Etusivu » Suomen kilpirauhaspotilaat ry

Category Archives: Suomen kilpirauhaspotilaat ry

Finnradio.fm käsitteli kilpirauhaskiistaa (11.07.2018)

31.8.2021 14:25 / Jätä kommentti

Aurinkorannikon Finnradio.fm innostui kilpirauhaskiistasta.

Edellisen viikon keskiviikkona 4.7.2018 heillä oli aiheesta tunnin lähetys, jossa oli haastateltavina lääkäri Pentti Raaste, Kilpirauhasliiton toiminnanjohtaja Asta Tirronen ja lääkäri Ville Pöntynen.
Aiheesta nousi keskusteluryöppy, joten ohjelma jatkui 11.7. taas tunnin ohjelmalla. Tällä kertaa oli mukana potilas Katariina Roine-Heikkala ja Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n puheenjohtaja Marianne Kuokkanen.
Ilmeisesti radioasema aikoo jatkaa aiheen käsittelyä tulevissa ohjelmissaan.

Tämän päivän 11.07.2018 ohjelmatiedot
Katariina Roine-Heikkalan tarina
Marianne Kuokkanen pienen välipuheen jälkeen
Toimittajien loppukeskustelu

Viime viikon ohjelmatiedot
Pentti Raaste
Asta Tirronen
Ville Pöntynen

Puheenjohtaja Marianne Kuokkasen haastattelun kirjoitti auki Merja Haapala.

Katariina Roine-Heikkalan haastattelun kirjoitti auki Tuija Leino.

Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n puheenjohtaja Marianne Kuokkanen Finnradio.fm:n haastateltavana 11.7. 2018

Marcos: Minulla on nyt täällä puhelimen päässä Marianne Kuokkanen Suomen kilpirauhaspotilaat ry:stä, terve!

Marianne: Terve!

Marcos: Täällä Suomessa velloo nyt iso keskustelu tästä kilpirauhashoidosta ja se on itse asiassa vellonut jo useita vuosia. Miten näet tämän tilanteen kilpirauhaspotilaat ry toiminnan kautta?

Marianne: Tilannehan on huono, uskotaan että pelkkä tyroksiini auttaa kaikkia. Kuitenkin hyvin monet potilaat voi sillä huonosti. Eri lähteiden mukaan 15-38 % potilaista ei pärjää tyroksiinilla, tämä on siis tutkimustietoa. Koska Suomessa on 330 000 lääkkeen käyttäjää, niin tämä tarkoittaisi noin 125 000 potilasta enintään.

Marcos: Okei, valtava määrä siis. Mikä on tämä teidän roolinne tässä osassa kilpirauhaspotilaat, että mitä palveluja te teette tässä sairauden yhteydessä?

Marianne: No meitä on siis joukko, joka perusti tämän yhdistyksen kolme vuotta sitten ja Kilpon eli kilpirauhaspotilaat ry:n ajatus on edistää sitä että jokainen kilpirauhaspotilas saisi häntä auttavaa lääkehoitoa. Ja me levitetään sitten tästä johtuen tietoa uusista tutkimustuloksista kaikille, jotka haluavat niistä tietää. Elikkä me levitetään sitä julkisesti meidän nettisivujen kautta. Lisäksi me pidetään esillä sitä, että potilaat saa epätasa-arvoista kohtelua Suomessa. Eri sairaanhoitopiireissä toimitaan eri tavalla. Esimerkiksi otetaan eri laboratoriokokeita diagnosointivaiheessa. Me jaetaan meidän jäsenille tietoa myös muista laillisista lääkkeistä kuin tyroksiinista. Tämä ei ole mitään tuotemarkkinointia, vaan tämä tapahtuu nimenomaan kemiallisten nimien perusteella. Sitten yritämme saada tiedotusvälineet, lääkärikunnan ja yleisön ymmärtämään, mikä ero on erityisluvallisilla, virallisilla lääkevalmisteilla ja niin sanotuilla vaihtoehtohoidoilla. Lisäksi me annetaan vertaistukea meidän jäsenille omassa keskusteluryhmässä. Ja siellä jaetaan hiljaista tietoa tilanteesta.

Marcos: Joo, eli siitä on muodostunut tärkeä tukiverkosto myös potilaille jotka eivät ole kokeneet saaneensa apua perusterveydenhuollossa.

Marianne: Kyllä

Marcos: Miten te näkisitte, että tätä tilannetta pitäisi voida ratkaista. Onko sulla jotain näkemystä potilaiden kautta syntynyt, että mitä keinoja tässä nyt pitäisi saada aikaan, jotta tämä asia edistyisi?

Marianne: No ensinnäkin pitäisi kuunnella potilaita. Ja Suomen endokrinologiyhdistys joka on tässä paljon vartijana, niin niiden pitäisi seurata uusimpia tutkimuksia, ja Valviran pitäisi noudattaa lakia ja nousta hoitokiistan yläpuolelle. Viittaan tähän lääkäri Ville Pöntysen julkituomaan toimintaan.

Marcos: Aivan, se on hyvin erikoinen episodi kyllä kerta kaikkiaan.

Marianne: Ja sitten tosiaan, potilaiden oireet pitäisi ottaa huomioon. Aina pitäisi ottaa myös kilpirauhashormonit, eikä vaan tätä aivolisäkehormonia kun diagnosoidaan ja hoidetaan. Ja sitten erityisesti T3-V, joka on epäsuosiossa, eli vapaa T3, aktiivinen kilpirauhashormoni, niin se pitää ottaa laboratorioiden ohjeiden mukaan aamulla ennen lääkkeenottoa. Ei niin kuin nyt halutaan tehdä, eli kaksi tuntia lääkkeen jälkeen, ja sitten siihen sovelletaan kuitenkin lääkkeettömän tilanteen viiterajoja.

