävillä potilailla: perusaineenvaihdunta saattaa pysyä liian alhaisena, veren rasva-arvot saattavat edelleen olla epänormaalit, ja seerumin T4:T3-suhde on koholla, kun T3-pitoisuus on suhteessa liian alhainen. On huomattavaa, ettei kohonneeseen T4:T3-suhteeseen ole kiinnitetty huomiota, koska TSH dominoi hoitoa ja lääketiedeyhteisöllä on opinkappaleena luottamus siihen, että dejodinaasit aina säätävät kudosten T3-tasot asianmukaisiksi.

———-

Available clinical evidence suggests that levothyroxine monotherapy does not represent a universally adequate replacement for thyroid function. The rationale underlying the transition to this strategy in the 1970s was not necessarily flawed—levothyroxine provided a safe, consistent dose and the clinical sequelae of the rise in T4:T3 ratio were not understood. Now that the mechanism underlying the inability of levothyroxine monotherapy to universally normalise serum T3 in patients with normal serum TSH concentrations is understood, it is important that future investigations into the clinical significance of a low serum T3 concentration or high T4:T3 ratio are done. High-quality randomised controlled clinical trials are also justified to assess whether patients with the Thr92Ala D2 polymorphism have a unique response to combination therapy. With continued investigations and evolving clinical insight, we hope that treatment strategies will be devised to help all patients achieve clinical and biochemical euthyroidism.

Saatavissa oleva kliininen näyttö osoittaa, ettei tyroksiinimonoterapia edusta yleisesti riittävää korvaushoitoa kilpirauhastoiminnalle. Ajatustapa tyroksiiniin siirtymiselle 1970-luvulla ei välttämättä ollut virheellinen. Levotyroksiini tarjosi turvallisen, tasaisen annoksen ja eikä T4:T3-suhteen nousun kliinisiä vaikutuksia ymmärretty. Nyt kun ymmärretään mekanismi , minkä takia tyroksiini ei kykene yleisesti normalisoimaan seerumin T3-tasoja potilailla joiden TSH on viitteissä, on tärkeää että tulevaisuudessa tutkitaan, mitkä ovat matalan T3-pitoisuuden tai korkean T4:T3-suhteen kliiniset vaikutukset. Laadukkaita, satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia tarvitaan arvioimaan, onko Thr92Ala D2-geenimuunnoksen omaavien potilaiden vaste yhdistelmäterapialle ainutlaatuinen.  Toivomme että jatkuvilla tutkimuksilla ja niistä syntyvällä kliinisellä ymmärtämyksellä kehitetään hoitostrategioita niin, että kaikki potilaat saavuttavat kliinisen ja biokemiallisen eutyreoosin.

 

Moniko potilas ei saa apua tyroksiinista?

Moniko potilas ei saa apua tyroksiinista, osa 2