Hypotyreoosi-info

Etusivu » lisämunuaiset

Category Archives: lisämunuaiset

Uusi hoitosuositus Addisonin kriisin hoitamisesta

Muun muassa allaolevan konsensuslausunnon perusteella on nyt julkaistu Britanniassa hoitosuositus Addisonin kriisin hoitamisesta ensiavussa ja jatkossa. Viite 2 on allaoleva teksti. Artikkelissa käsitellään myös potilaiden jatkohoitoa, koska useimmin Addisonin tauti löydetään vasta akuutissa kriisissä.

http://www.endocrineconnections.com/content/5/5/G1.full

 

 

Eurooppalainen konsensuslausunto primäärin Addisonin taudin diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta. Hoitosuositus. Valitettavasti tekijöiden joukossa ei näy suomalaisia endokrinologeja.

Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency

E. S. Husebye1,2, B. Allolio3 , W. Arlt4 , K. Badenhoop5 , S. Bensing6 , C. Betterle7 , A. Falorni8 , E. H. Gan9 , A.-L. Hulting6 , A. Kasperlik-Zaluska10, O. Kampe11, K. Løvas1,2, G. Meyer5 & S. H. Pearce9 From the 1 Department of Clinical Science,University of Bergen, Bergen, Norway; 2 Department of Medicine,Haukeland University Hospital, Bergen, Norway; 3 Department of Internal Medicine I, Endocrine and Diabetes Unit, University Hospital Wurzburg,Würzburg, Germany; 4 Centre for Endocrinology, Diabetes and Metabolism, School of Clinical and Experimental Medicine, University of Birmingham, Birmingham, UK; 5 Department of Medicine 1,Goethe-University Hospital, Frankfurt am Main,Germany; 6 Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden; 7 Endocrine Unit, Department of Medicine (DIMED), University of Padova, Padova, Italy; 8 Department of Internal Medicine, Section of Internal Medicine and Endocrine and Metabolic Sciences, University of Perugia, Perugia,Italy; 9 Institute of Genetic Medicine, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK; 10Department of Endocrinology, Medical Center of Postgraduate Education, Warsaw, Poland; and 11Department of Clinical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden

Addisonin taudin diagnoosi viivästyy usein monella kuukaudella, minkä takia tauti havaitaan monesti vasta kun potilas saa lisämunuaiskriisin, ns. Addisonin kriisin. Suurimmassa osassa tapauksista tauti on autoimmuuniperäinen.

Addisonin kriisi voi olla hengenvaarallinen ja vaatii välitöntä hoitoa. Yleisesti käytetty hoito koostuu useista päivittäisistä hydrokortisoni- tai kortisoniasetaattiannoksista yhdistettynä fludrokortisoniin. Vuosittaisia kontrollikäyntejä endokrinologin luona suositellaan korvausannoksen optimoimiseksi ja muiden autoimmuunisairauksien havaitsemiseksi. Puolella Addison-potilaista on muitakin autoimmuunisairauksia, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttava Hashimoton autoimmuunitulehdus, kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttava Gravesin/Basedowin autoimmuunitulehdus, autoimmuuni gastriitti B-12-vitamiinin puutteen kera, 1-tyypin diabetes, ennenaikainen munarakkuloiden vajaatoiminta, valkopälvi ja keliakia.

Kirjoittajat ovat tehneet yhteistyötä EU-projekti Euradrenalin huippuasiantuntijoiden kanssa, tutkineet projektin puitteissa Addisonin taudin patogeneesiä, kuvanneet taudin luonnollista kulkua ja pyrkineet parantamaan Addisonin taudin hoitoa. Tämän perusteella kirjoittajat tuottivat  tämän dokumentin, joka on eurooppalaisten asiantuntijoiden konsensuslausunto Addisonin taudin diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta.

Primääri Addisonin tauti on harvinainen. Sen esiintyvyys on 10 – 15 / 100 000 henkeä. Sen vuoksi suurin osa lääkäreistä ja myös endokrinologeista näkee uransa aikana vain muutaman tällaisen potilaan. Euroopassa diagnosointi-, hoito- ja seurantamenettelyt vaihtelevat suuresti. Euradrenal-projektin tarkoitus oli tutkia sairautta, kuvata sen luonnollista kulkua ja parantaa sen hoitoa.
Eurooppalaisten suositusten yhteenveto

Alue N:o  Suositus
Diagnosointi
1 Primäärin Addisonin taudin diagnosointia on harkittava kaikille niille potilaille, joilla esiintyy selittämätön kunnon romahtaminen, matala verenpaine, oksentamista tai ripulia. Hyperpigmentointi, matala natrium, korkea kalium, asidoosi ja matala verensokeri lisäävät primäärin Addisonin taudin epäilyä.
2 Epäillyn Addisonin kriisin hoitoa ei saa koskaan viivästyttää odottamalla diagnostisia kokeita tai niiden tuloksia.
3 Primääri Addisonin tauti diagnosoidaan mittaamalla seerumin kortisoli ja plasman ACTH. Epäselvissä tapauksissa diagnosointiin käytetään ACTH-testiä, jossa 0,25 mg tetrakosaktidia ruiskeena nostaa seerumin kortisolin huippuarvon alle 500 nmol/l:iin.
4 S-korsol <250 nmol/l ja kohonnut ACTH akuutissa sairaudessa (epäilty akuutti lisämunuaislama) riittää primäärin Addisonin taudin diagnoosiin. S-korsol <400 nmol/l:n ja kohonneen ACTH:n akuutin sairauden aikana tulee aiheuttaa epäilyn primääristä Addisonin taudista.
Etiologia
5 Diagnoosi tulee varmistaa mittaamalla seerumin 21-hydroksylaasivasta-aineet (lisämunuaisten vasta-aineet). (Näyte analysoidaan Saksassa ja vastausten saaminen kestää noin 3 viikkoa.)
6 Mikäli vasta-aineet ovat viitealueella, suositellaan lisämunuaisten TT-kuvausta. Miehillä tulee tutkia erittäin pitkäketjuiset rasvahapot adrenoleukodystrofian varalta.
7 APS-1-diagnoosia tulee harkita lapsilla ja nuorilla, joilla on primääri Addisonin tauti ja muita kliinisiä merkkejä (esim. lisäkilpirauhasten vajaatoiminta ja Candida). APS-1-diagnoosi voidaan vahvistaa interferoniomega vasta-aineiden esiintymisellä tai AIRE-geenin mutaatioanalyysillä.
Hoito
8 Kaikilla primääriä Addisonin tautia sairastavilla tulee aina olla mukanaan SOS-passi ja lääkekortti. Heille tulee antaa riittävä koulutus taudin hallitsemiseksi, lääkkeen annostelussa päivittäin ja lievien tai samanaikaisten sairauksien sattuessa. Pistettävää hydrokortisonia tulee olla potilaiden käytettävissä.
9 Useimpien Addison-potilaiden tulisi ottaa päivittäin ylläpitoannoksena 15-25 mg hydrokortisonia (18,75 – 31,25 mg kortisoniasetaattia) jaettuna siten, että ensimmäinen annos otetaan heti heräämisen jälkeen, ja viimeinen annos vähintään 6 tuntia ennen nukkumaanmenoa. Lasten annos on 6 – 10 mg/m2 kehon pinta-alaa. Käytetään alinta annosta, joka tuottaa potilaalle terveyttä ja hyvää oloa.
10 Useimpien Addison-potilaiden tulee ottaa 50 – 200 µg fludrokortisonia päivittäisenä kerta-annoksena. Lapset ja nuoret aikuiset saattavat tarvita suuremman annoksen. Mikäli esiintyy korkeaa verenpainetta, fludrokortisoniannosta tulee laskea, mutta ei lopettaa kokonaan. Potilaita tulee neuvoa käyttämään suolaa ja suolaista ruokaa vapaasti ja välttämään lakritsia ja greippimehua.
11 Riittävä näyttö puuttuu rutiininomaisen lisämunuaisandrogeenien käytön hyödyistä.
12 Kirurgiset ja muut kehoon kajoavat toimenpiteet vaativat usein hydrokortisonin antoa lihakseen tai suoneen ja suurempia annoksia suun kautta. Pieniä annoskorjauksia saatetaan tarvita raskauden aikana, erityisesti viimeisen kolmanneksen aikana. Synnytyksen aikana on syytä antaa hydrokortisonia parenteraalisesti (muuten kuin suun kautta).
13 Addisonin kriisi tulee heti hoitaa hydrokortisonilla lihakseen tai suoneen: 100 mg heti ja sen jälkeen 100 mg joka 6-8 tunti, kunnes tila väistyy. Myös isotonista (0,9 %) keittosuolaliuosta on yleensä annettava, aluksi 1 litra/tunti kunnes hemodynaaminen tila paranee. Hoidon alettua on etsittävä kriisin syytä (esim. infektio).
Seuranta
14 Addisonin tautia sairastavia tulee seurata vastaanotolla ainakin kerran vuodessa, jolloin tulee arvioida terveydentila ja hyvinvointi, punnita potilas, sekä mitata verenpaine ja seerumin elektrolyytit. Myös uusien autoimmuunisairauksien ilmenemistä, varsinkin kilpirauhasen vajaatoimintaa, tulee seurata säännöllisesti. Glukokortikoidihoidon sivuvaikutusten seurannan tulee sisältää luuntiheysmittauksia 3-5 vuoden välein.

Addisonin taudin diagnosointimenettely

addisonin diagnosointi

Mainokset

Suomen kilpirauhaspotilaat ry julkisti nettisivustonsa

Suomen kilpirauhaspotilaat ry, lempinimeltään Kilpo, julkaisee tänään yhdistyksen kotisivut. Tervetuloa tutustumaan ja liittymään jäseneksi.

#suomenkilpirauhaspotilaat #kilpofi

Saa jakaa!

 

Finlands sköldkörtelpatienter rf, som lystrar till smeknamnet Kilpo, publicerar sin nya sajt idag. Välkommen att titta och bli medlem.

#suomenkilpirauhaspotilaat #kilpofi

Dela gärna!

 

Uusi kortisolin sylkitesti tulossa

Vaikka Suomen endokrinologiyhdistys väittääkin, ettei kortisolin mittaaminen sylkitestillä ole luotettava menetelmä, niin Yhdysvalloissa on kehitteillä uusi älypuhelinsovellus syljen kortisolin nopeaan mittaamiseen.

Syljen kortisolimääritys ei sovellu lainkaan lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan diagnostiikkaan, koska luotettavaa tutkimustietoa menetelmän herkkyydestä tähän tarkoitukseen ei toistaiseksi ole julkaistu. HUSLAB:ssa on käytössä nestekromatografiaan ja massaspektrometriaan perustuva syljen kortisolimääritys, joka tämäkin soveltuu ainoastaan hyperkortisolismin seulontaan perinteisten hyperkortisolismin seulontakokeiden lisäksi.

 

Kesällä 2014 endokrinologien suuressa kokouksessa esiteltiin älypuhelinsovellus syljen kortisolin mittaamiseen. Syljen kortisoli on vapaana, toisin kuin veren kortisoli.

Researchers have developed a device that uses any smartphone to measure the cortisol concentration in saliva. The device was presented Tuesday, June 24, at ICE/ENDO 2014, the joint meeting of the International Society of Endocrinology and the Endocrine Society in Chicago.

”We have developed a method for measuring cortisol in saliva using a smartphone and a disposable test strip. This innovation enables anyone with a smartphone to measure their salivary cortisol level quickly, accurately, and affordably,” said lead study author Joel R. L. Ehrenkranz, MD, director of diabetes and endocrinology of the Department of Medicine at Intermountain Healthcare in Murray, Utah.

Tutkijat ovat kehittäneet laitteen joka sopii kaikkiin älypuhelimiin, ja joka mittaa syljen kortisolipitoisuuden. Laite esiteltiin tiistaina 24.06.2014 ICE/ENDO 2014-tapahtumassa, kansainvälisen endokrinologiliiton ja Chicagon endokrinologiyhdistyksen yhteistapaamisessa.

Olemme kehittäneet menetelmän, jolla mitataan syljen kortisolipitoisuus käyttäen älypuhelinta ja kertakäyttöistä testiliuskaa. Tämä innovaatio sallii kaikkien älypuhelimen omistajien mitata syljen kortisolipitoisuuden nopeasti, tarkasti ja edullisesti, sanoi tutkimusta johtanut  Utahin yliopiston Intermountain Healhcaren diabetes- ja endokrinologian osaston johtaja, tri Joel R.L. Ehrenkranz.

Doctors worldwide can use the smartphone test to help them diagnose adrenal insufficiency and hypercortisolism and monitor physiologic variations in cortisol concentration; and individuals can monitor their own cortisol levels whenever they like.

The software is ”operating-system-agnostic,” he explained, meaning that the device can be used on all platforms, including iOS, Android, Windows, and BlackBerry, and it has a universal form factor that works with all smartphones.

Lääkärit kaikkialla maailmassa voivat käyttää älypuhelintestiä lisämunuaisten vajaatoiminnan ja liikatoiminnan diagnosointiin, ja seuraamaan kortisolipitoisuuden fysiologista vaihtelua. Potilaat voivat seurata omia kortisolitasojaan koska tahansa.

Ohjelmisto on riippumaton käyttöjärjestelmästä. Laitetta voidaan käyttää kaikilla alustoilla, mukaan lukien iOS, Android, Windows ja BlackBerry, siis kaikilla älypuhelimilla.

The person being tested inserts a straw-like saliva collector under the tongue. The collector wicks the saliva by capillary action to an immunoassay strip housed in a cassette and the cassette is inserted into the reader. The smartphone uses its camera and flash to take a picture of the saliva-coated strip and an algorithm converts the image’s pixel density to a cortisol value.

Testattava henkilö asettaa pienen putken kielen alle. Putki imee itseensä sylkeä kapillaarisesti, ja sylki siirtyy kasetissa olevalle testiliuskalle. Kasetti asetetaan lukulaitteeseen. Älypuhelimen kameraa ja salamaa käyttäen otetaan kuva liuskasta, ja laskenta-algoritmi muuntaa kuvan pikselitiheyden kortisoliarvoksi.

He and his research team are now collecting clinical data for the FDA submission, and hope to attain approval in 2015.

Tutkimustiimi kerää parhaillaan kliinistä dataa (Yhdysvaltain lääke- ja elintarvikevirastoa) FDA:ta varten, ja toivoo laitteen saavan hyväksynnän vuoden 2015 aikana.

Esitys löytyy täältä.