Marcos: Okei, täähän kuulostaa erittäin erikoiselta, eli tällainenkö suositus on tällä hetkellä voimassa?

Marianne: Ei ole suositusta, mutta endokrinologit tekee tätä.

Marcos. Ahaa, okei, erittäin mielenkiintoista tietoa. Varmaan potilaat pystyy tästä aika paljon keräämään sitä tietoa myös taustalla?

Marianne: Potilaathan keskustelee keskenään. Ja sitten tämä, että kilpirauhasen vasta-aineita on useita, mutta yleisin on TPO-vasta-aine, ja se pitäisi ottaa paljon useammin kuin nyt tehdää, koska se osoittaa autoimmuunitulehduksen melkein kaikissa tapauksissa. Autoimmuunitulehdus, jossa keho hyökkää omaa kudostaan vastaan, niin se aiheuttaa noin 90 % kaikista vajaatoimintatapauksista.

Marcos: Onko teillä minkäännäköistä keskusteluyhteyttä tämän endokrinologien kanssa tai Valviran kanssa? Onko syntynyt mitään keskusteluyhteyttä näiden viranomaisten kanssa?

Marianne: Endokrinologiyhdistys on yhdistys ja he eivät vastaa meidän viesteihin. Valvirassa on käyty delegaatiolla puhumassa ja sovittu asioita. Se on niin kuin vesi hanhen selästä.

Marcos: Joo-o, ja Valviran ylijohtajana jatkaa Markus Henriksson vuoden 2019 loppuun saakka. Olet kirjoittanut hänestä jo useampi vuosi sitten ja kun luin tämän kirjoittamasi artikkelin Turun sanomissa niin näyttää siltä, että paljon ei ole tapahtunut näiden vuosien välillä. Onko siellä jarrutusta sitten tämän asian suhteen, vai miksi nämä asiat eivät mielestäsi etene?

Marianne: Mehän ei varsinaisesti voida osoittaa yhtään mitään, mutta todella ei mene eteenpäin. Saatetaan luvata jotain, mutta sitten tehdäänkin jotain aivan muuta. Valvirahan muuttuu sitten Luovaksi.

Marcos: Jaha, joo-o, millä tavalla luovaksi? (naurua)

Marianne: Uuden organisaation nimi on Luova ja siellä on Valvira ja kaikennäköisiä muitakin instansseja sitten yhdisteltynä.

Marcos: Mutta ei välttämättä ole sitten luova edelleenkään näissä asioissa. Se hämmästyttää, että kun tähän on perehdytty ja meillä (radiossa) tämä keskustelu on ollut erittäin, erittäin vastaanotettu ja kommentoitu ja näyttää että tässä on erittäin suuri pullonkaula koko hoidon takana, niin tulee väistämättä mieleen, että millainen näppituntuma sinulla on, miksi tämä on niin vaikeaa siellä Suomessa?

Marianne: Epäilen, että kyseessä voisi olla arvovaltakiista.

Marcos: Joo, tää tuntuu olevan aika merkittävä. Tää tulee niin monelta suunnalta, että onko se Valviran vai endokrinologiyhdistyksen vai kenen mielestäsi tämä arvovalta tässä on kysymyksessä?

Marianne: Endokrinologit. Mutta sitten toisaalta Valvirahan ei pidä potilaita asianosaisina, elikkä kun ne rupeaa tarkastelemaan jonkun lääkärin toimintaa niin ne pyytää sieltä potilasasiakirjat itselleen ja sitten ne potilasasiakirjat kiertelee tuolla asiantuntijoilla. Mutta potilailta itseltään ei haluta tietää yhtään mitään.

Marcos: Eli onko tässä samanlainen kummallisuus Suomessa mikä sotii aika paljon yleistä oikeustajua vastaan, eli vakuutuslääkäritoiminta, mikä on aivan omaa ihmeellisyysluokkaansa? Eli siinä voidaan tehdä päätöksiä selvittämättä, kysymättä millään tavalla siltä potilaalta joka on oikeasti se tärkein koko terveydenhuollossa?

Marianne: Joo kyllä, potilaalla ei ole tässä mitään roolia. Potilaiden päiden yli puhutaan tässäkin.

Marcos: Erittäin, erittäin mielenkiintoista että se on tällaista. Mutta mitä tälle voidaan tehdä? Onko teillä mitään sellaista suunnitelmaa tai muuta vai onko se vain sitä, että kun yritetään vaikuttaa näihin ministereihin ja asianosaisiin? Eikö ulkomaiset tutkimustulokset millään tavalla vaikuta suomalaisiin päättäjiin?

Marianne: No en tiedä, kilpirauhaspotilaat ovat joutuneet itse kaivamaan tietoja koska tuntuu ettei kukaan muu sitä tee potilaiden puolesta. Eli potilaiden on ollut pakko perehtyä tähän omaan hoitoonsa niin syvällisesti. Ja niinpä kilpirauhaspotilaat ry:kin hankkiutui kontaktiin kansainvälisesti tunnetun tutkijaprofessori Hoermannin kanssa. Ja olemme saaneet sitten häneltä kommentteja näihin suomalaisten endokrinologien kirjoituksiin. Niitä on julkaistu Kilpon nettisivuilla.

Marcos: Mites sitten suomalaispotilaat, joutuvatko he hakemaan nyt apua ulkomailta, esimerkiksi täältä Espanjasta, jossa ei ole samanlaista ajojahtia mitä siellä Suomessa. Joutuuko suomalaiset potilaat nyt turvautumaan muihin keinoihin sitten saadakseen hoitoa, jonka he kokevat auttavan heitä?

Marianne: No siis ne potilaat, joilla on kielitaitoa ja kuntoa, niin ne lähtee ulkomaille, jos Suomesta ei löydy lääkäriä tai lääkkeitä. Eli pitkin Eurooppaa kuljetaan etsimässä lääkäriä, apteekkia ja lääkkeitä. Nämä erityisluvalliset lääkkeet on erityisluvallisia Suomessa sen takia, että lääkeyritykset eivät ole katsoneet taloudellisesti kannattavaksi hakea myyntilupaa, koska markkinat on liian pienet. Mutta ne on sitten muualla, monessa maassa tavallisia reseptilääkkeitä tai peräti reseptivapaita lääkkeitä. Mutta toisaalta Suomeen täytyy sitten tullin takia olla resepti, kun tuo maahan jotakin lääkettä.

Marcos: Kyllä aiheuttaa aika kummallisen tilanteen koko terveyshuoltohoito, soteuudistukset, kaikki puhuttavat Suomea niin näyttää että siellä on muitakin aukkoja kuin pelkästään tää koko suunnitelma. Kyllähän se on kummallinen tilanne, jos suomalaiset joutuvat hakemaan sitten apua ulkomailtakin, myös omiin terveydellisiin ongelmiinsa.

Marianne: Kaikkein kamalinta on sitten se, että kaikki ei ymmärrä, että he voisivat voida paremmin, ja ne jotka ymmärtää, mutta ei ole kielitaitoa eikä kuntoa, niin ne joutuu sitten kärsimään kotona.

Marcos: Aivan, mielenkiintoista tässä on, että eikö yleensä lääketiede ole sellainen, jossa haetaan uutta tietoa, miten potilaita voidaan hoitaa. Ja näin ulkopuolisena toimittajana, mitä me täällä tarkastellaan, näyttää eriskummalliselta, että jos löytyy tapoja joilla potilaat voi paremmin, niin eiköhän niitä pitäisi tutkia eikä estää? Joku kummallisuus tässä piilee, vai mitä mieltä tästä olet Marianne?

Marianne: Yleisesti ottaen lääkäreiden mielestä tämä on helppo sairaus, otetaan vaan tyroksiininappi aamulla ja kaikki on hyvin.

Marcos: Yhym, mielenkiintoista, hmm, mutta me jäämme tässä nyt sitten katsomaan miten tämä asia etenee, ja te olette jo pitkään tehneet tällaista tärkeää työtä ja toimineet potilaiden vertaisverkostona, ja ilmeisesti tämä työ tulee vaatimaan vielä panostusta että se saataisiin eteenpäin. Millaiset tulevaisuusnäkymät teillä on nyt täällä kilpirauhaspotilasliitossa?

Marianne: Me ei olla liitto vaan yhdistys (naurua). Mehän tietenkin toivottaisiin, että terveyskeskuksissa olisi lääkäreitä, jotka osaisivat tätä sairautta hoitaa myös silloin, kun se muuttuu vähän mutkikkaammaksi, että kaikki saisi sitä kautta oikeat lääkkeet itselleen.

Marcos: Aivan, kiitos tästä haastattelusta Marianne Kuokkanen Suomen kilpirauhaspotilaat ry:stä!

Marianne: Kiitos!

Katariina Roine-Heikkalan haastattelu 11.7.2018

Marcos (M), Katariina (K)

M: Minulla on nyt puhelimen päässä Katariina Roine-Heikkala. Terve, mitä sinulle kuuluu tänään?

K: Terve! Kiitos! Tänne Suomeen kuuluu oikein hyvää ja työpäivä takana ja kesäilta ihana kesäilta täällä Suomessa, että hyvin pyyhkii!

M: Missäs päin Suomea sä olet?

K: Mä oon Pirkanmaalla Tampereella.

M: Aivan. Ja mä soitan sulle ihan sen takia, että Suomea kuohuttaa hyvin paljon tämä kilpirauhassairauksien ongelma ja kaikki mitä siihen tällä hetkellä tuntuu liittyvän. Niin jos mä sitten ihan kysyn sulta, että milloin sulla on tämä sairaus todettu?

K: Aa, kuule se vie sitte ajassa taaksepäin yhdeksänkytluvulle eli yhdeksänkytneljä sitä alettiin epäillä ja yhdeksänkytviis mä oon saannu siihen sen tavanomaisen lääkityksen tyroksiinin.

M: Aivan oikein. Millaisia ongelmia tää sairaus on sulle tuonut mukanaan, että millasia oireita siinä oli ennen kuin se sitten purettiin ja löydettiin, että sinulla on tämä sairaus?

K: No, kyl se niinkö näky siinä ihan alkuvaiheessa semmosena absoluuttisena väsymyksenä. Et, mun silloinen poikaystävä, nykyinen mieheni, niin ihmetteli suunnattomasti, miten mä voin vaan nukkua. Koko ajan vaan nukkua, ja sit mä menin lääkäriin ja lääkäri otatutti sitten erinäisen määrän verikokeita, missä oli sit nää kilpparikokeet. Ja tota, siitä se sitten lähti ja sisätautilääkärillä mä siinä sitten kerkesin ensimmäiset vuodet olla…

M: Joo-o

K: …hoidossa. Et siinä se lähinnä mulla niinko oli, mutta sitten oireet pahentui vuosien myötä.

M: Okei. Millaista se hoito oli sulla pääasiassa siinä alkuvaiheessa, että millaista hoitoa sait?

K: No, se oli siinä vaiheessa, niinko puhuttiin tällaisesta helposta sairaudesta, ja kerran päivässä nappi naamaan niin homma on hanskassa. Näin se oliki aluks.

M: Okei, Mitä sitten tapahtui?

K: No vuosien myötä tilanne paheni ja se tarkoitti sit sitä, että, että mmm, mulla alko muisti pettään, mun kuulo huononi, mulle tuli roskan tunne silmään, mun iho alko kukkia niin paljon, et mä en oo siis edes teinivuosina, ikinä mul ei oo ollu finnejä niin paljon.
M: Oho!

K: Jaa, ja mä lihoin ihan hirveesti. Ja se varmaan niinkon sitten riittikin, että, et ja sit se väsymys, mikä siinä koko ajan on taustalla, kun lääkitys ei pure.