These tests, read by a spectrophotometer, were able to detect cortisol in PBS in 0.1 mcg/ml increments between 0.1-30 mcg/ml.  Samples of artificial saliva containing cortisol in concentrations between 0.012 and 3.0 mcg/dl were deposited on the strip’s saliva collection pad.  The assay strip was then inserted into a reader that aligned a collimating lens and light diffuser with a smartphone’s camera and flash and the strip was imaged 5 minutes after specimen addition. Because gold nanoparticles with a diameter of 70-100 nm have a plasmon surface resonance peak around 600 nm, a smartphone flash can illuminate and camera image the color generated by colloidal gold labeled anti-cortisol antibodies.  A smartphone image analysis app identified the control and test lines on the assay strip and quantified the pixel density of the green color channel of the test line image.  An algorithm derived by fitting an exponential curve to a graph of observed versus reference salivary cortisol values converted the pixel density of the green color channel of the test line image to a cortisol value. The R value of this curve was 0.996 for salivary cortisol in the range of 0.012-3.0 mcg/dl.

Nämä testit, jotka luettiin spektrofotometrillä, pystyivät erottelemaan kortisolin 0,1 µg:n välein välillä 0,1 – 30 µg/ml. Keinosylkinäytteitä, jotka sisälsivät kortisolia välillä 0,012 – 3,0 µg/dl, asetettiin testiliuskan keräysalustalle. Liuska asetettiin sen jälkeen lukijaan, joka kohdisti linssin ja valonhajoittimen älypuhelimen kameran ja salaman kanssa, ja liuska kuvattiin 5 minuuttia näytteen asettamisen jälkeen. Koska kullan nanopartikkelien, joiden halkaisija on 70 – 100 nm, pintaresonanssihuippu on noin 600 nm, älypuhelimen salama pystyy valaisemaan ja kamera kuvaamaan kolloidisen kullan merkitsemien kortisolivasta-aineiden tuottaman värin. Älypuhelimen kuva-analyysisovellus tunnisti testiliuskan kontrolli- ja testiviivat ja määritti testiviivan vihreän värin pikselitiheyden. Laskenta-algoritmi, joka oli saatu sovittamalla eksponentiaalinen käyrä havaittujen vs. viitearvojen kuvaajaan, muunsi pikselitiheyden kortisoliarvoksi. Tämän käyrän R-arvo oli 0,996 syljen kortisolin arvoille välillä 0,012 – 3,0 µg/dl.

This smartphone-based immunochromatographic quantitative salivary cortisol technology can measure cortisol with a detection limit and dynamic range sufficient to diagnose adrenal insufficiency, hypercortisolism, and monitor physiologic variations in cortisol concentration.  Measuring salivary cortisol at the point-of-care in 5 minutes using an inexpensive immunochromatographic assay, reader, and smartphone may obviate the need to presumptively treat patients for adrenal insufficiency and makes cortisol assays available to regions of the world which currently lack access to this diagnostic test.

Tämä älypuhelimeen perustuva immunokromatografinen syljen kortisolin mittaustekniikka pystyy mittaamaan kortisolia riittävän tarkasti, jotta sen avulla pystytään diagnosoimaan lisämunuaisten vajaatoiminta ja liikatoiminta, ja seuraamaan kortisolipitoisuuden fysiologista vaihtelua. Syljen kortisolin mittaaminen lääkärin vastaanotolla käyttäen edullista immunokromatografista laitetta, lukulaitetta ja älypuhelinta saattaa  poistaa hoitopäätösten epävarmuuden ja tuo kortisolimittaukset sinne, missä ne eivät tällä hetkellä ole saatavilla.

Menetelmä sai patentin Yhdysvalloissa marraskuussa 2014.

Patentti käsittää myös mm. hemoglobiinin ja TSH:n mittaamisen.

Thailand and India are in the initial stages of introducing smartphone-based screening of all newborns using i-calQ’s technology. Similar programs are on schedule for deployment across South and East Asia over the next 18 months. In conjunction with local partners and governmental agencies, i-calQ’s goal is to test all newborns for congenital hypothyroidism, a serious medical condition that, if untreated, causes permanent, severe mental retardation, stunted growth, deafness, and a number of other significant medical problems.
Thaimaa ja Intia ovat aloittamassa älypuhelimilla tehtävää kaikkien vastasyntyneiden massaseulontaa käyttäen i-calQin tekniikkaa. Vastaavia ohjelmia on tulossa käyttöön eteläisessä ja kaakkoisessa Aasiassa seuraavan 18 kuukauden aikana. Yhtiön tarkoitus on yhdessä paikallisten yhteistyökumppanien ja hallitusten kanssa testata kaikki vastasyntyneet synnynnäisen kilpirauhasen vajaatoiminnan varalta. Tämä on vakava sairaus, joka hoitamattomana aiheuttaa pysyvää ja vakavaa henkistä jälkeenjääneisyyttä, lyhytkasvuisuutta, kuuroutta ja muita vakavia terveyshaittoja.

 

 

Yrityksen yhteistyökumppaneita on Utahin yliopiston lisäksi mm. Harvardin ja Stanfordin yliopistot.

 

 

Epäluotettava menetelmä kerrakseen.

Kortisolin mittausmenetelmistä

Endokrinologiyhdistys kirjoitti 27.5.2013 lausunnon kilpirauhasen  vajaatoiminnan hoidosta. Siinä ilmoitettiin, että kortisolin ainoa luotettava mittausmenetelmä on verikoe.

Syljen kortisolimääritys ei sovellu lainkaan lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan diagnostiikkaan, koska luotettavaa tutkimustietoa menetelmän herkkyydestä tähän tarkoitukseen ei toistaiseksi ole julkaistu.

Lausuma on edelleen sama 5.11.2014 versiossa.

Yle Lounais-Suomen uutiset 23.3.2015 kertoi FinnBrain-tutkimuksesta, jossa siis selvitetään lapsen aivojen kehitystä, myös äidin raskaudenaikaisen stressin vaikutusta. Professori Hasse Karlsson kertoo:

Aika uus asia on se, että me otetaan hiusnäytteitä, koska hiuksista pystytään mittaamaan kortisolipitoisuuksia, ja kortisoli on stressihormoni, ja me otetaan myös syljestä kortisolinäytteitä. Me kerätään lapsen ulostetta, mikä on ihan uus asia, koska viime vuosina on tullut tietoa siitä, että ulosteen mikrobikoostumus vaikuttaa lapsen aivojen kehitykseen, joka kuulostaa aika oudolta.

80 tutkijaa, 3 miljoonaa euroa, 4000 perhettä…

Konsensuslausunto primäärin Addisonin taudin diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta

Eurooppalainen konsensuslausunto primäärin Addisonin taudin diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta. Hoitosuositus. Valitettavasti tekijöiden joukossa ei näy suomalaisia endokrinologeja.

Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency

E. S. Husebye1,2, B. Allolio3 , W. Arlt4 , K. Badenhoop5 , S. Bensing6 , C. Betterle7 , A. Falorni8 , E. H. Gan9 , A.-L. Hulting6 , A. Kasperlik-Zaluska10, O. Kampe11, K. Løvas1,2, G. Meyer5 & S. H. Pearce9 From the 1 Department of Clinical Science,University of Bergen, Bergen, Norway; 2 Department of Medicine,Haukeland University Hospital, Bergen, Norway; 3 Department of Internal Medicine I, Endocrine and Diabetes Unit, University Hospital Wurzburg,Würzburg, Germany; 4 Centre for Endocrinology, Diabetes and Metabolism, School of Clinical and Experimental Medicine, University of Birmingham, Birmingham, UK; 5 Department of Medicine 1,Goethe-University Hospital, Frankfurt am Main,Germany; 6 Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden; 7 Endocrine Unit, Department of Medicine (DIMED), University of Padova, Padova, Italy; 8 Department of Internal Medicine, Section of Internal Medicine and Endocrine and Metabolic Sciences, University of Perugia, Perugia,Italy; 9 Institute of Genetic Medicine, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK; 10Department of Endocrinology, Medical Center of Postgraduate Education, Warsaw, Poland; and 11Department of Clinical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden

 

Addisonin taudin diagnoosi viivästyy usein monella kuukaudella, minkä takia tauti havaitaan monesti vasta kun potilas saa lisämunuaiskriisin, ns. Addisonin kriisin. Suurimmassa osassa tapauksista tauti on autoimmuuniperäinen.

Addisonin kriisi voi olla hengenvaarallinen ja vaatii välitöntä hoitoa. Yleisesti käytetty hoito koostuu useista päivittäisistä hydrokortisoni- tai kortisoniasetaattiannoksista yhdistettynä fludrokortisoniin. Vuosittaisia kontrollikäyntejä endokrinologin luona suositellaan korvausannoksen optimoimiseksi ja muiden autoimmuunisairauksien havaitsemiseksi. Puolella Addison-potilaista on muitakin autoimmuunisairauksia, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttava Hashimoton autoimmuunitulehdus, kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttava Gravesin/Basedowin autoimmuunitulehdus, autoimmuuni gastriitti B-12-vitamiinin puutteen kera, 1-tyypin diabetes, ennenaikainen munarakkuloiden vajaatoiminta, valkopälvi ja keliakia.

Kirjoittajat ovat tehneet yhteistyötä EU-projekti Euradrenalin huippuasiantuntijoiden kanssa, tutkineet projektin puitteissa Addisonin taudin patogeneesiä, kuvanneet taudin luonnollista kulkua ja pyrkineet parantamaan Addisonin taudin hoitoa. Tämän perusteella kirjoittajat tuottivat  tämän dokumentin, joka on eurooppalaisten asiantuntijoiden konsensuslausunto Addisonin taudin diagnosoinnista, hoidosta ja seurannasta.

Primääri Addisonin tauti on harvinainen. Sen esiintyvyys on 10 – 15 / 100 000 henkeä. Sen vuoksi suurin osa lääkäreistä ja myös endokrinologeista näkee uransa aikana vain muutaman tällaisen potilaan. Euroopassa diagnosointi-, hoito- ja seurantamenettelyt vaihtelevat suuresti. Euradrenal-projektin tarkoitus oli tutkia sairautta, kuvata sen luonnollista kulkua ja parantaa sen hoitoa.
Eurooppalaisten suositusten yhteenveto

Alue N:o  Suositus
Diagnosointi
1 Primäärin Addisonin taudin diagnosointia on harkittava kaikille niille potilaille, joilla esiintyy selittämätön kunnon romahtaminen, matala verenpaine, oksentamista tai ripulia. Hyperpigmentointi, matala natrium, korkea kalium, asidoosi ja matala verensokeri lisäävät primäärin Addisonin taudin epäilyä.
2 Epäillyn Addisonin kriisin hoitoa ei saa koskaan viivästyttää odottamalla diagnostisia kokeita tai niiden tuloksia.
3 Primääri Addisonin tauti diagnosoidaan mittaamalla seerumin kortisoli ja plasman ACTH. Epäselvissä tapauksissa diagnosointiin käytetään ACTH-testiä, jossa 0,25 mg tetrakosaktidia ruiskeena nostaa seerumin kortisolin huippuarvon alle 500 nmol/l:iin.
4 S-korsol <250 nmol/l ja kohonnut ACTH akuutissa sairaudessa (epäilty akuutti lisämunuaislama) riittää primäärin Addisonin taudin diagnoosiin. S-korsol <400 nmol/l:n ja kohonneen ACTH:n akuutin sairauden aikana tulee aiheuttaa epäilyn primääristä Addisonin taudista.
Etiologia
5 Diagnoosi tulee varmistaa mittaamalla seerumin 21-hydroksylaasivasta-aineet (lisämunuaisten vasta-aineet). (Näyte analysoidaan Saksassa ja vastausten saaminen kestää noin 3 viikkoa.)
6 Mikäli vasta-aineet ovat viitealueella, suositellaan lisämunuaisten TT-kuvausta. Miehillä tulee tutkia erittäin pitkäketjuiset rasvahapot adrenoleukodystrofian varalta.
7 APS-1-diagnoosia tulee harkita lapsilla ja nuorilla, joilla on primääri Addisonin tauti ja muita kliinisiä merkkejä (esim. lisäkilpirauhasten vajaatoiminta ja Candida). APS-1-diagnoosi voidaan vahvistaa interferoniomega vasta-aineiden esiintymisellä tai AIRE-geenin mutaatioanalyysillä.
Hoito
8 Kaikilla primääriä Addisonin tautia sairastavilla tulee aina olla mukanaan SOS-passi ja lääkekortti. Heille tulee antaa riittävä koulutus taudin hallitsemiseksi, lääkkeen annostelussa päivittäin ja lievien tai samanaikaisten sairauksien sattuessa. Pistettävää hydrokortisonia tulee olla potilaiden käytettävissä.
9 Useimpien Addison-potilaiden tulisi ottaa päivittäin ylläpitoannoksena 15-25 mg hydrokortisonia (18,75 – 31,25 mg kortisoniasetaattia) jaettuna siten, että ensimmäinen annos otetaan heti heräämisen jälkeen, ja viimeinen annos vähintään 6 tuntia ennen nukkumaanmenoa. Lasten annos on 6 – 10 mg/m2 kehon pinta-alaa. Käytetään alinta annosta, joka tuottaa potilaalle terveyttä ja hyvää oloa.
10 Useimpien Addison-potilaiden tulee ottaa 50 – 200 µg fludrokortisonia päivittäisenä kerta-annoksena. Lapset ja nuoret aikuiset saattavat tarvita suuremman annoksen. Mikäli esiintyy korkeaa verenpainetta, fludrokortisoniannosta tulee laskea, mutta ei lopettaa kokonaan. Potilaita tulee neuvoa käyttämään suolaa ja suolaista ruokaa vapaasti ja välttämään lakritsia ja greippimehua.
11 Riittävä näyttö puuttuu rutiininomaisen lisämunuaisandrogeenien käytön hyödyistä.
12 Kirurgiset ja muut kehoon kajoavat toimenpiteet vaativat usein hydrokortisonin antoa lihakseen tai suoneen ja suurempia annoksia suun kautta. Pieniä annoskorjauksia saatetaan tarvita raskauden aikana, erityisesti viimeisen kolmanneksen aikana. Synnytyksen aikana on syytä antaa hydrokortisonia parenteraalisesti (muuten kuin suun kautta).
13 Addisonin kriisi tulee heti hoitaa hydrokortisonilla lihakseen tai suoneen: 100 mg heti ja sen jälkeen 100 mg joka 6-8 tunti, kunnes tila väistyy. Myös isotonista (0,9 %) keittosuolaliuosta on yleensä annettava, aluksi 1 litra/tunti kunnes hemodynaaminen tila paranee. Hoidon alettua on etsittävä kriisin syytä (esim. infektio).
Seuranta
14 Addisonin tautia sairastavia tulee seurata vastaanotolla ainakin kerran vuodessa, jolloin tulee arvioida terveydentila ja hyvinvointi, punnita potilas, sekä mitata verenpaine ja seerumin elektrolyytit. Myös uusien autoimmuunisairauksien ilmenemistä, varsinkin kilpirauhasen vajaatoimintaa, tulee seurata säännöllisesti. Glukokortikoidihoidon sivuvaikutusten seurannan tulee sisältää luuntiheysmittauksia 3-5 vuoden välein.