M: Aivan. Mitä, miten lääkärit tähän reagoi siihen aikaan? Että, tulkittiinko se silloin jo tähän kilpirauhasongelmaan vai miten se sun taudinkuva sitten eteni lääkäreiden mielestä?

K: No silloin yhdeksänkytluvun sit siit puolivälistä, oliskohan pari – kolme vuotta, mä olin sen sisätautilääkärin hoidossa, mut sitten mä tavallaan jouduin vähän niinku hunningolle. Mua ei hoitanut kukaan. Ja mä vaan kävin uusin reseptit ja mua ei tavallaan tavannut oikeastaan kukaan tämän asian tiimoilta. Jaa, ja sit työterveydessä niitä sitten, että ruvettiin enemmän penkoon kun päästiin 2003-vuoden lopulle, mulla alko tulla kurkkukipua, tosi kovaa kurkkukipua, ja sitä lähdettiin ensin hoitaa antibiooteilla. Taisin saada kuus eri antibioottikuuria ennenku uskottiin, et tää ei ehkä oo angiina. Ja tota sit lähettiin tutkii vasta paremmin ja 2004 mulla sitten todettiin, et mul on kasvain kilpirauhasessa ja tota sitte 2004 kesällä oli sitte operaation aika. Ja tota lääkäri, leikkaavalle lääkärille ei mennyt tietoa et mulla on tämmönen ku vajaatoiminta. Onneksi tapasin tämän leikkaavan kirurgin ennen, kun leikattiin ja mä sanoin tästä, ja hän päätti poistaa koko kilpirauhasen.

M: Okei.

K: Siinä vaiheessa olin tietysti onnessani, että, että tulipa, tulipa hoidettuina ne hommat kuntoon, mut sitte ku tuli patologin vastaus niin sitten ei enää ollutkaan riemu kohillaan eli just se puoli, mikä meinattiin jättää, niin sielt löytyy pahalaatuinen syöpä.

M: Okei.

K: Ja operaation jälkeen jatkettiin tyroksiinihoitoo ja sit siitä se alamäki lähti.

M: Ahaa. Okei. Eli tää ei tavallaan tullu siitä kuntoon. Et miten perehtyikö ne lääkärit? Oliko siellä jotain erikoislääkäreitä tällä alalla, jotka tutki vai oliko se semmosta, että jouduit juoksee useammalla vai oletko – miten se toimi, se sun hoito?

K: Siinä on, ainakin silloin oli 2004, tämmönen standardi proseduuri täällä Pirkanmaalla, et tälläsen totaalipoiston jälkeen mentiin radiojodihoitoon, olisko pari kuukautta leikkauksesta, ja kävin sitte siellä, näytti ihan hyvältä vielä siinä vaiheessa, mut sitte kun pelkällä tyroksiinilla yrittää lääkitä, lääkitä itsensä ja korvata sillä ne moninaiset hormonit, mitä kilpirauhanen erittää, niin mun kohdalla tulos oli kyl miinusmerkkinen.

M: Okei. Mites, mites…

K: Jaa, ja niin, ja sit ei nyt hirveesti lekuriapuja siinä vaiheessakaan tullut, muuta kuin sitä et syöpäkontrolli.

M: Joo. Mites sitten, sitten, onko tähän löytynyt mitään apua, apukeinoa sun ongelmaan, sairauden hoitamiseen.

K: Joo, sitten niinkö et aikani ja vuosia asiaa kypsyttelin niin taisin päästä sitten lopulta työterveyden kautta Tampereen kaupungin alaisen klinikan kautta hoitoon, joka nyt erityisesti ei ollut tarkoitettu kilpparipotilaille, mutta endokrinologi otti siellä vastaan ja tuota siitä sitten syntyi tämmönen ihan hyvä, hyvä hoitosuhde, mutta että vallitsevat käytänteet oli sellaiset, että hän ei ainakaan ensalkuun isommin innostunut tästä T3-hoidosta mitä mä kyselin perään ja sitä mä sain anella aika pitkään ennen kun lähettiin ees kokeileen. Et – sit me elettiin jo, varmaan 2000… oisko 7? 8? -vuotta…

M: Joo-o

K: …ennenku tää kokeilu aloitettiin. Hetkellinen hyöty sitten siitäkin, mut sitte taas se Thyroxin rupes aiheuttaan ongelmia.

M: Oliko – mistä sä löysit tämmösen mahdollisuuden, jota sinä siis itse tarjosit lääkärille, että saisit tällaista hoitoa? Että hankitko sä jostain tietoa tai oliko sulla joku vertaisverkosto tai joku, josta sä tätä informaatiota sitten sait siihen aikaan?

K: Siinä vaiheessa mä tutustuin asiaan vielä ihan itekseni. Olin aika neuvoton, ja tota tosiaan kyl mä kauheesti olisin siinä vaiheessa jo tarvinnu vertaistukea, mutta oli vähän no-can-do. Mä en osannut etsiä sitä.

M: Aa-ha. Okei. No on varmaan aika kysyä sinulta, että miten sinun hoitosi on tänä päivänä järjestetty ja miten se toimii sinulle?

K: No, nyt täytyy mennä vielä hiukan ajasta taaksepäin eli sillon kun sitten tää tämmönen ensimmäinen yhdistelmähoito sen tyroksiinin ja lion kanssa alkoi, ja sitte ku se alamäki alkoi senkin kanssa, niin mä epätoivoisena otin myös yhteyttä lääkevalmistajaan sen tyroksiinin osalta ja kyselin niinko, et minkäaikaistutkimuksia heillä ylipäätään koko lääkkest on ja tota niitä ei oo minkäänlaisia, et se on kiireellä aikanaan tuotettu markkinoille ja tota mä tajusin heti, että no mä nyt sitten vaan on se, jolle se ei yksinkertaisesti käy. Kiva jos jollekin käy, mut mulle ei käy. Ja siitä sitten alkoikin tän mun oman endoni kanssa iso vääntö, että mä nyt sitten lopulta vajaa pari vuot sitte sain tän paljon puhutun eläinperäisen ja plus tän Liothyronin-lääkityksen, että sitten on alkanut elämä palailemaan pikkuhiljaa raiteilleen. Et nyt voin sanoo että iho ei kuki enää, mä kuulen paremmin, mulla ei oo enää roskan tunnetta silmässä, mä jopa muistan asiota, mun työt sujuu ja mä pystyn elämään suht koht normaalia elämää ja tänään viimeks, kun mä kävin kosmetologillakin, niin minkä kanssa mulla on myös pitkäaikainen hoitosuhde, niin kyllä hän sanoi, että jotain kummallista tässä kahden vuoden aikana on tapahtunu, että ei olla kyllä sellaisissa ihon kukkimistilanteissa, kuin sillon joskus, että naiselle sekin on tärkee juttu, mutta että mun mielestä isoin asia on se, että aika hyvin tavoiteltu jo sitä hyvää elämänlaatua, mitä nyt jokaisella normaalilla ihmisellä pitäis olla.

M: Nyt on varmaan hyvä kysymys, että miten sinun mielestäsi Suomessa? – Eikö lääkärillä ole tietotaitoa tai osaamista sitten hoitaa esimerkiksi sinun kaltaista tapausta? Että sä oot ilmeisesti aika paljon joutunut myös selvittämään ja että vaatimaan lääkkeen saamista käyttöösi? Mikä on sinun näkemyksesi tähän?

K: No mä sanoisin, että ehdottomasti suurimman avun ikinä koskaan milloinkaan mä oon saanut tälläsestä potilasyhdistyksestä ku Suomen kilpirauhaspotilaat ry ja siellä vertaistuesta. Mä en varmaan olisi tässä tilanteessa, jos mä en neuvoja sitte sieltä olis viimeisen parin-kolmen vuoden aikana saanut – siitä iso kiitos Kilpolle! Ja tota sitten, jos puhutaan mun henkilökohtaisesta mielipiteestä ton lääkäreitten osalta niin mä sanoisin, että sairaanhoitopiirien endon ylilääkärit on aika isossa roolissa tässä, miten Suomessa kilpirauhassairauksia hoidetaan. Niihin ei ole Käypä hoito –suositusta. Niihin käytetään sitä Palveluvalikoimaneuvoston suositusta ja siitä on tehty ns. ”käypä hoito” ja tota se ei nyt ihan pelitä. Ja sitten tavallaan just tässä oppikiistassa, mikä nyt täällä Suomessa velloo aika isosti, niin mun mielestä siinä sit just se asiakas, potilas, mikskä nyt kutsutaankin – mä sanoisin asiakkaaksi – asiakas unohtuu. Ja tota silloin sä et saa hyvää asiakaspalvelua. Se ei tarkoita sitä, että pitäis mielistellä asiakasta ja tehdä sillain kuin asiakas sanoo, mutta niin kauan kun esimerkiksi Suomessa ei verenpainesairauspotilaita tai diabetespotilaita hoideta samalla lääkkeellä kaikkia niin minkä takia meitä, ja etenkin kilpparittomia, minkä takia meitä pitäisi pystyä hoitamaan yhdellä samalla lääkkeellä? En tiedä.

M: Aika mielenkiintoinen kysymys!

K: Ja tota sit toisekseen, kun just kun se kilpirauhanen erittää useita eri hormoneja terveellä ihmisellä. Minkä takia, esimerkiksi kilpirauhassairauden saaneen, tai etenkin sellaisen jollei sitä kilpirauhast ole, minkätakia meidän pitäis tyytyä tällaiseen synteettiseen T4-hormoniin? En tiedä. Ja sitten mun mielestä aika paljon näkyy tietämättömyyttä, että mä mä oon kohdannut yhden kerran terveyskeskukses lääkärin, josta mä totesin, et ei tästä tuu yhtään mitään. Et mä on opettajan roolissa, kun tavallaan hoidon pitäisi jotenkin kulkea mun mielestä vähän erilailla että ei asiakas neuvo lääkäriä.

M: Mm-m

K: Ja sitte tietysti se perustuu myös lääkiksen opetukseen. Oon kuullut, että ei siellä hirveen paljon endokrinologian osa-aluetta ja kilpirauhassairauksia käsitellä. Voin olla nykyään väärässä, mutta tämä tieto on ihan – ei kovinkaan monen vuoden takaa.

M: Aivan. Aika mielenkiintosta tää koko prosessi, mitä siellä Suomessa käydään ja nimenomaan tämä potilaan näkökulma, ainakin mitä täältä me seurataan sitä niin näyttää unohtuneen ja toit vahvasti esille sen, että se on näin. Miten sä koet tai näät nää lääkärit, jotka yrittää sitten sinunkaltaista potilasta auttaa ja heiltä viedään oikeuksia? Mikä on sun mielipide tämmöseen?

K: No se nyt on aika itsestäänselvästi se, että mä en ymmärrä, miten joku lääkärikolleega voi saada sellaiset kiksit, että käräyttelee täysin turhasta kolleegaansa, joka hoitaa hyvin, joka hoitaa asiakkaitaan hyvin, kontrolloi hyvin ja kukaan ei oo ollu minkään näköises hengenvaarassa. Ja etenkin koska puhutaan nyt ihan suoraan, että laillisella lääkkeellä hoidetaan, on se sitten tyroksiinia liotyroniinia, possulääkettä tai mitä hyvänsä, niin on Suomessa laillisia lääkkeitä. Ainoa ero on, että isoon osaan kilpparilääkkeit tarvitsee sen erityisluvan ja se on sit se vaan semmonen kupongin täyttö lääkäriltä, jonka sitten asiakas vie apteekkiin. Et tavallaan jotenkin tuntuu, et se punainen lanka on ihan hukassa useimmilla lääkäreillä, jopa alan erikoislääkäreillä.