 
Addisonin taudin diagnosointimenettely

addisonin diagnosointi

Helsingin hallinto-oikeus 19.12.2014, otteita

Helsingin hallinto-oikeus teki 19.12.2014 toisen päätöksen kilpirauhaskiistassa. Ensimmäinen päätös tuli 14.1.2014, ja sen kanneltu lääkäri voitti tuomariäänin 3-0. Myös tämän uuden päätöksen sama kanneltu lääkäri on voittanut, ja jälleen tuomariäänin 3-0.
Helsingin hallinto-oikeuden päätökset ovat julkisia. Päätöksen mukana tulee kuitenkin asian taustoitusta ja perustelut päätökselle. Näissä voi olla arkaluontoisia ja salassapidettäviä tietoja, kuten esimerkiksi jonkun potilaan nimi ja hänen terveystietojaan. Tällaiset tiedot salataan päätöksen julkisessa versiossa. Tässä tapauksessa käytetään nimien sijaan kirjaimia A, B, C jne.

http://www.oikeus.fi/tuomioistuimet/hallintooikeudet/fi/index/julkisuus/ratkaisu.html

Hallintotuomioistuimen päätöksen lopputulos ja sovelletut lainkohdat ovat aina julkisia. Jos päätös muilta osin sisältää salassa pidettäväksi säädettyjä tietoja, päätös pidetään salassa siltä osalta kuin se on välttämätöntä salassa pidettävän edun suojaamiseksi.

Hallintotuomioistuin voi yksittäistapauksessa aina päättää, että päätös on tietyiltä osin salassapitosäännösten estämättä julkinen. Tämä edellyttää, että tärkeä yleinen tai yksityinen etu sitä vaatii.

Diaarinumero 02735/14/6206

Lääkäri A vastaan Valvira. Päätös josta valitetaan:

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira)
24.3.2014 diaarinumero 888/06.02.01.00/2013
Valvira on rajoittanut väliaikaisesti A:n oikeutta harjoittaa lääkärin ammattia siten, että hän ei saa hoitaa potilaidensa kilpirauhassairauksia eikä määrätä ensisijaisesti näiden sairauksien hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä. Väliaikainen rajoitus on voimassa, kunnes Valvira voi ratkaista asian lopullisesti, kuitenkin enintään 17.3.2015 saakka.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Hallinto-oikeus kumoaa Valviran päätöksen ja velvoittaa Valviran korvaamaan A:lle asiassa aiheutuneet kohtuulliseksi harkitut oikeudenkäyntikulut 5 000 euroa, mille määrälle on maksettava korkolain 4 §:n 1 momentissa tarkoitetun korkokannan mukaista viivästyskorkoa siitä lähtien, kun kuukausi on kulunut
tämän päätöksen antopäivästä.
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 39 §:n 3 momentti ja hallintolainkäyttölain 31 §:n 1 momentti huomioon ottaen hallinto-oikeus määrää, että Valviran valituksenalaista päätöstä on kuitenkin noudatettava, kunnes hallinto-oikeuden päätös on saanut lainvoiman.

Selvityksen arviointia ja hallinto-oikeuden johtopäätöksiä

—-

Helsingin hallinto-oikeus on päätöksellään 14.1.2014 numero 14/0015/6 kumonnut Valviran 17.6.2013 antaman päätöksen, jolla oli rajoitettu väliaikaisesti A:n oikeutta harjoittaa lääkärin ammattia. Hallinto-oikeus katsoo, että nyt kysymyksessä olevassa asiassa on arvioitava sitä, onko Valviran määräämää uutta väliaikaista turvaamistoimenpidettä arvioitava nyt toisin valituksenalaisessa päätöksessä esitetyn uuden selvityksen perusteella.

——-

Kilpirauhassairauksien hoidosta ei ole Käypä hoito -suositusta. A:n potilailleen määräämät lääkkeet ovat laillisia ja kilpirauhasen vajaatoimintaan käytettäviä lääkkeitä. Thyroid- ja Armour Thyroid -lääkkeen tai T3-lääkkeiden käytöstä ei ole Suomessa virallista ohjeistusta. Suomessa ei siten myöskään ole yleistä virallista ohjeistusta, jolla olisi rajoitettu lääkkeiden yhdistelmähoitoa tai T3- lääkkeiden käyttöä yksinään tai keskitetty yhdistelmähoidon tai T3-monoterapian käyttö vain endokrinologeille.

Esitetyn selvityksen perusteella on selvää, että A:n soveltama niin sanottu rT3-dominanssiteoria on Suomessa kiistanalainen. Hallinto-oikeus kuitenkin katsoo, ettei asiassa esitetyn selvityksen perusteella potilasturvallisuuden voida katsoa jo lähtökohtaisesti vaarantuneen sen vuoksi, että A on joidenkin potilaiden hoidossa soveltanut rT3-dominanssidiagnoosia. Valviran päätöksen mukaan myöskään sen päätöksen tarkoituksena ei ole ollut ottaa kantaa siihen, voidaanko rT3-dominanssidiagnoosia joissain tilanteissa käyttää.

Hallinto-oikeus toteaa, että aiemmassa hallinto-oikeuden päätöksessä on arvioitu A:n lapsipotilaille antamaa hoitoa. Hallinto-oikeus katsoo, ettei uudenkaan selvityksen perusteella voida katsoa, että A:n ammatinharjoittamisen väliaikaiselle rajoittamiselle olisi näiden potilaiden perusteella aihetta.
Valvira on valituksenalaisessa päätöksessään pitänyt A:n tekemiä laboratoriotutkimuksia puutteellisina. Hallinto-oikeus toteaa, ettei Valvira ole päätöksessään selvittänyt, mitä laboratoriotutkimuksia A:n olisi ennen kilpirauhasen vajaatoimintaa koskevan diagnoosin tekemistä pitänyt tehdä. B:n lausunnossa 20.2.2014 tarpeellisina laboratoriokokeina on mainittu TSH, T4v ja T3v. Nämä sisältyvät A:n ottamaan kilpirauhaspaneeliin. Joillakin potilailla on ollut heiltä aiemmin otettujen laboratoriokokeiden tuloksia. Epäselvää on, millä tavoin tehdyt tutkimukset ovat Valviran käsityksen mukaan olleet puutteellisia.

B on lausunnossaan koetulosten perusteella katsonut, että potilasturvallisuus on vaarantunut, kun laboratoriokokeista ilmenee, että TSH-hormonin taso on ollut matala. A:n esittämän selvityksen perusteella hyvin alhainen TSH-hormonin taso on normaali rT3-dominanssin hoitoon liittyvä asia.

Valvira on todennut päätöksessään, että A on diagnosoidessaan rT3-dominanssin jättänyt ottamatta huomioon yleisimmät vakavat sairaudet, jotka ovat saattaneet olla potilaiden oireiden syynä. B on asiantuntijalausunnossaan todennut, että A on pääsääntöisesti tulkinnut potilaiden oireiden johtuvan kilpirauhasen vajaatoiminnasta ja että muiden syiden selvittely on jäänyt vähäiseksi. Hallinto-oikeus toteaa, että Valviran päätöksessä ei kuitenkaan ole edellytetty kaikkien mahdollisten sairauksien poissulkemista ja siten asetettu kohtuuttomia vaatimuksia lääkärille. Valviran päätöksestä ei toisaalta myöskään ilmene, että A olisi jättänyt jonkun potilaan osalta diagnosoimatta sairauden, joka olisi selittänyt potilaan oireet kilpirauhasen vajaatoiminnan asemesta.

Valvira on päätöksessään todennut, ettei A ole todennut potilaillaan päätöksessä tarkemmin yksilöityjä tärkeimpiä spesifisiä kilpirauhasen vajaatoimintaan viittaavia löydöksiä. Asiassa on toisaalta esitetty, ettei esimerkiksi Lääkärin käsikirjan hypotyreoosia käsittelevässä artikkelissa 29.8.2013 ole mainittu nimenomaan näitä Valviran päätöksessä lueteltuja oireita tärkeimpinä oireina. Hallinto-oikeus katsoo jääneen selvittämättä ne tärkeimpinä pidettävät spesifiset oireet, joita A ei olisi todennut potilaillaan.

B:n asiantuntijalausunnosta ilmenee, että potilasasiakirjoissa ei kaikkien potilaiden osalta ole ollut merkintöjä kilpirauhasen toimintaa koskevasta kliinisestä tutkimuksesta ensikäynnillä. Erään potilaan kliinistä tilaa ei ole arvioitu potilasasiakirjoissa hänen kerrottuaan liikatoiminnan oireista.
Edelleen B:n asiantuntijalausunnosta ilmenee, että kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoa seurataan laboratoriokokein, ja hän on lausunnossaan käsitellyt TSH-hormonin merkitystä seurannassa. Edellä todetuin tavoin pelkkä TSH-hormonin alhainen taso ei välttämättä vielä tarkoita lääkityksen liika-annostelua käytettäessä T3-monoterapiaa tai yhdistelmähoitoa. A:n ei myöskään ole edellytetty määrittävän rT3-hormonin tasoa seurannan aikana.

—-

Lääkärin ammatinharjoittamisoikeuden rajoittaminen on kuitenkin poikkeuksellinen toimenpide, joka tulee kyseeseen vain silloin, kun potilasturvallisuus sitä edellyttää. Hallinto-oikeus katsoo edellä mainitut seikat kokonaisuudessaan huomioon ottaen, että Valvira ei ole esittänyt päätöksessään sellaisia seikkoja, joiden vuoksi A:n ammatinharjoittamisoikeuden väliaikainen rajoittaminen kilpirauhassairauksien ja muiden umpieritysrauhassairauksien hoitamisen osalta on ollut potilasturvallisuuden vuoksi välttämätöntä. Näin ollen hallinto-oikeus kumoaa valituksenalaisen päätöksen.

Kiinnostuneet voivat tilata itselleen päätöksen julkisen version Helsingin hallinto-oikeudelta: http://www.oikeus.fi/hallintooikeudet/helsinginhallinto-oikeus/fi/index.html
Päätös tulee sähköpostin liitteenä.

Skotlannin parlamentti pyysi hoitosuosituksen laatimista yhdessä potilaan kanssa

Kolme kilpirauhaspotilasta laati aloitteen kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnin ja hoidon saamiseksi erinomaiselle tasolle Skotlannissa. He onnistuivat saamaan tuekseen kansanedustaja Elaine Smithin, joka on itse vajaatoimintapotilas. Aloite otettiin parlamentin työn alle joulukuussa 2012, ja sitä on siitä lähtien käsitelty Skotlannin parlamentin aloitevaliokunnassa. Vuosien saatossa eri asiantuntijat ovat olleet kuultavina. Skotlannin hallituksella on kesken potilaiden kuuleminen asiassa.
http://www.scottish.parliament.uk/GettingInvolved/Petitions/PE01463

Kaksi asiaa aloittamassa ollutta potilasta on joutunut jäämään pois terveydentilansa vuoksi, joten tällä hetkellä vain yksi potilas aloitteentekijänä ja yksi kansanedustaja ajavat tätä asiaa.

9.12.2014 oli taas kokous asian tiimoilta.
http://www.scottish.parliament.uk/S4_PublicPetitionsCommittee/Minutes/Minutes_20141209.pdf

Consideration of current petitions:

The Committee considered—
PE1463 by Lorraine Cleaver on effective thyroid and adrenal testing, diagnosis and treatment.
The Committee agreed to write to the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) forwarding the evidence it has received, including patient testimonies and the suggestion by the petitioner of specific areas for investigation. SIGN would be invited to work with the petitioner to initiate the process for developing guidelines in the area of diagnosis and treatment of thyroid conditions and formulating the necessary questions. The Committee also agreed to write to the Scottish Government.

Valiokunta käsitteli Lorraine Cleaverin aloitetta PE1463 tehokkaista kilpirauhasen ja lisämunuaisten laboratoriokokeista, diagnosoinnista ja hoidosta.
Valiokunta päätti ottaa yhteyttä Skotlannin eri lääketieteen alojen hoitosuositusverkostolle (SIGN), lähettää heille saamansa faktat ja potilastarinat sekä aloitteen tekijän ehdotukset tarkempaa tutkimusta vaativista kohdista. SIGN kutsutaan työskentelemään aloitteentekijän kanssa laatiakseen kilpirauhassairauksien diagnosoinnin ja hoidon suositukset sekä välttämättömät kysymykset. Valiokunta päätti myös kirjoittaa Skotlannin hallitukselle (potilaiden kuulemisen vaiheesta).

Päivitys 5.1.2015: On ilmestynyt uusi, pidempi pöytäkirja.
http://www.scottish.parliament.uk/parliamentarybusiness/28862.aspx?r=9693&i=88087#.VKnarSusWuO

Thyroid and Adrenal Testing and Treatment (PE1463)
The Convener:
Item 5 is consideration of three current petitions. The first is PE1463, by Lorraine Cleaver, on effective thyroid and adrenal testing, diagnosis and treatment. Members have a note by the clerk and a submission from the petitioner, whom I welcome to the meeting.

I also welcome Elaine Smith, who has a long-standing interest in the petition. I met Elaine Smith, Lorraine Cleaver and two members of our clerking team last week to look at the issues in more detail. Elaine, would you like to give us a brief summary of where we are with the petition?

Elaine Smith (Coatbridge and Chryston) (Lab):
I thank the committee for the amount of work that it has done so far, and for its interest. Members have been thorough and interested, and they have understood the issues, which is more than can be said for some people in the medical profession. You have done a pile of work, but unfortunately we have not as yet had better outcomes for patients or any money saved for the NHS. That is where I am starting from.

We have Lorraine Cleaver’s letter, which will be useful in guiding the committee in what it should request from the Scottish intercollegiate guidelines network. The SIGN guidelines might be helpful, but they could take up to two or three years to emerge, and there are other areas that still need to be addressed. I propose that the committee keeps taking an interest, not only because SIGN might have to liaise with you, given that you are asking it to carry out the work, but because you have not yet had any feedback from the Scottish Government’s work on patient experiences.