M: Aivan. Sä herätät oikeastaan aika mielenkiintoisen ajatuksen tässä kun kuuntelen tätä sun potilaskertomusta ja taustaa. Siellä puhutaan usein lääketieteestä niin tässä kun tuntuu siltä, että sulle on kokeiltu monenlaisia asioita, jotka ei ole toiminut ja sitten kun on kokeiltu jotain, joka toimii niin se ei ookkaan hyväksyttävä. Miten se itse koet sen?

K: Kyl mä koen sen aika ahdistavana, et mun tää nykyinen hoito perustuu siihen, että mun endokrinologi on hoitanut mua nyt jo niin pitkään, et hän on nähnyt sen, kun on hoidettu sillä niin sanotulla normaalilla tavalla ja kun se ei tehoa ja sit hän näkee tämän ison muutoksen, mikä siinä tapahtuu, kun hoidetaan semmosella ei-tavanomaisella lääkkeellä, mut asiakas on huomattavasti paremmassa kunnossa.

M: Aivan.

K: Ja tota mä nään tän hirveen ongelmallisena sen takia, että mua hoidetaan tällä hetkellä TaYS:issa ja siellä nyt velloo sitten kuitenkin ilmeisesti myös vähän kaksi eri koulukuntaa. Toiset antaa näitä eläinperäisreseptejä, T3-reseptejä, toiset ei anna. Ja mä en tiedä, mihin se perustuu ja minä pelkään kovasti itekki, et mulle jo meinattiin tossa keväällä mun lääkärikontakti poikkasta mulle mitään kertomatta. Askeleelta lääkäri kontakti poikkasta mitään kertomatta ja mun endokrinologille mitään kertomatta, mutta onneks sain kiinni, koska mun oli pakko vaihtaa se päivä, milloin mulle oltiin aika varattu, mutta tosiaan aika oli jollekin ihan oudolle, uppo-oudolle lekurille ja mä pelkään pahoin, että kun syksyl pitäisi tavata uudestaan ja uusia resepti, voin olla aika isojen ongelmien edessä. En tiedä. En mä tiedä, mistä mä sitten lääkkeeni haen, mutta tyroksiinille mä en enää lähde, koska mä tuun siitä ihan tajuttoman kipeäksi.

M: Aivan. Eli tää tulevaisuus varmaan huolettaa siinä sinua myös siitä että miten tästä eteenpäin ja kuulostaa käsittämättömältä tämä potilaiden kohtelu Suomessa. Sä varmaan tiedät, että täällä Espanjassahan ei tällaista ole, eikä tämmösiä käräyttämisiä ja itse asiassa espanjalaiset lääkärit luonnehti sitä ajojahdiksi, kun me haastateltiin tämän tapauksen tai tällaisten tapausten takia täällä. Niin on se vähän erikoista tää suomalainen käytäntö ja herättää – ymmärrän, että herättää -valtavasti keskusteluja ja, ja ja näetkö sä mitään semmosii keinoja tai tapoja, joilla voisi muuttaa tätä käytäntöä? Onks sulla mitään potilaana tämmösiä näkymiä tämmösestä?

K: Mä sanon ihan suoraan ja rehellisesti, et hirveesti on tutkimusaineistoo. Mäkin oon sitä saanut nähtäväksi ja luettavaksi, että just vertaistuen kautta sielt Kilposta ja jos mä ymmärrän esimerkiksi englantia niin mä ihmettelen, minkä takia alan erikoislääkärit ei ymmärrä englantia. Et emmä tiedä, että onko joku sisälukutaito-ongelma vai mikä siinä on, mutta että kun mulle esimerkiks voi sama teksti aueta ihan eri lailla, kun miten se on sitte ehkä tulkittu jonkun erikoislääkärin toimesta. Ja sit että kyl mä kauheesti toivoisin sitä semmosta hyvää yhteistyötä. Et mä nään tässä nyt vaan oikeestaan just semmosta tietynlaista valtapeliä, hyväveliverkostoja, mä nään jopa tietynlaisen korruption piirteitä, huonoo virkakoneistoo, hirveän huonoo valvontaa. Et ihan älyttömän paljon parannettavaa on näin asiakkaan näkökulmasta katsottuna ja emmä tiedä, että sit se on aika tylyy sanoo, mut kyl mä oon tätäkin miettinyt, et halutaaks meidät jotenkin ennenaikaiseen hautaan tai jotain? Tai ollaks me jotain koekaniineita jollekin lääkefirmalle? Tälleen vähän niinku ilmaseks? Et en mä haluaisi lähteä myöskään siihen ainakaan multa lupaa kysymättä. Kyl mä ite toivoisin, että asiakkaita ja potilaita hoidettais yksilöllisesti. Me ei olla kukaan samanlaisia…

M: Aivan.

K: …Pääpirteissään voidaan olla, mut sit ku mennään tämmösiin omalaatuisiin erikoisuuksiin niinkuin vissiin minäkin jollain lailla olen, niin mua ei voi hoitaa sillai kuin jotain standardipotilasta.

M: Aivan. Eli tässä on nyt tullu erittäin merkittäviä asioita ja ollaan kuultu siis Katariina Roine-Heikkalan kertomus, potilaan kokemus, siitä, miten tämä hoito tai sairaus on edennyt ja miten häntä on hoidettu ja miten olet siis saanut apua tästä Suomessa tällä hetkellä vellovasta kiistellystä lääkkeestä, joka tuntuu olevan muualla kyllä ihan normaalissa käytössä, mutta ei Suomessa, ja me tietysti toivomme, että sieltä löytyy juuri niitä asioita, mitä otit esille eli keskustelua ja ehkä niiden, onko sitten joku arvovaltakysymys olemassa Suomessa tai mikä ihmeessä sitten onkin? Heitit aika kovia väitteitä, jotka kaikki sietäisi tehdä tutkimusta, että mikä tämän takana sitten oikein on? Eikä potilas olet tärkein?