If members do not mind bearing with me for a minute or two, I will just go over why you should keep the petition open, as I suspect that you might be considering closing it. First, there are outstanding issues. We know that more research is required on the condition and on what other options there are for patients. The lack of research in areas such as triiodothyronine—T3—prevents medical professionals from prescribing medication that could improve the lives of their patients. We need a programme of trials for T3 and for desiccated thyroid hormone. Patient experiences should be included in those trials, so that we listen to the patients and do not just look at test results, which is really important.

As the committee knows, there is still only a sole supplier of T3 in the UK, which means that there is a monopoly. There are current issues, again, with the supply of T3, according to the chemist who I spoke to last week.

We also know about misdiagnosis from the committee’s work. You will know that misdiagnosis has an impact on the patient and on the NHS as a whole. Patients are often misdiagnosed with conditions such as depression, myalgic encephalitis and Addison’s disease—the list goes on. Members can see that from the stories that you have received from 50 patients.

As Lorraine Cleaver’s letter to the committee notes, the Royal College of Physicians says in its policy statement:

“We recommend that those patients whose thyroid blood tests are within the reference ranges but who have continuing symptoms, whether on Levothyroxine or not, should be further investigated for non-thyroid cause of the symptoms.”

That is increasingly worrying, because, as members know, that is what happened to me. Over several years, the NHS spent thousands of pounds putting me on heart monitors and giving me brain scans, and on hospital admissions and prescriptions for this, that and the other, including for a low immune system. The cost to the public purse of that approach is huge and leaves people on medication that they do not need and that does not help them.

There is the specific issue of ME, where people are economically inactive and are living a half life, or no life at all. That is something in which the committee could take an interest.

There are 87 medicines for type 2 diabetes, 47 medicines for depression, 45 medicines for acne, 16 medicines for athlete’s foot and just one for underactive thyroid, which is an immense condition, as the committee will know from all its work.

We know that people are resorting to sourcing T3 and pig thyroid from abroad. That is allowed under the Medicines Act 1968, but there is no regulation of what people are taking and no knowing what is in the medicines. People should not have to go to such lengths, but they are doing it, because they feel as if they are rising from the dead.

Many doctors are concerned about the guidance from the Royal College of Physicians, which really only helps people who convert normally. People who do not convert are a real problem, as the committee is aware. It is fair to say that endocrinologists are scared to push the boat out and try other things. They are worried about the stricture to do no harm, but they are actually doing harm by not trying other things that might bring people back to life.

The correct testing is out there, but it is not available on the NHS a lot of the time. People are paying to get the correct tests and to get on the right medicines, if they can afford it. Others who cannot afford to pay are left to languish. There is also the issue of telling patients that they are borderline, which is a scandal. People could be trying thyroxine—T4—in those situations.

The Healthcare Improvement Scotland scoping report that the committee received recently is telling. It found that the use of thyroid function tests is based on generally poor-quality non-peer-reviewed evidence. If a doctor carries out a test, it is usually only for thyroid stimulating hormone—TSH—and occasionally for T4, but the evidence for the adequacy of those tests is weak. At a Thyroid UK conference in October, Dr John Midgley said:

“There have been long, sad and unsatisfactory developments in thyroid function testing, including up to the present day”.

He says a lot more than that and I am happy to share his report with the committee.

It has been admitted that 15 per cent of diagnosed sufferers do not do well, but we think that the figure is likely to be higher than that. It could be considered medical negligence not to treat those people properly. Even those sufferers who supposedly do well on T4 are still obese—we have a huge obesity problem. They also have thinning hair, dry skin and are tired.

It is estimated that only 20 per cent of people who are diagnosed are referred to endocrinologists. More people need to be referred. I have heard of several women recently who have had strokes that could have been caused by their underactive thyroid. They are not doing well and are suffering from ME-type symptoms, but they have not been referred to an endocrinologist by their GP. That is just not right for people with a complex condition such as an underactive thyroid.

Thank you for bearing with me, convener, but there are many issues to cover, including research, testing, medication and the supply of medication. I do not think that SIGN guidelines would address all those points, although they would help. An inquiry by the Public Petitions Committee would be helpful and welcome. There are so many areas to cover. The committee is still waiting for the patient experience feedback from the Scottish Government. There is a new public health minister, so it might be helpful to pass all the information to her and ask her to address the committee on the issue. The committee has done such a power of work and now is not the time to stop.

Thousands of women are desperate for help. It is specifically a women’s issue, so another line that the committee could take is to ask the Equal Opportunities Committee to look into the matter from the perspective of discrimination against women and report back. The bottom line is, if the committee stops now, it will have wasted the time that it spent doing the work that it has already done. That work has been fantastic, but we need to change the outcomes for women and save the NHS thousands of pounds. The committee has the ability to do further work to enable that to happen.

The Convener:
Thank you. That was a comprehensive submission. For my own part, I do not intend to close the petition, and I have some suggestions about how the committee might go forward. I should also say that Elaine Smith has done excellent work on this matter.

I suggest that we write formally to SIGN and forward the evidence that we have received, including the patient testimonies and the petitioner’s suggestion of specific areas for investigation. SIGN should be invited to work with the petitioner to initiate the process of developing guidelines for the diagnosis and treatment of thyroid conditions and formulating the necessary questions.

We certainly want to keep the petition open, see what we get back from SIGN and, obviously, consider any other longer-term aspects that we can deal with. I certainly would not want to close the petition at this stage. What are members’ views on that suggestion?

David Torrance:
I am happy to agree to the recommendation.

John Wilson:
I, too, am happy to agree to it. The issue for me is that we should, as Elaine Smith has said, write to the Scottish Government, particularly the new minister, to keep it updated and in the loop on how we are dealing with the matter. It would be useful if the Scottish Government brought some pressure to bear to ensure that SIGN takes up the committee’s recommendations.

Anne McTaggart:
I thank Elaine Smith in particular for the power of work that she has done on this issue.

I agree with the convener’s suggestion, but I wonder whether we can pick up on a few outstanding matters highlighted by Elaine Smith that would not be covered by SIGN. One of my major concerns is about the supplier of T3, which Elaine Smith mentioned. We have been down this road before, and I never thought for one second that we would back here again so soon. Can we seek to resolve the issue and ask the health minister why what is happening is happening?

The Convener:
We could put that in our letter informing the minister of the SIGN guidelines.

Angus MacDonald:
In addition to the supply of T3, what has struck me throughout this whole saga—for want of a better term—is the failure to prescribe natural desiccated thyroid hormone. I do not see why that is not happening. I hope that we can get answers to that question and that it will be prescribed in the future, as it is a no-brainer to me. It just looks like a solution to the problem.

The Convener:
Thank you for that. We will add that to the letter.

Kenny MacAskill, I appreciate that you are coming cold to the matter.

Kenny MacAskill:
What has been suggested seems a sensible way forward.

Elaine Smith:
Although endocrinologists know that desiccated thyroid hormone might help their patients, they are keen not to do something that nobody else is doing; they are a bit worried about that. The following quote, which is from a report by a medical investigative journalist, was made by a lecturer in geriatric care, but the same principle applies. That lecturer told a conference:

“We like to stick with the standard of care because when the”—

I will not use that word—

“hits the fan we all want to be able to say we were just doing what everyone else is doing—even if what everyone else is doing isn’t very good.”

That is a problem.

The Convener:
I do not want to extend the debate, but has the National Institute for Health and Care Excellence been asked for its view on prescribing desiccated thyroid hormone? We might have raised that issue at previous meetings.

Elaine Smith:
I am not sure about that—I will check.

I think that the problem is that although desiccated thyroid hormone can be prescribed—members will know that, because the health scoping report says that it can be prescribed as “a specials product”—our endocrinologists are not prepared to do so, because they are concerned that they will be put in front of the General Medical Council, as Dr Skinner was for years. He was never found guilty of anything, because he helped his patients by prescribing the product. Many general practitioners who prescribe it simply say nothing about it, because they are scared. The overriding and overarching guideline of “Do no harm” makes them worried about trying such things in case they do harm. However, by not trying them, they could be doing people harm—in fact, I would say that they are doing harm.

The Convener:
Perhaps you can explore that matter and get back to us on it.

Again, I thank Elaine Smith for coming to the meeting. As she has heard, we are very keen on the petition, and we will pursue it in the ways that I have identified and the additional ways that my colleagues around the table have suggested. I also thank Lorraine Cleaver, who is in the gallery, for coming along.

Pirkanmaan hypotyreoosi-hoito ohje ja hoitokäytäntö

Julkaisen alempana Pirkanmaan endokrinologian ylilääkärin uuden hoito-ohjeen ”Hypotyreoosin hoito-ongelmien ja trijodityroniinia (T3) käyttäneiden potilaiden selvittely”, joka on siis tarkoitettu muiden kuin tyroksiinimonoterapiaa saaneiden potilaiden käsittelyyn.

Nykyisinhän on vallalla Not Invented Here-asenne, eli muiden kuin oman koulukunnan lääkärien diagnooseja ei pidetä valideina, ja tällaisten lääkärien potilaat halutaan muuttaa kertaheitolla terveiksi. Lääkitykset halutaan purkaa kerralla ja terveeksi julistetut potilaat lähettää kotiin kärsimään. Mieluiten potilaita ei haluta tavata lainkaan, eikä varsinkaan tutkia heitä kliinisesti. Huonot laboratorioarvot ovatkin yhtäkkiä hyviä. Missä on lääkärien kollegiaalisuus? Ja miksi jotkut potilaat sairastavat väärin?

Oulun yliopiston julkaisema esitelmä aiheesta Lisämunuaisen vajaatoiminta katosi hiljattain netistä, mutta se löytyy nyt onneksi internetin arkistosta.

Esitelmässä sanotaan mm. näin: ”Sekundaarisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa poikkeamat hormonituotannossa ovat marginaalisia. Mikäli aamun kortisoli on alle 0.10 umol/l, lisämunuaisen vajaatoiminta on todennäköinen, kun taas yli 0.50 umol/l osoittaa normaalia intaktia HPA-akselia. Dynaamiset HPA-akselin testit ovat usein tarpeellisia sekundaarisen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan poissulkemiseksi.”

Endokrinologian oppikirja 2009: ”Jos seerumin kortisolin perusasrvo on yli 300 nmol/l, omat kortisolireservit ovat yleensä riittävät lukuunottamatta estrogeenia käyttäviä, joilla kannattaa käyttää raja-arvoa 400-500 nmol/l. Jos seerumin kortisolin aamuarvo on alle 200 nmol/l, potilas ei tule toimeen ilman glukokortikoidia.”

1 µmol = 1000 nmol. 0,50 µmol/l = 500 nmol/l. Tämä näyttää olevan se oikea viitealueen alaraja tutkittaessa varsinkin sekundaarista eli aivolisäkeperäistä lisämunuaisten vajaatoimintaa. Näyte on otettava aamulla klo 8.

Addisonin kriisin hoidosta esitelmä kertoo näin:

Addisonin kriisin hoidon tavoitteena on hypotension ja elektrolyyttihäiriöiden hoito, hydrokortisonikorvaushoidon aloittaminen diagnostisten verinäytteiden oton jälkeen ja kriisiin johtaneen perussyyn hoito. Dehydraation tehokas korjaaminen on olennaista, nesteiden tarve on 3-4 l ensimmäisen vrk:n aikana. Hyponatremiassa suositellaan keittosuola-glukoosi-infuusiota ja normonatremiassa 5% glukoosia. Hyponatremia korjaantuu yleensä parhaiten hydrokortisonihoidolla. Oikealla hoidolla tilanteen tulisi olennaisesti korjaantua 3 tunnissa. Hydrokortisonikorvaushoitona 100mg i.v heti ja 50-100 mg 6-8 tunnin välein i.v. Kolmantena päivänä voidaan siirtyä p.o. annosteluun 25-50 mgx3. Uuden suosituksen mukaan sokkiselle potilaalle annetaan myös fludrokortisonia 50 mg vrk:ssa kunnes sokki väistyy.

Orionin Thyroxin-lääkkeen Lääkeluettelon tiedoissa kerrotaan:

Jos potilaalla on lisämunuaisen vajaatoiminta, se on hoidettava asianmukaisesti ennen tyroksiinihoidon aloittamista (ks. kohta Vasta-aiheet). Tyroksiinihoidon aloittaminen lisämunuaisen vajaatoimintaa sairastavalle potilaalle voi johtaa akuuttiin Addisonin taudin kriisiin, jos potilas ei saa lisäksi kortikosteroidihoitoa.

 
Kerron nyt eräästä elämän ruuhkavuosia elävästä nuoresta naisesta, joka tekee stressaavaa ja vaativaa työtä ja on kahden lapsen äiti.

Hänellä on ollut jo jonkin aikaa huono olo. Iho on hyvin vaalea. Kämmenten uurteet ovat olleet punaruskeita. Lääkärit eivät ole katsoneet käsiä. Kortisoliarvot ovat jo pitkään olleet alle rajan, jonka alle mentäessä vaaditaan lisätutkimuksia.

Nainen sai tamperelaiselta yksityiseltä endokrinologilta Hashimoto- ja hypotyreoosidiagnoosin sekä tyroksiinireseptin maaliskuussa 2013. Tuolloin aamukortisoli oli jo 281. Kuukautta myöhemmin tehty P-ACTH oli alle 5. Olo huononi koko ajan, ja hän kävi usein työterveydessä ja endokrinologilla hakemassa apua oloonsa, tuloksetta. Kesäkuussa 2014 aamukortisoli oli 183. Hänelle laitettiin lähete työpsykologille, joka totesi että hän pitää työstään, eikä sillä saralla ole ongelmia. Lokakuussa 2014 kortisoli oli 200.

Eräänä sunnuntaina lokakuun alkupuolella naisen olo oli todella heikko ja häntä pyörrytti. Seuraavalla viikolla heikko olo jatkui työpaikalla. Peräsuolesta vuoti verta. Tehtiin paksunsuolen ja mahalaukun tähystys, mutta vikaa ei löytynyt. Sen jälkeen nainen lähetettiin sisätautilääkärille, jonka odotustilassa hän pyörtyi. Ambulanssi vei hänet TAYSiin ja edelleen gastroenterologian osastolle tutkittavaksi kolmen vuorokauden ajaksi. Hänellä oli vesiripuli, kuumetta, tajuttomuutta ja lihasheikkoutta. Ultrattiin mahalaukku ja otettiin ulostenäytteitä. Syytä ei löydetty. Verenpaine oli 89/58, eikä hän pysynyt pystyssä. CRP 39. Kaksi antibioottia ja toteamus, ettei ole bakteereja.