K: Niin kyl se ainakin ittellä täs herää hirveesti semmonen kysymys, että kuka tosiaan niin kun saa tällaisesta kiksit, et näin tehdään, koska sitten, jos sama tapahtuis jollekin toiselle isolle potilasryhmälle, vaikka diabeetikoille, niin mä luulisin, että hurja älämölö olisi jo, että lopettaa tällaisen toiminnan hyvin äkkiä. Ja meitä on kuitenkin verraten melko lailla sama määrä Suomessa.

M: Aivan. Kiitoksia tästä haastattelusta Katariina, ja me toivomme, että tämä asia löytää oikeat uomansa ja potilaat saavat asiallista lääkitystä! Kiitos!

K: Kiitos teille ja ei muuta kuin oikein hyvää ja aurinkoista viikkoa sinne Espanjaan!

Siitä on nyt viisi vuotta

10.4.2020 13:58 / Jätä kommentti

Toista sataa kilpirauhasaktivistia kokoontui perustamaan uutta yhdistystä helmikuussa 2015. Valittiin toimikunta valmistelemaan perustamista. Tasan viisi vuotta sitten yhdistys näki päivänvalon nyt niin ajankohtaisessa Skype-kokouksessa. Onnittelut Kilpolle!

allekirjoitettu perustamiskirja

Wiersinga: T4 + T3-yhdistelmähoito: onko nähtävissä edistystä?

3.3.2020 14:18 / Jätä kommentti

Endocrine (2019) 66:70–78

https://doi.org/10.1007/s12020-019-02052-2

KATSAUS

T4 + T3-yhdistelmähoito: onko nähtävissä edistystä?

Wilmar M. Wiersinga¹

Vastaanotettu: 15. heinäkuuta 2019 / Hyväksytty: 5. elokuuta 2019 © Tekijä (t) 2019

Yhteenveto

T4 + T3-yhdistelmähoidon hoitosuositus julkaistiin vuonna 2012. Tässä katsauksessa selvitetään, ymmärretäänkö asia paremmin 7 vuotta myöhemmin. Tyytymättömyys T4-monoterapiaan on edelleen suurta. Pysyvät oireet koostuvat pääasiassa väsymyksestä, painonnoususta, muistin ja ajattelun ongelmista sekä mielialan häiriöistä. T4-monoterapia liittyy alhaisiin seerumin T3-tasoihin, jotka vaativat usein TSH:ta alle viitealueen painavia L-T4-annoksia T3-V:n normalisoimiseksi. Perifeerisen kudoksen kilpirauhasen toimintakokeet T4-hoidon aikana osoittavat lievää kilpirauhasen liikatoimintaa TSH:lla <0,03 mU/l, ja lievää kilpirauhasen vajaatoimintaa TSH:lla 0,3-5,0 mU/l; kudokset ovat lähinnä eutyreoosia, kun TSH on välillä 0,03-0,3 mU/l. Tämä selittyy löydöksellä, jossa todetaan, että vaikka T4 yleensä ubikitinoituu ja sitä kautta hajoaa, hypotalamuksen T4 on melko vakaa ja vähemmän herkkä ubikitinaatiolle ja hajoamiselle. Normaali seerumin TSH ei siksi välttämättä osoita eutyreoosia. Pysyvät oireet LT4:llä hoidetuilla potilailla ymmärretään puutteellisesti normaalista seerumin TSH:sta huolimatta. Yksi hypoteesi on, että DIO2-geenissä, (jota tarvitaan T3:n paikalliselle muunnolle T4:stä) oleva muunnos, SNP (Thr92Ala), häiritsee sen kinetiikkaa ja/tai vaikutusta, johtaen aivojen paikalliseen kilpirauhashormonin puutteeseen. Pysyvien oireiden tehokasta hoitoa ei ole vielä toteutettu. T4 + T3 -yhdistelmähoitoa voidaan kokeilla valituilla potilailla kokeellisena n =1-tutkimuksena. Vuoden 2012 ETA-hoitosuositus pätee edelleen tähän tarkoitukseen. Hyvin suunnitellut satunnaistetut kliiniset tutkimukset valituilla potilailla ovat avainasemassa edistymisen saavuttamiseksi. Tänä aikana koko asia on monimutkaistunut kaupallisten ja poliittisten vaikutusten takia, mikä käy ilmi T3-tablettien hintojen kovasta noususta Britanniassa, aggressiivisista painostusryhmistä ja Britannian ylähuoneessa tehdyistä esityksistä.

Wilmar M. Wiersinga

wmwiersinga@amc.uva.nl1

Endokrinologian ja aineenvaihdunnan laitos, Akateemisen lääketieteen keskus, Amsterdamin yliopisto, Amsterdam, Alankomaat

Avainsanat: Hypotyreoosi ^● Yhdistelmähoito ^● T4 ^● T3

Johdanto

Vuonna 2012 Euroopan kilpirauhaslääkärien yhdistys (ETA) julkaisi ensimmäisen hoitosuosituksen T4 + T3-yhdistelmähoidosta kilpirauhasen vajaatoiminnassa [1]. Nyt on kulunut seitsemän vuotta, ja mietin, onko asiassa edistytty. Haluaisin käsitellä tätä kysymystä esittämällä samat kysymykset kuin vuoden 2012 hoitosuosituksissa esitettiin.

Onko L-T4:llä hoidetuilla kilpirauhasen vajaatoimintapotilailla tyydyttämätöntä hoitotarvetta?