Lääkäri totesi sairaalasta kotiutettaessa, että kortisoli oli matala, 309, eivätkä he enää osaa tehdä mitään, vaan laittavat lähetteen endokrinologialle lisätutkimuksia varten.

Nainen lähti kotiin edelleen hyvin heikossa kunnossa. Hän ei pysynyt pystyssä, oksenteli ja koki tajunnan häiriöitä. Myös työterveys kiirehti endokrinologian osastoa. Sairasloman syy: tarttuva ripulisairaus.

Lopulta TAYSin endokrinologian osaston ylilääkäriltä tuli kirje, jossa luki: ”S-korsol kahdesti 309-359. Näillä tiedoilla potilaalla ei ole hypokortisolismia. Mikäli heikko olo jatkuu ripulista toipumisen jälk. voi työterveyshuollon kautta vielä stabiilissa vaiheessa s-korsolin kontrolloida. Mikäli arvo on yli 300, ei Addisonin tautia ole syytä epäillä.”

Nainen oli kirjoittanut paperille kaikki laboratorioarvonsa ja oireet, ja antoi ne sairaalan lääkäreille. Taustatietoa oli siis runsaasti. Myös aamukortisoliarvo 183 oli mukana.

Työterveyslääkäri jatkoi sairaslomaa, koska nainen ei pysynyt pystyssä ja oksensi. 12.11.2014 olo oli todella huono ja nainen oli taas lähellä pyörtymistä kotona. Työterveyslääkäri lähetti hänet TAYSin ensiapupäivystykseen, Acutaan, jossa mitattiin illalla klo 18 kortisoli 59 (Fimlabin %-ohjeen ja muiden lähteiden mukaan kortisolin pitäisi silloin olla vähintään 275). Naiselle annettiin ensiavussa suoneen hydrokortisonia, määrää ei kerrottu, ja heti perään 2 kpl 10 mg tablettia suun kautta. Ensiavusta hänet siirrettiin munuais- ja maksaosastolle, koska endokrinologia oli täynnä. Aamulla kortisoliarvo oli noussut 421:een ja olo oli huomattavasti parempi. Hydrokortisonihoito jatkui 10 mg tabletilla aamulla ja iltapäivällä, mutta sitten nainen sai kuulla hoitajalta, että endokrinologi oli päättänyt lopettaa hydrokortisonihoidon. Aamulla osastonlääkäri oli ollut sitä mieltä, että naisella on mitä luultavimmin lisämunuaisten vajaatoiminta eli Addisonin tauti, mutta että endokrinologi tekee päätöksen. Endokrinologi ei ollut tässä vaiheessa kertaakaan tavannut potilasta. Illalla nainen oli lähellä pyörtymistä wc:ssä. Seuraavana aamuna kortisoliarvo oli 209. Potilas vaati tässä vaiheessa saada tavata endokrinologin. Tämä saapuikin paikalle ja kertoi, että lääke lopetettiin koska se ei auttanut, ja että arvot ovat normaalia vuorokausivaihtelua. Nainen ihmetteli tätä kovasti, sillä hän oli lukenut että kaikki aamuarvot alle 500:n ovat indikaatio lisätutkimuksille, ja että endokrinologi oli kirjeessä kertonut rajan olevan 300, ja nyt 59 ja 209 ovatkin normaaliarvoja. Siihen endokrinologi vastasi, ettei kaikki ole niin selvää, ja että potilaan pitää vain uskoa että he tietävät mitä tekevät. Lopulta hän myöntyi kahden viikon hoitokokeiluun 15 mg vuorokausiannoksella, jota ei missään nimessä saa omin päin nostaa. Naisen S-PRL oli ollut 1117, eli huomattavasti yli viitteiden. Endokrinologi oli ensin yrittänyt vähätellä sitä, mutta myöntyi lopulta aivolisäkkeen magneettikuvaukseen, vaikka ei uskonutkaan että ei ole siitä kyse.
Fimlab:

S -PRL mU/l (WHO IRP 84/500)
Naiset (ei raskaana olevat): 102-496 mU/l

Prolaktiinipitoisuus kohoaa hypotalamuksen sairauksissa ja aivolisäkkeen varren vaurioissa hypotalamuksen jarrutusvaikutuksen estyessä. Pitoisuus on usein koholla myös primaarisessa hypotyreoosissa TRH-vaikutuksesta johtuen.

Endokrinologi sanoi myös, että uniapnea pitää poissulkea, sillä sekin voi aiheuttaa väsymystä. Nainen sai viikon sairaslomaa diagnoosilla määrittämätön unihäiriö.

Naisen normaali kehonlämpö on ollut noin 35,8 astetta. Oireina siis matala verensokeri, todettu hypoglykemia, heikotusta, kuvotusta, lihasheikkoutta, päänsärkyä, lihassärkyä, rytmihäiriöitä, yöhikoilua, matala verenpaine, oksentamista, yöllistä heräämistä kuvotukseen, ja uusimpina ripuli, kuume ja pyörtyminen.

Potilas pyysi endokrinologilta otettavaksi DHEA:n, reniinin, aldosteronin ja muita lisämunuaisiin liittyviä laboratoriokokeita, joita hän ei sitten saanut, koska ne eivät kuulemma selitä hänen tilaansa.

Sama endokrinologi on laatinut alla olevan ohjeen.
Kun luet tätä ohjetta, huomaat varmasti että eräät väittämät ovat ristiriidassa aiemmin referoitujen tutkimusten ja niissä esitetyissä pohdinnoissa esiin tulleiden, yleisesti tunnettujen faktojen kanssa. Lue siis kriittisesti. Myös ohje lopettaa hormonilääkitys kerralla voi aiheuttaa potilaille jopa kooman! Kuka vastaa kotiin ilman lääkitystä lähetetyn potilaan hengestä ja terveydestä, jos lääkäri on todennut hänet terveeksi?

 

 

Hypotyreoosin hoito-ongelmien ja trijodityroniinia (T3) käyttäneiden potilaiden selvittely

Hypotyreoosin hoito-ongelmia ja varsinkin trijodityroniinin käyttöä koskevat lähetteet TAYS:iin ovat lisääntyneet huomattavasti. Pyydämme lähettävää lääkäriä huomioimaan seuraavat seikat arvioidessaan erikoissairaanhoidon lähetteen tarpeellisuutta.
1. Onko potilaalla hypotyreoosi? Koska, kenen toimesta ja millä perusteella hypotyreoosi diagnosoitiin tai hoito aloitettiin?

Hypotyreoosi diagnosoidaan tai poissuljetaan määrittämällä S-TSH ja S-T4v. Jos tulosten perusteella todetaan lievä subkliininen hypotyreoosi, S-TSH kannattaa määrittää uudelleen 1-3 kk kuluttua ja samalla määrittää S-TPO-vasta-aineet, joiden positiivisuus puoltaa subkliinisen hypotyreoosin hoitoa. Subkliinisen hypotyreoosiin voi aloittaa tyroksiinihoitokokeilun, jos TSH on toistetusti yli 4mU/l. Yli 70-vuotiaiden lievää subkliinista hypotyreoosia ei yleensä pidä hoitaa. Hypotyreoosi kannattaa aina hoitaa, jos S-TSH on ≥ 10 mU/L. Raskaana oleville ja raskautta suunnitteleville aloitetaan tyroksiini, jos TSH on ≥ 2,5mU/l.
Funktionaalisen lääketieteen edustajat tarjoavat ulkomailla tehtäviä käänteis-T3 (reverse T3, rT3)-määrityksiä korkeaan hintaan. rT3– määritykselle ei ole kliiniseen käyttöön perustuvaa tarvetta, koska rT3 on inaktiivinen kilpirauhasmetaboliitti.

2. Potilaan vointi ei ole korjaantunut tyroksiinihoitokokeilulla (Thyroxin®).

Hoitosuositusten mukaisesti subkliiniseen hypotyreoosiin (TSH >4mU/L ja T4V normaali) tehdään ensin hoitokokeilu eli arvioidaan häviävätkö oireet 3 kk tyroksiinihoidon aikana. On varsin yleistä, vaikka ei hoitosuositusten mukaista, että potilaalle tehdään tyroksiini-hoitokokeilu matalaan eutyreoosiin (TSH ja T4V normaalialueella mutta matalahkot). Jos kokeilun aikana oireet jatkuvat tai ilmenee tyreotoksikoosin oireita (tykytystä tai rytmihäiriöitä, hikoilua, ärtymystä, lihasheikkoutta), lopetetaan tyroksiinikokeilu. Etsitään muita syitä ja ratkaisuja alkuperäiseen oireeseen, joka on useimmiten väsymys, painon nousu tai ”aivosumu”. Yleisimpiä syitä ovat elämän hallintaan liittyvät ongelmat, kuten stressi, ylikuormitus, unettomuus, liikkumattomuus, ruokailurytmiin liittyvät ongelmat, ylipaino). Kannattaa myös sulkea pois uniapnea, depressio, hyperkalsemia, diabetes, anemia, B12-vitamiinin puute ja elektrolyyttihäiriöt.

3. Potilaalle on aloitettu T3-hoito ”Wilsonin oireyhtymään”

Funktionaalisen lääketieteen edustajat aloittavat potilaille T3-hoitoja syistä, joita ei ole perusteltu lääketieteellisillä tutkimuksilla. Synteettisen trijodityroniinin (T3, kauppanimillä Liothyronin® ja Thybon®) yksinomainen käyttö johtaa T3-toksikoosiin. Koska T3:n puoliintumisaika on lyhyt (noin 1 vrk), T3-hoidossa ongelmana on potilaan suuri T3-pitoisuuksien vuorokausivaihtelu. Tyypillisesti potilas on 3-4 tuntia T3-valmisteen nauttimisesta tyreotoksikoosissa. Tyreotoksikoosi väsyttää ja aiheuttaa rytmihäiriöitä, ärtymystä ja hikoilua. Aamulla ennen aamulääkkeitä mitattuna TSH, T4V ja T3V ovat tyypillisesti matalat. Etenkin raskaana olevilla tai sitä suunnittelevilla T3-hoitoon liittyy sikiön hypotyreoosin ja kehitysvammaisuuden vaara, koska T3-valmisteet eivät varmuudella läpäise istukkaa ja sikiö on aivojen kehittyessä riippuvainen äidin tyroksiinista. Ilman lääketieteellistä perustetta aloitettu T3 hoito lopetetaan. Annoksen vähittäiseen laskuun ei ole tarvetta. Raskaana olevalle voi aloittaa Thyroxin 25-50ug suojaamaan mahdolliselta lyhytaikaiselta hypotyreoosilta. Koska T3-valmiste on lyhytvaikutteinen, oma aivolisäke-kilpirauhasakseli toipuu nopeasti. Kilpirauhaskokeet mitataan kuukauden kuluttua ja todetaan useimmiten normaaleiksi. Tällöin paneudutaan alkuperäiseen oireeseen, miksi potilas hakeutui funktionaalisen lääketieteen hoidettavaksi.

4. Potilaalla on hypotyreoosi autoimmuunityreoidiitin, kilpirauhasleikkauksen tai radiojodihoidon jälkitilan vuoksi, mutta hän ei ole tyytyväinen tyroksiinikorvaushoitoon. Hypotyreoosin käypä-hoito on Thyroxin (T4)-monoterapia. Tyroksiinilla on pitkä puoliintumisaika (noin viikko), ja kudoksissa saavutetaan stabiili T3-taso dejodaation kautta. Thyroxin otetaan kerran päivässä. Rauta- ja kalsiumtabletteja ei pidä nauttia samanaikaisesti Thyroxinin kanssa, koska nämä valmisteet heikentävät Thyroxinin imeytymistä. Happosalpaajalääkkeet ja estrogeenivalmisteet lisäävät tyroksiinin tarvetta. Valtaosa potilaista voi hyvin T4-hoidolla, kunhan ylläpitoannos räätälöidään oikein. Ylläpitoannos on oikea, kun potilas voi hyvin, TSH on noin 1 mU/L ja S-T4v on viite-alueella. Osalla potilaista henkinen jaksaminen on parasta, kun T4v on viitevälin yläosassa ja TSH matala. Tällöin T3V ei kuitenkaan saa nousta yli viitealueen. Potilaalle parhaiten sopivaa toimintakokeiden tasoa kannattaa yksilöllisesti arvioida mittaamalla kilpirauhaskokeet 6 viikoa annoksen nostosta. Iäkkäämmillä potilailla S-TSH saa olla viitevälin yläosassa. Subkliininen hypertyreoosi altistaa luuston haurastumiselle ja sydän- ja verisuonisairastavuudelle.
Eläinperäisiä kilpirauhasuutteita sisältäviä valmisteita (kauppanimillä Armour Thyroid ja Thyroid) ei pidä käyttää hypotyreoosin hoitoon. Synteettistä T4+T3- yhdistelmähoitoa voidaan kokeilla sellaisilla potilailla, joilla hypotyreoosidiagnoosi on varma ja joilla oikein annostelusta T4-hoidosta huolimatta vointi ei korjaannu. Muut mahdolliset syyt väsymykseen ja jaksamattomuuteen tulee ensin poissulkea. Tällaisissa tilanteissa kolmen kk:n T4+T3-hoitokokeilu kuuluu kilpirauhassairauksiin perehtyneelle sisätautilääkärille tai endokrinologille. Raskaana oleville ja sydämen rytmihäiriöistä kärsiville yhdistelmähoitoa ei suositella. Yhdistelmähoidon vaarana on liian suuren T3-annoksen aiheuttama tyreotoksikoosi, mikä ilmenee pienenä TSH-pitoisuutena.

Kirjallisuutta:

2012 European Thyroid Association Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MPJ. European Thyroid Journal 2012: 1:55–71.
2012 Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Endocrine Practice 2012. Thyroid 2012: 22.
2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Pearce S, Brabant G, Duntas L, Monzani F, Peeters R, Razvi S, Wemeau JS. Eur Thyroid J 2013;2:215–228
Kilpirauhasen vajaatoiminnan yhdistelmähoito. Niskanen L. Suomen Lääkärilehti 2013; 13/14 .

Valvira vs. Yhdysvaltain lääkevirasto

T3-monoterapia on nyt luupin alla. Suomalaiset endokrinologit haluaisivat rajoittaa annoksen siihen, mitä terve kilpirauhanen tuottaa. Mutta 80 % T3:sta syntyy normaalisti dejodinaasien aiheuttaman muunnon seurauksena ympäri kehoa. Tätä siis potilas ei saisi saada!

Yhdysvaltain lääke- ja elintarvikevirasto ylläpitää lääkesivustoa. Siellä on T3-tableteille aivan oma sivunsa. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2002/10379s47lbl.pdf

 

Alla olevien hoito-ohjeiden mukaan hoitava lääkäri menettää Suomessa oikeuksia.


Mild Hypothyroidism

Recommended starting dosage is 25 mcg daily. Daily dosage then may be increased by up to 25 mcg every 1 or 2 weeks. Usual maintenance dose is 25 to 75 mcg daily.

The rapid onset and dissipation of action of liothyronine sodium (T3), as compared with levothyroxine sodium (T4), has led some clinicians to prefer its use in patients who might be more susceptible to the untoward effects of thyroid medication. However, the wide swings in serum T3 levels that follow its administration and the possibility of more pronounced cardiovascular side effects tend to counterbalance the stated advantages.

Liothyronine Sodium Tablets, USP may be used in preference to levothyroxine (T4) during radioisotope scanning procedures, since induction of hypothyroidism in those cases is more abrupt and can be of shorter duration. It may also be preferred when impairment of peripheral conversion of T4 to T3 is suspected.

Myxedema

Recommended starting dosage is 5 mcg daily. This may be increased by 5 to 10 mcg daily every 1 or 2 weeks. When 25 mcg daily is reached, dosage may be increased by 5 to 25 mcg every 1 or 2 weeks until a satisfactory therapeutic response is attained. Usual maintenance dose is 50 to 100 mcg daily.

Tanskassa 5 µg tabletit ovat tavallisia reseptilääkkeitä, 20 µg erityisluvallisia. Kreikassa T3 on vapaakauppalääke!

Tummennetut annostukset ovat olleet yleisiä. Aloitukset ja nostot ovat Suomessa yleensä olleet erittäin varovaisia, 5 µg (1/4 tabletti) kerralla joka 3. – 14. päivä tuntemusten mukaan. Myös yhdistelmähoidossa. Lisäksi on ensin pitänyt tarkistaa lisämunuaisten kunto, rautatasot, B12- ja D-vitamiinitasot yms. erittäin epämiellyttävien oireiden välttämiseksi.

Liothyronin-valmiste (tai laktoositon Thybon) otetaan yleisesti jaettuna 3-4 kertaan/vrk jotta hormonitasot heittelisivät mahdollisimman vähän ja aiheuttaisivat mahdollisimman vähän ikäviä tuntemuksia.

Kukaan ei varmasti halua olla liikatoiminnalla, niin epämiellyttävää se on. Silti endokrinologit luulevat että potilaat ehdoin tahdoin haluavat olla sillä.

Kilpirauhasen vajaatoimintapotilaan kommentteja endokrinologiyhdistyksen lausuntoon 27.05.2013

Suomen Endokrinologiyhdistyksen lausunto 27.5.2013

Kilpirauhaspotilaat ansaitsevat näyttöön perustuvaa hoitoa

 

 

Hypotyreoosi

Hypotyreoosin diagnostiikka: Hypotyreoosi diagnosoidaan tai poissuljetaan määrittämällä

S-TSH ja S-T4v.

Kommentti:  TSH:n ja T4V:n käyttö diagnosointiin ja poissulkemiseen ei ole kiistatonta.

Näin löydetään vain primäärinen hypotyreoosi. Sentraalinen hypotyreoosi ei välttämättä näy, eivätkä muunto-ongelmat. Moni potilas on vertaistukiryhmissä kertonut miten hänet on terveyskeskuksessa julistettu terveeksi ja lähetetty joko psykiatrille tai ravitsemusterapeutille. Lähetettä endokrinologille tarkempiin tutkimuksiin ei ole useinkaan suostuttu tekemään.

Lisäksi terveyskeskuslääkärit pitävät täysin normaalina, että T4V on viitteiden alapuolella, jos TSH on viitteissä.

TSH:n viitealue on viime vuosina laskenut maailmalla yhä alemmas. Nykyisin monet yhdysvaltalaiset tahot ovat 2,5 mmol/l kannalla viitealueen ylärajaksi. https://www.aacc.org/SiteCollectionDocuments/NACB/LMPG/thyroid/3c_thyroid.doc

Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Rasmussen U, Henry JF, LiVosli VA, Niccoli-Sire P, John R, Ruf J, Smyth PP, Spencer CA, Stockigt JR: Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease.

Thyroid 2003, 13:3-126. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

 

Huslabin aikuisten viitealue on tällä hetkellä 0.5 – 3.6 mmol/l, muualla maassa hieman korkeampi. http://huslab.fi/ohjekirja/2832.html

TSH:n ottamisen ajankohta on erittäin tärkeä. TSH:n erittymisellä on selkeä vuorokausivaihtelu.

Serum TSH levels exhibit a diurnal variation with the peak occurring during the night and the nadir, which approximates to 50% of the peak value, occurring between 1000 and 1600 hours.

http://www.medscape.com/viewarticle/452667

http://jcem.endojournals.org/content/93/6/2300.long :

TSH vuorokausivaihtelu

 

Niinpä väärään aikaan otettu TSH saattaa jäädä liian alhaiseksi, eikä näin diagnoosia saada. Klo 10 jälkeen TSH saattaa olla vain 50 % huippuarvosta. Potilaita ei yleensä ohjeisteta oikeasta TSH:n ottoajasta.

TSH on riippuvainen takaisinkytkennästä hypotalamuksen ja aivolisäkkeen kautta. Jos tässä ketjussa on jokin virhetoiminta, TSH ei välttämättä nouse tai jää alhaiseksi. Suomessa oletetaan yleisesti ettei ketju voi toimia virheellisesti.

 

T4V on etupäässä varastohormoni. Sen muuntuminen elimistössä T3:ksi saattaa monesta syystä jäädä vajaaksi.

Jos tulosten perusteella todetaan lievä subkliininen hypotyreoosi, STSH toistomääritys on tarpeen, lisäksi pyydetään S-TPO-va määritys. Suomessa S-TSH, ST4v, S-T3v ja S-TPO-va:t määritetään kaikkialla immunologisilla määritysmenetelmillä.

Kommentti: S-TPO-va-määritystä on monesti mahdoton saada, koska se on useimpien, ainakin yleislääkäreiden mielestä täysin turha tieto eikä vaikuta potilaan vointiin.

S-T3v ei ole tarpeen vajaatoiminnan diagnostiikassa.

Kommentti: Tämä lausuma osoittaa haluttomuutta tutkia sitä, muuntuuko tyroksiini aktiiviseksi kilpirauhashormoniksi, T3:ksi.  Kuitenkin ainakin endokrinologi Matti Välimäki on viime aikoina kirjoittanut puutteellisesta muunnosta Lääkärilehdessä.

Dommisse J. T3 is at least as important as T4 in all cases of hypothyroidism”. JOURNAL OF CLINICAL PSYCHIATRY 54 (1993), 7 (July): 277-9.

Käänteis-T3 (reverse T3, rT3) -määrityksestä ei ole apua. rT3 on inaktiivinen kilpirauhasmetaboliitti, jonka

pitoisuudet seuraavat T4-pitoisuuksia. HUSLABissa tai muuallakaan Suomessa mikään

yliopisto- tai keskussairaala tai laadukas yksityislaboratorio ei tee rT3 määrityksiä,

koska niille ei ole kliiniseen käyttöön perustuvaa tarvetta. Jotkut yksityiset

terveyspalvelut tarjoavat ulkomailla tehtäviä rT3-määrityksiä melko korkeaan hintaan.

Mahdollista korvaushoitoa ei pidä aloittaa rT3-määrityksen perusteella.

Kommentti: Kuva osoittaa ettei rT3 seuraa T4-pitoisuutta. Kuva on otettu lääketieteen fysiologian alan arvostetuimmasta oppikirjasta. Kiitos TtM Anssi Manniselle.

Kuvio 1. Paaston vaikutus T4-, T3- ja rT3-pitoisuuteen. Vastaavanlaisia muutoksia tapahtuu tietyissä tauti- ja rasitustiloissa. T3:n ja rT3:n asteikko on sijoitettu vasemmalle ja T4:n asteikko oikealle. Huomaa, että T4-pitoisuus ei millään tavalla seuraa T3:n ja rT3:n resiprokaalisia muutoksia. Lähde: Barrett KE et al. The Thyroid Gland. Kirjassa: Ganong´s Review of Medical Physiology, s. 307. McGraw Hill, NY, 2010. Huom. Kuviossa ei näy vuorokausiasteikkoa. Vasemman puoleinen viiva on päivä 0 ja oikean puoleinen viiva on päivä 10 eli viimeinen paastopäivä.

 

Paaston vaikutus kilpirauhashormoneihin

Lääketieteen suurimmasta tieteellisten artikkeleiden tietokannasta PubMedistä löytyy hakusanalla ”rT3” 1777 tieteellistä artikkelia.

Kokeen melko korkea hinta johtunee pikalähetyksen hinnasta Yhdysvaltoihin, koska koetta ei tehdä Suomessa.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21398344 
Deiodinases: the balance of thyroid hormone: local impact of thyroid hormone inactivation.
Dentice MSalvatore D.

Source

Department of Molecular and Clinical Endocrinology and Oncology, University of Naples Federico II, Via S. Pansini 5, 80131 Naples, Italy. monica.dentice@unina.it

“Furthermore, several pathophysiological conditions associated with severe disease are characterized by significant changes in the concentration of circulating TH, together with changes in deiodinase pathways. Such alterations may be so potent that TH signaling is compromised both locally and systemically, as happens during the low T3 syndrome or non-thyroidal illness syndrome (NTI). The hallmark of these responses is a decrease in circulating free T3 and an increase in total rT3.”

Useille vakaviin sairauksiin liittyville patofysiologisille tiloille on tunnusomaista merkittävät muutokset kiertävien kilpirauhashormonien pitoisuuksiin dejodinaasireittien muutosten lisäksi. Tällaiset muutokset voivat olla niin vahvoja että kilpirauhashormonien signalointi häiriintyy sekä paikallisesti että systeemisesti, kuten tapahtuu matalan T3:n oireyhtymässä eli kilpirauhasesta riippumattomassa sairausoireyhtymässä (NTI). Leimallista näille vasteille on vapaan T3:n lasku ja käänteisen T3:n nousu.  

Orionin Thyroxin-valmisteyhteenveto kertoo:

T3:n affiniteetti kilpirauhashormonireseptoriin ja biologinen aktiivisuus ovat merkittävästi suurempia kuin tyroksiinin. — rT3 saattaa epäsuorasti säädellä tyroksiinin vaikutuksia estämällä tyroksiinin muuttumista aktiiviseksi T3:ksi.

 

http://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humspc/2/2548712.pdf

 

Todetun hypotyreoosin hoito: Raskaana olevan naisen lieväkin subkliininen hypotyreoosi

hoidetaan aina. Yli 70-vuotiaiden lievää subkliinista hypotyreoosia ei yleensä pidä

hoitaa.

Kommentti:

http://www.intlhormonesociety.org/ref_cons/Ref_cons_9_thryoid_treatment_of_clinically_hypothyroid_biochemically_hypothyroid_patients.pdf

Tutkimustulos siitä että turvallinen T3V-taso sydämen vajaatoimintaa poteville vanhemmilla potilaille on viitealueen alimman kolmanneksen ylärajalla, ja mieluiten yläkolmanneksessa, sillä muuten vakavan sydäntapahtuman riski voi olla huomattavasti korkeampi. Suomessahan ei haluta mitata T3V:tä.

ikääntyvien sydänvaivat

ikääntyvien sydänvaivat

 

Tutkimustulos siitä että vaihdevuodet ohittaneilla naisilla terveellinen T3V-taso on viitealueen alakolmanneksen yläpuolella ja mieluiten yläkolmanneksessa; muutoin rintasyöpäriski saattaa kasvaa huomattavasti.

T3 ja ikääntyvien rintasyöpä

 

 

 

 

Tutkimustulos siitä, että sepelvaltimotautipotilailla TSH:n tulee olla alle 1,98 mmol/l, muuten sepelvaltimotaudin pahenemisriski voi suurentua.

elderly3

 

 

 

 

 

Tutkimustulos siitä, että Alzheimerpotilaan T3V:n tulee olla viitealueen yläpuoliskossa, muuten masennusriski kasvaa hieman.

elderly4

 

 

 

 

Tutkimustulos että ”eutyreoottisten” vanhempien naisten T4V:n tulee olla viitealueen alakolmanneksen yläpuolella ja mieluiten yläkolmanneksessa. Viitteiden alaosassa oleva T4V lisää muistiongelmia.

elderly5

 

 

 

 

 

 

Tutkimustulos jonka mukaan viitealueen alaosassa oleva T3V voi liittyä korkeampaan rintasyöpäriskiin.

t3 breast cancer

 

 

 

 

 

Endokrinologit haluavat siis heikentää vanhemman väen elämänlaatua ja edistää heidän sairastumistaan?

Subkliininen hypotyreoosi hoidetaan aina, jos S-TSH ≥ 10 mU/L.

Kommentti: Subkliinisellä hypotyreoosilla tarkoitetaan yleensä tilannetta, jossa TSH on alkanut nousta  ja T4V viitealueella. TSH:n viitealueen yläraja laskettiin jo vuonna 1985 alemmas 10 mmol/litrasta. Huslabin viitealueella siis hypotyreoosi olisi subkliininen kun TSH ylittää arvon 3,6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21426266

Scand J Clin Lab Invest. 2011 Jul;71(4):344-9. doi: 10.3109/00365513.2011.568630. Epub 2011 Mar 23.
Serum TSH reference interval in healthy Finnish adults using the Abbott Architect 2000i Analyzer.
Schalin-Jäntti CTanner PVälimäki MJHämäläinen E.
Source
Division of Endocrinology, Department of Medicine, Helsinki University Central Hospital, Finland. camilla.schalin-jantti@hus.fi

“The new reference interval was 0.5-3.6 mU/L (2.5th-97.5th percentiles).”

Suomalaiselle väestölle laadittu uusi TSH:n viitealue oli 0,5 – 3,6 mmol/l (2,5 – 97,5 %).

“A TSH > 3.6 mU/L, confirmed with a repeat TSH sampling, may indicate subclinical hypothyroidism. Differences in ethnicity, regional iodine-intake and analytical methods underline the need for redefining the TSH reference interval in central laboratories in different countries.”

TSH joka toistettuna ylittää 3,6 mmol/l saattaa osoittaa subkliinisen vajaatoiminnan olemassaolon. Etniset erot, erot alueellisessa jodin saanissa ja analyyttisten menetelmien erot korostavat tarvetta määritellä TSH:n viitealueet uudelleen eri maiden keskeisissä laboratorioissa.
https://www.aacc.org/events/conferences/meeting_proceeding/2009/Documents/Spencer5215.pdf

tsh_viitteet

 

 

 

 

 

 

 

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22529180

Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):811-7. doi: 10.1001/archinternmed.2012.1159.
Levothyroxine treatment of subclinical hypothyroidism, fatal and nonfatal cardiovascular events, and mortality.
Razvi SWeaver JUButler TJPearce SH.

There were 68 incident IHD events in 1634 younger patients treated with levothyroxine (4.2%) vs 97 IHD events in 1459 untreated individuals (6.6%) (multivariate-adjusted HR, 0.61; 95% CI, 0.39-0.95).

Tässä tutkimuksessa siis subkliininen hypotyreoosi määriteltiin TSH-arvoille 5 – 10 mmol/l, potilasryhmä oli iältään 40 – 70 vuotta ja hoidetuilla vähenivät hapenpuutteesta johtuvat sydäntapahtumat peräti 36 %. Nämä endokrinologiyhdistys siis haluaisi jättää hoitamatta!

Hypotyreoosin Käypä-hoito on Thyroxin (T4)-monoterapia.

Kommentti: Kilpirauhasen vajaatoiminnalle ei ole määritelty käypää hoitoa. Asian voi tarkistaa esimerkiksi täältä: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/aakkosissa?p_p_id=guidelines_namelist_WAR_khhaku&p_p_action=1&p_p_state=normal&p_p_mode=view&p_kirjain=K tai täältä (hypotyreoosi):

http://www.kaypahoito.fi/web/kh/aakkosissa?p_p_id=guidelines_namelist_WAR_khhaku&p_p_action=1&p_p_state=normal&p_p_mode=view&p_kirjain=H

Thyroxin otetaan kerran päivässä. Pyritään samaan annokseen joka päivä, mutta pienellä päivittäisen annoksen eroilla ei ole käytännön kliinistä merkitystä. Rauta- ja kalsiumtabletteja ei pidä nauttia samanaikaisesti Thyroxinin kanssa, koska nämä valmisteet heikentävät Thyroxinin imeytymistä. Valtaosa potilaista voi hyvin T4-hoidolla, kunhan ylläpitoannos räätälöidään oikein. Ylläpitoannos on oikea, kun potilas voi hyvin ja S-TSH sekä S-T4v ovat viite-alueella. Nyrkkisääntönä pyritään TSH-tasoon noin 1 mU/L.

Kommentti: Käytännössä hoidetaan potilaan TSH-arvoa oireet sivuuttaen. Monesti mitataan pelkkä TSH. Endokrinologi Matti Välimäki sanoo artikkelissaan Lääkärilehdessä 18/2013: tyreotropiinitaso (TSH) saa pienentyä viitealueen alapuolelle.

Yleensä kerrotaan että 10 % tyroksiinilla hoidetuista potilaista ei tule oireettomiksi.

Stefan Sjöbergin tutkimuksen mukaan noin 30 % tyroksiinilla hoidetuista vajaatoimintapotilaista ei tule oireettomaksi. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21214501

Sjöbergin mukaan joka seitsemännellä potilaalla ei muunnos T4 > T3 toimi oikein:

– Ungefär var sjunde patient med en underfunktion har den här problematiken, att de har svårt att konvertera T4 till T3, då får man rimligen brist på det och alla de symptom som då kan följa, förklarar Stefan Sjöberg. http://dinamediciner.se/nyheter/forts-ryggvatskeprov-skoldkorteln

Tämän tutkimuksen mukaan 34 – 49 % tyroksiinilla hoidetuista ei tule oireettomiksi:

http://www.clinicalendocrinologynews.com/singleview-enewsletter/resistant-hypothyroidism-consider-adding-liothyronine/624b11ccd5f60285fb759b8e3d816018.html

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Clin.Endocrinol.%202002%3B%2057%3A%20577-85

Tämän tutkimuksen mukaan T3 on täysin turvallista:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/21865366/

CONCLUSIONS:The substitution of L-T(3) for L-T(4) at equivalent doses (relative to the pituitary) reduced body weight and resulted in greater thyroid hormone action on the lipid metabolism, without detected differences in cardiovascular function or insulin sensitivity.
http://annals.org/article.aspx?articleid=744707
Presidentti Kennedy oli koko presidenttikautensa ajan T3-monoterapialla.

Paul Robinson on ollut T3-monoterapialla jo 21 vuotta. http://recoveringwitht3.com/blog  Hän kirjoitti englanninkieliseen adressiin näin allekirjoituksensa motiivista:

“Because T3 is needed by some patients to get well and stay well. This is VERY CLEAR. To outlaw the use of T3 in Finland would be like condemning a group of innocent people to prison. In this case the prison of permanent ill health. This is very, very wrong.”

(Allekirjoitin) koska eräät potilaat tarvitsevat T3:a parantuakseen ja voidakseen hyvin. Tämä on ERITTÄIN SELVÄÄ. T3:n kieltäminen Suomessa olisi kuin viattomien ihmisten tuomitseminen vankilaan. Tässä tapauksessa pysyvän huonon terveyden vankilaan. Tämä on hyvin, hyvin väärin.

Tutkimustulos jonka mukaan T4V:n tulisi aikuisilla olla viitealueen alaneljänneksen yläpuolella, mieluiten yläneljänneksessä, sillä muuten kasvaa metabolisen oireyhtymän riski, joka tuo mukanaan korkean paastoverensokerin, korkean verenpaineen, korkeat veren triglyseridit ja huomattavan lihomisen. 8 %:lla tutkituista HDL oli matala.

t4 level

 

 

 

 

 

 

Tutkimustulos jonka mukaan T4V:n tulisi olla viitealueen kahden yläkolmanneksen sisällä ”eutyreoottisilla potilailla”, sillä jos T4V on sitä alempana viitteissä, dyslipidemian(korjattu: korkea kokonais- ja LDL-kolesteroli, korkeat triglyseridit ja matala HDL) ja metabolisen oireyhtymän riskit saattavat kasvaa.

t4 level2

 

 

 

 

 

 

Seuraavat kaksi tutkimusta kyseenalaistavat potilaan tilan arvioinnin pelkästään laboratoriokokeiden perusteella:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3094667

Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Sep 27;293(6550):808-10.
Are biochemical tests of thyroid function of any value in monitoring patients receiving thyroxine replacement?
Fraser WDBiggart EMO’Reilly DSGray HWMcKillop JHThomson JA.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23184912

Eur J Endocrinol. 2013 Jan 17;168(2):271-80. doi: 10.1530/EJE-12-0819. Print 2013 Feb.
Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone-controlled homoeostasis during thyroxine treatment?
Hoermann RMidgley JELarisch RDietrich JW.
Source
Department of Nuclear Medicine, Klinikum Luedenscheid, Paulmannshoeher Street 14, D-58515 Luedenscheid, Germany. rudolf.hoermann@gmail.com

 

Osalla potilaista henkinen jaksaminen on hyvä, kun T4v on viitevälin yläosassa ja osa potilaista

puolestaan voi parhaiten T4v-arvon ollessa tätä pienempi. Tätä potilaalle parhaiten

sopivaa toimintakokeiden tasoa kannattaa yksilöllisesti arvioida. Hieman iäkkäämmillä

potilailla S-TSH saa olla viitevälin yläosassa, koska he saattavat muuten kärsiä

tykytys- ja hikoiluoireista ja myös taustalla oleva rintakipuoire saattaa pahentua.

Kommentti: Eikö potilaan vointi ole kaikkein tärkein, eikä numerolääketiede? Monesti tyroksiinihoito on tehtävä niin että TSH painuu hyvin alas ja T4V on viitealueen ylärajan tuntumassa. Se pelottaa terveyskeskuslääkäriä, vaikka potilaan vointi olisi silloin niin hyvä kuin se tyroksiinilla on mahdollista. Hikoilun puuttuminen on vajaatoiminnan oire. Parhaat toimintakokeet ovat  T3V, jota ei millään haluta määrätä (vaikka se on halpa ja nopea), sekä suhde T3V/rT3. TSH ei mittaa kilpirauhasen toimintaa, vaan aivolisäkkeen. Tässä julkaisussa suositellaan TSH:n laskemista viitteen alarajalle.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12580927

Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Feb;58(2):138-40.
Laboratory medicine practice guidelines: laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease.
Demers LMSpencer CA.
Source
Department of Pathology and Medicine, The Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, USA.
Nämä tutkimukset suosittelevat rT3/T3V-suhdetta parhaiten kudostason tasapainoa kuvaavina mittareina:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16174720
J Clin Endocrinol Metab. 2005 Dec;90(12):6403-9. Epub 2005 Sep 20.
Thyroid hormone concentrations, disease, physical function, and mortality in elderlymen.
van den Beld AWVisser TJFeelders RAGrobbee DELamberts SW.
Source
Department of Internal Medicine, Room Bd230, Erasmus Medical Center, P.O. Box 2040, 3000 CA Rotterdam, The Netherlands. a.vandenbeld@erasmusmc.nl

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18928825

Prim Care. 2008 Dec;35(4):669-705. doi: 10.1016/j.pop.2008.07.015.
Hormones in wellness and disease prevention: common practices, current state of the evidence, and questions for the future.
Schwartz ETHoltorf K.
Source
erika@drerika.com

 

Eläinperäisiä kilpirauhasuutteita sisältäviä valmisteita (kauppanimillä Armour Thyroid

ja Thyroid) ei pidä käyttää hypotyreoosin hoitoon (SEY:n kotisivuilta löytyy erillinen

asiantuntijalausunto).

Kommentti: Kuivattu porsaan kilpirauhanen, NDT, on käytännöllinen ja teokas T4/T3-yhdistelmälääke, joka myös sisältää metabolisesti aktiivista T2:ta. Kilpirauhasuutteet sisältävät kaikkia kilpirauhasen valmistamia hormoneja. Yhdysvaltain terveysvirasto on hiljattain käynnistänyt tutkimuksen jolla halutaan selvittää eläinperäisten valmisteiden käyttökelpoisuus.

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01739972
Desiccated Thyroid Extract and Levothyroxine for Hypothyroidism Treatment (DTE)

Study Type: Interventional
Study Design: Allocation: Randomized
Endpoint Classification: Efficacy Study
Intervention Model: Crossover Assignment
Masking: Double Blind (Subject, Caregiver, Investigator, Outcomes Assessor)
Primary Purpose: Treatment
Official Title: Desiccated Thyroid Extract Compared to Levothyroxine in the Treatment of Hypothyroidism: A Randomized, Double-blind, Crossover Study.

Kannattaisi ehkä odottaa tämän tutkimuksen tulosta ennenkuin tuomitaan eläinperäiset kilpirauhasvalmisteet.

Desiccated Thyroid Extract Compared With

Levothyroxine in the Treatment of Hypothyroidism:

A Randomized, Double-Blind, Crossover Study

Thanh D. Hoang, Cara H. Olsen, Vinh Q. Mai, Patrick W. Clyde,

and Mohamed K. M. Shakir

Department of Endocrinology (T.D.H., V.Q.M., P.W.C., M.K.M.S.), Walter Reed National Military Medical

Center, Bethesda, Maryland 20889; and Department of Preventive Medicine and Biometrics (C.H.O.),

Uniformed Services University of Health Sciences, Bethesda, Maryland 20814

“The results of this short-term investigation with a relatively small number of subjects indicate that thyroid hormone therapy with once-daily DTE in place of L-T4 causes modest weight loss and possible mprovements in symptoms and mental health without appreciable adverse effects. Studies with a longer duration would clarify the efficacy and safety of DTE.”

Tämän lyhytaikaisen ja pienijoukkoisen tutkimuksen tulokset osoittavat että kerran päivässä otettu eläinperäinen kilpirauhasvalmiste levotyroksiinin sijasta saa aikaan pientä painonlaskua ja mahdollisesti oireiden ja mielenterveyden parantamista ilman haitallisia sivuvaikutuksia. Pidempiaikaiset tutkimukset voisivat selventää eläinperäisten kilpirauhasvalmisteiden vaikuttavuutta ja turvallisuutta.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20625286

Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 Oct;17(5):402-7. doi: 10.1097/MED.0b013e32833cf354.
Thyroid hormones, mitochondrial bioenergetics and lipid handling.
Cioffi FLanni AGoglia F.
Source
Dipartimento di Scienze della Vita, Seconda Università degli Studi di Napoli, Caserta, Italy.

 

Suomessa synteettinen T4-hoito on ollut saatavilla 50-luvulta, ja T4-hoito syrjäytti kuivatut eläinkilpirauhasesta tehdyt yhdistelmävalmisteet 70-luvulla.

Synteettistä trijodityroniinia (T3, kauppanimillä Liothyronin ja Thybon) ei pidä yksinään käyttää hypotyreoosin hoitoon, koska hoito johtaa helposti T3-toksikoosiin.

Kommentti: Synteettinen T3-lääke tuli Yhdysvaltain markkinoille vuonna 1956 ja T4 vuonna 1962.- T3 puoliintuu niin nopeasti, että mahdollinen liikatoiminta saadaan nopeasti poistetuksi.

http://www.amplia.fi/blogi/?x119991=154833

T4:llä on pitkä puoliintumisaika (noin viikko), ja kudoksissa saavutetaan

stabiili T3-taso dejodaation kautta. Koska T3:n puoliintumisaika on lyhyt (noin 1 vrk),

T3-hoidossa ongelmana on potilaan suuri T3-pitoisuuksien vuorokausivaihtelu.

Kommentti: T3 jaetaankin moneen osaan vuorokauden aikana, jotta pitoisuus pysyisi tasaisena. Dejodinaatio saattaa eri syistä häiriintyä, jolloin muunto ei toimi oikein.

T4+T3-yhdistelmähoitoa voidaan kokeilla sellaisilla potilailla, joilla hypotyreoosidiagnoosi

on varma ja joilla oikein annostelusta T4-hoidosta huolimatta vointi ei korjaannu.

Kommentti: Tässä tanskalaisessa tutkimuksessa pyrittiin vakioimaan TSH. Yhdistelmähoito toimi paljon paremmin kuin pelkkä tyroksiini.

http://www.eje-online.org/content/161/6/895.full

  • CLINICAL STUDY

Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3′-triiodothyronine versus T4monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomised cross-over study

  1. Birte Nygaard,
  2. Ebbe Winther Jensen,
  3. Jan Kvetny1,
  4. Anne Jarløv2and
  5. Jens Faber

Conclusion In a study design, where morning TSH levels were unaltered between groups combination therapy, (treated with T3 20 μg once daily) was superior to monotherapy by evaluating several QOL, depression and anxiety rating scales as well as patients own preference.

Muut mahdolliset syyt väsymykseen ja jaksamattomuuteen tulee ensin poissulkea. Kolmen kk:n

hoitokokeilu kuuluu kilpirauhassairauksiin perehtyneelle sisätautilääkärille tai endokrinologille. Raskaana oleville ja sydämen rytmihäiriöistä kärsiville yhdistelmähoitoa ei suositella. Yhdistelmähoidon vaarana on liian suuren T3-annoksen aiheuttama tyreotoksikoosi, mikä ilmenee pienenä TSH-pitoisuutena, vaikka aamulla ennen lääkevalmistetta otettu T3v-arvo olisikin normaali.

Kommentti: Edellä mainitun tanskalaistutkimuksen mukaan yhdistelmähoito ei aiheuttanut enemmän sivuvaikutuksia kuin tyroksiinihoito. Itse asiassa tyroksiini aiheutti enemmän sydäntuntemuksia ja psyykkisiä oireita kuin yhdistelmähoito!

Side effects

No differences with regard to side effects were seen. During T4/T3 combination therapy five subjects experienced side effects: palpitations (n=3), excessive sweating (n=1), and psychological instability (n=1)); during T4 monotherapy: nine subjects reported side effects: palpitations (n=5), excessive sweating (1), and psychological instability (3).

Asianmukaiseen diagnoosiin perustumaton hoito: Kilpirauhasen hormonikorvaushoitoa ei

pidä käyttää esim. masennuksen, jaksamattomuuden tai ylipainon hoitoon henkilöllä, joka

on biokemiallisesti eutyreoosissa.

Kommentti: Erittäin monissa tutkimuksissa on havaittu, että kilpirauhashormonien lisääminen mm. masennuspotilaiden lääkitykseen on parantanut potilaiden tilaa. Tämän tietävät niin psykiatrit kuin psykologit sekä mielenterveysterapeutit. On jopa suositeltu että kaikkien masennuspotilaiden pitää käydä kilpirauhaskokeissa. Esimerkkejä:

http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=178261

TREATMENT IN PSYCHIATRY   |   October 01, 2011 

T3 Augmentation in Major Depressive Disorder: Safety Considerations

Lisa J. Rosenthal, M.D.; Whitney S. Goldner, M.D.; John P. O’Reardon, M.D.

Am J Psychiatry 2011;168:1035-1040. 10.1176/appi.ajp.2011.10030402

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1737734

J Clin Psychiatry. 1992 Jan;53(1):16-8.
T3 augmentation of antidepressant treatment in T4-replaced thyroid patients.
Cooke RGJoffe RTLevitt AJ.
Source
Department of Psychiatry, University of Toronto, Ontario, Canada.

http://www.ncbi/nlm.nih.gov/pubmed/11054982

Ann Pharmacother. 2000 Oct;34(10):1142-5.
Hypothyroidism and depression: a therapeutic challenge.
Rack SKMakela EH.
Source
Department of Behavioral Medicine and Psychiatry, School of Medicine, West Virginia University, Morgantown 26505, USA. srack@hsc.wvu.edu

http://www.ncbi/nlm.nih.gov/pubmed/19122528

Tämä tutkimus toteaa T3-hoidon olevan turvallista pitkäaikaisenakin:

http://europepmc.org/abstract/MED/19108898/

Kelly TFLieberman DZ

The Depression and Bipolar Clinic of Colorado, 315 West Oak Street, Fort Collins, Colorado 80521, United States. TamKellyNews@gmail.com

Journal of Affective Disorders [2009, 115(1-2):230-233]

Type: Journal Article
DOI: 10.1016/j.jad.2008.09.022 

RESULTS: Fourteen of 17 patients showed improvement. One patient saw no improvement and 2 dropped out due to side effects. The patients who benefited showed an average CGI improvement of 2.5 (SD: 0.52). The average dose used was 80 mcg (SD: 30.2, range: 25 mcg-150 mcg). The average length of time on T(3) was 24.2 months (SD: 19.4, range: 11.8-86.7). This case series shows that T(3) may be successfully employed as a long term treatment augmentation of major depression if over time dosage levels are increased beyond the traditional 50 mcg.

Kilpirauhashormonein aiheutettu tyreotoksikoosi aiheuttaa mm. rytmihäiriöitä ja hikoilua ja altistaa osteoporoosille.

Hypotyreoosi ja raskaus: Thyroxinin tarve lisääntyy raskauden aikana. Jo ennen suunniteltua raskautta on syytä varmistaa, että hypotyreoosipotilaan S-TSH on viitealueella ja < 2.5 mU/l. Korvaushoidossa olevan naisen Thyroxin-annosta tulee nostaa noin 25-50 ug kun raskaus todetaan ja/tai S-TSH arvon perusteella. S-TSH-tavoite on ensimmäisen trimesterin aikana < 2.5 mU/l ja toisen ja kolmannen trimesterin aikana < 2.5-3.0 mU/l.

Kommentti:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18568461

Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(6):617-27. doi: 10.1080/00016340802075103.
Maternal use of thyroid hormones in pregnancy and neonatal outcome.
Wikner BNSparre LSStiller COKällén BAsker C.
Source
Department of Medicine, Karolinska Institutet, Clinical Pharmacology Unit, Karolinska University Hospital, Stockholm, Solna, Sweden. birgitta.norstedt-wikner@karolinska.se

“Women using thyroxine had an increased rate of pre-eclampsia, diabetes (pre-existing or gestational), cesarean sections and inductions of labour compared to women in the reference population. The risk for preterm birth was marginally increased (OR 1.13, 95% CI 1.03-1.25). Neonatal thyroid disease was found in eight infants (seven with thyreotoxicosis and one unspecified), the expected number was 0.2. No further anomalies in neonatal diagnoses were found. A small but statistically significant risk for congenital malformations (OR =1.14, 95% CI 1.05-1.26) was found.”

Tyroksiinia käyttävillä naisilla, n=9 866, oli enemmän raskausmyrkytyksiä, diabetesta (aiemmin esiintynyttä tai raskaudenaikaista), keisarinleikkauksia ja synnytysten käynnistämisiä verrattuna lääkitsemättömään vertailuryhmään. Liian aikaisen synnytyksen riski oli hieman koholla. Vastasyntyneiden kilpirauhassairautta löytyi kahdeksasta vauvasta (seitsemällä oli tyreotoksikoosi ja yhden sairaus oli määrittelemätön), odotusarvo oli 0,2. Muita poikkeamia vastasyntyneiden diagnooseissa ei havaittu. Pieni mutta tilastollisesti merkitsevä synnynnäisen epämuodostuman riski havaittiin.

Tutkimuksessa olivat mukana kaikki Ruotsissa 1.7.1995 – 31.12.2004 syntyneet lapset, (n=861 989) .

Harvinaisessa aivolisäkeperäisessä hypotyreoosissa ainoastaan S-T4v toimii seurantaparametrina. Sikiö on riippuvainen äidin tyroksiinista etenkin raskauden alkupuolella, koska sen oma kilpirauhastuotanto ei ole tuolloin vielä käynnistynyt.

Synnytyksen jälkeen palataan entiseen ylläpitoannokseen. T3hoito on vasta-aiheinen raskaana olevilla.

Kommentti: Koska lääkärit uskovat että kaikki vajaatoimintatapaukset löytyvät vain TSH- ja T4V-mittausten avulla, aivolisäkeperäiset tapaukset jäävät löytymättä, koska niissä TSH ei nouse ja T4V on matala. Lääkärit julistavat potilaat terveiksi eivätkä suostu kirjoittamaan lähetteitä erikoislääkärille tarkempia tutkimuksia varten.

Suomen endokrinologit seuraavat suosituksissaan Yhdysvaltain endokrinologiyhdistyksen suosituksia. Uusissa hoitosuosituksissa vuodelta 2011 kerrotaan sivulla 25 ettei T3-hoitoa suositella raskauden aikana ja viitataan lähdeviitteeseen 135.

https://www.endocrine.org/sitecore%20modules/web/~/media/endosociety/Files/Publications/Clinical%20Practice%20Guidelines/Thyroid-Exec-Summ.pdf#search=%22pregnancy thyroid%22

Tässä viitatussa artikkelissa, lähdeviite 135 http://jcem.endojournals.org/content/95/7/3234.full.pdf puhutaan ainoastaan T4:n käyttämisestä raskauden aikana! Siinä ei mainita mitään muita kilpirauhasvalmisteita. Siinä tosin kerrotaan että TSH:n raskaudenaikainen alaraja on 0,1 mmol/l 13 000 terveellä naisella tehdyn tutkimuksen mukaan.

Thyroid Hormone Early Adjustment in Pregnancy

(The THERAPY) Trial

Leila Yassa, Ellen Marqusee, Rachael Fawcett, and Erik K. Alexander

Thyroid Section, Division of Endocrinology, Diabetes, and Hypertension, Department of Medicine,

The Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02115

The Endocrine society on siis väärentänyt lähdeviitteen?

 

http://endocrine-system.emedtv.com/cytomel/cytomel-and-pregnancy.html

Yhdysvalloissa FDA pitää T3-lääke Cytomelia täysin turvallisena raskausaikana käytettäväksi.

” The U.S. Food and Drug Administration (FDA) uses a category system to classify the possible risks to a fetus when a specific medicine is taken during pregnancy. Pregnancy Category A is given to medicines that have been extensively studied in pregnant humans and do not appear to cause any harm to the fetus. Very few medications have been given this classification; it is an excellent indication that a medication is safe for use during pregnancy.”

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkehallinto FDA käyttää luokitusjärjestelmää lääkkeiden sikiölle aiheuttamien riskien arviointiin. Raskauskategoria A myönnetään lääkkeille joita on tutkittu erittäin paljon raskaana olevilla ihmisillä, ja jotka eivät näytä aiheuttavan sikiölle mitään vahinkoa. Erittäin harva lääke on päässyt tähän kategoriaan; se on erinomainen osoitus lääkkeen turvallisesta käytöstä raskauden aikana.”

http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=d4e23cbd-2e01-46c2-a690-0b87158d7003

Lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoito: Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta on harvinainen mutta hoitamattomana se voi olla hengenvaarallinen tauti. Taudin hoitona käytetään elinikäistä hydrokortisonikorvaushoitoa. Lisämunuaiskuoren  vajaatoimintaa seulotaan mittaamalla seerumin kortisolipitoisuus aamulla (klo 8-9). Diagnostiikkaan liittyy runsaasti sudenkuoppia, ja se kuuluu endokrinologian erikoislääkärille tai endokrinologiaan hyvin perehtyneelle sisätautien erikoislääkärille. Syljen kortisolimääritys ei sovellu lainkaan lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan diagnostiikkaan, koska luotettavaa tutkimustietoa menetelmän herkkyydestä tähän tarkoitukseen ei toistaiseksi ole julkaistu.

Kommentti: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21474377

J Sci Med Sport. 2011 Sep;14(5):424-34. doi: 10.1016/j.jsams.2011.03.004. Epub 2011 Apr 7.
Saliva as a tool for monitoring steroid, peptide and immune markers in sport and exercise science.
Papacosta ENassis GP.
Source
Loughborough University, School of Sport, Exercise and Health Sciences, Loughborough, Leicestershire, United Kingdom. elenapapacosta@hotmail.com

Conclusions: The measurement of physiological biomarkers in whole saliva can provide a significant tool for assessing the immunological and endocrinological status associated with exercise and training.

 

HUSLAB:ssa on käytössä syljen kortisolimääritys, joka soveltuu hyperkortisolismin seulontaan perinteisten

hyperkortisolismin seulontakokeiden lisäksi. Asianmukaiseen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan diagnostiikkaan perustumaton, oireenmukainen hydrokortisonihoito aiheuttaa painonnousua ja altistaa sokeritaudille, verenpainetaudille sekä osteoporoosille.

Kommentti: Hydrokortisonihoidossa annokset ovat fysiologisia, eli samoja kuin terveessä kehossa. Lisämunuaisten oma kortisolituotanto loppuu hydrokortisonihoidon ajaksi, eli kehossa ei ole enemmän kortisolia/hydrokortisonia kuin yleensä. Miten se voi aiheuttaa painonnousua tai altistaa sokeritaudille (taudista käytetään tässä oikeaa nimeä), verenpainetaudille tai osteoporoosille? Mainitut sivuvaikutukset liittyvät paljon vahvempiin, synteettisiin kortisolinkorvikkeisiin. Lisäksi annos jaetaan 4 – 5 osaan, jotta pitoisuudet noudattaisivat terveen kehon vuorokausirytmiä.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23462703

Endocrinol Nutr. 2013 Mar;60(3):136-43. doi: 10.1016/j.endonu.2012.12.002. Epub 2013 Feb 23.
Adrenal insufficiency and adrenal replacement therapy. Current status in Spain.
[Article in English, Spanish]

Aulinas ACasanueva FGoñi FMonereo SMoreno BPicó APuig-Domingo MSalvador JTinahones FJWebb SM.
Source
Servicio de Endocrinología, Instituto de Investigaciones Biomédicas Sant Pau (IIB), Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain.

Current therapy with available glucocorticoids is associated with decreased quality of life in patients with treated AI, as well as with increased mortality and morbidity, probably related to both over-treatment and lack of hydrocortisone, associated with non-physiological peaks and troughs of the drug over the 24 hours. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23194144

Clin Endocrinol (Oxf). 2013 May;78(5):659-64. doi: 10.1111/cen.12117.
What is the best approach to tailoring hydrocortisone dose to meet patient needs in 2012?
Debono MRoss RJ.
Source
Academic Unit of Diabetes, Endocrinology and Reproduction, University of Sheffield, Sheffield, UK.

Traditionally, physicians have replaced hydrocortisone with a total daily dose based on the diurnal 24-h cortisol production rate with hydrocortisone given twice or thrice daily, with the highest dose first thing in the morning.

Lopuksi: Skotlannin parlamentti harkitsee parhaillaan kolmen kilpirauhasen vajaatoimintapotilaan aloitteesta niin eläinperäisten kilpirauhaslääkkeiden kuin T3:n ottamista yleiseen käyttöön. http://www.scottish.parliament.uk/GettingInvolved/Petitions/PE01463