Vuonna 2012 ilmoitettiin, että 5-10%:lla levotyroksiinilla (L-T4) hoidetuista kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivistä potilaista, joilla oli normaali seerumin TSH, oli kilpirauhassairauteen ja L-T4-terapiaan liittyviä oireita (heikentynyt elämänlaatu, psykologinen stressi ja kognitiiviset häiriöt) [1]. Tämä lausunto perustui kolmeen väestöpohjaiseen tutkimukseen Yhdistyneestä kuningaskunnasta, Alankomaista ja Norjasta [2 – 4]. Sen jälkeen väestössä ei ole enää tehty tutkimuksia, mutta vuonna 2017 American Thyroid Association (ATA) -sivustolla (Yhdysvaltain kilpirauhaslääkärien yhdistys) julkaistu kilpirauhasen vajaatoimintapotilaiden kyselytutkimus osoitti huomattavaa tyytymättömyyttä hoitoon [5]. Niiden vastaajien keskuudessa, joilla ei ollut heidän itse ilmoittamaansa masennusta, elämän stressitekijöitä tai sairauksia (n = 3670), tyytyväisyys asteikolla 1-10 L-T4:llä oli 5 (IQR 3-7), tyytyväisyys L -T4 + L-T3:llä oli 6 (IQR 3-8), ja tyytyväisyys potilailla, jotka käyttivät kuivattua kilpirauhasuutetta (DTE), oli korkein (pistemäärä 7, IQR 5-9) (p <0.0001). Niiden joukossa, jotka olivat tyytymättömiä hoitoonsa (~ 22% vastaajista, jotka ottivat L-T4:ta tai L-T4 + L-T3:ta, ja 14% DTE:n käyttäjistä), asiaankuuluvat alueet, joiden tunnistettiin aiheuttavan tyytymättömyyttä, oli väsymys tai energiataso (77%), painonhallinta (69%), muisti tai muut älylliset ongelmat (58%) ja mieliala (45%) [5]. Kyselyn tulokset ovat todennäköisesti harhaisia, koska tyytymättömät potilaat ovat todennäköisemmin osallistuneet tutkimukseen kuin potilaat, jotka olivat tyytyväisiä hoitoonsa. Toinen harha saattaa olla suhteellisen suuri subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan osuus osallistujien keskuudessa, koska viime vuosikymmeninä tyroksiinin korvaaminen on aloitettu vähitellen aiempaa alhaisemmilla seerumin TSH-pitoisuuksilla (vuonna 2009 keskimääräisen TSH: n ollessa 7,9 mU/l) [6]. Viimeaikaiset tutkimukset eivät ole osoittaneet kilpirauhaseen liittyvien oireiden lievenemistä tai elämänlaadun paranemista subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan levotyroksiinihoidon jälkeen, etenkään vanhemmilla henkilöillä [7 – 9]. Tyytymättömyys hoidon lopputulokseen voisi siten liittyä monien subkliinistä kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien vanhempien potilaiden osallistumiseen kyselytutkimukseen.

Onko L-T4: llä hoidettujen kilpirauhasen vajaatoimintapotilaiden valituksille olemassa biologinen peruste?

Vuonna 2012 havaittiin viisi mahdollista syytä jatkuville valituksille [1].

1. Taudin krooniseen luonteeseen liittyvät epäspesifiset syyt

Tietoisuus kroonisesta sairaudesta ja kilpirauhaslääkkeiden elinikäisestä riippuvuudesta voivat tehdä potilaista onnettomia ja vähemmän terveitä [1]. Ei ole tehty eteneviä tutkimuksia, joiden avulla olisi testattu hypoteesia siitä, eroavatko potilaiden asenteet, terveyskäsitykset ja mieliala ennen L-T4-hoitoa heillä, joilla on jäljellä oireita heistä, joilla ei ole jäännösoireita hoidon jälkeen. Laadulliset haastattelututkimukset osoittavat, että potilailla on yleensä heikko ymmärrys tilastaan [10]. Kun he kokevat kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita alkuperäisen diagnoosin yhteydessä, tautiherkkyyden tunne (ja sitoutuminen L-T4:ään) on parempi, mutta potilaat, jotka voivat huonosti normaalista seerumin TSH-arvosta huolimatta, tunsivat jäävänsä ilman jatkoselvittelyjä normaalin laboratoriotuloksensa vuoksi. Yleislääkärien ja hoitajien keskuudessa tehdyt laadulliset tutkimukset ovat paljastaneet riittämätöntä osaamista lääkkeiden keskinäisvaikutuksista ja levotyroksiinin farmakokinetiikasta [11]. Ammattilaiset luottavat enemmän verikokeiden tuloksiin kuin kliinisiin oireisiin tyroksiiniannoksen säätämisessä. Tietojen vaihtoa rajoittaa yleensä aika ja se keskittyy usein oireisiin eikä potilaan koulutukseen. Huonon lääkehoidon suurimmaksi syyksi todettiin potilaiden heikko sitoutuminen lääkehoitoon, vaikka muutkin tekijät, kuten muut sairaudet ja lääkitykset mainittiin. Tästä seuraa, että lääkäreiden ja potilaiden vuorovaikutuksen parantaminen voisi vähentää kilpirauhasen optimaalisen lääkehoidon esteitä.

2. Liittyvät autoimmuunisairaudet

Liittyviä autoimmuunisairauksia esiintyy 14%: lla potilaista, joilla on Hashimoton tauti, ja 10%:lla potilaista, joilla on Basedowin tauti [12]. Ei tiedetä, kuinka usein jäljelle jääneet oireet johtuvat huomioimatta jääneistä liittyvistä autoimmuunisairauksista.

3. Kilpirauhasen autoimmuniteetti itsessään

On edelleen epäselvää, johtuvatko tietyt oireet kilpirauhasen autoimmuniteetista itsestään. Esimerkiksi pelkästään TPO-vasta-aineiden esiintyminen muuten eutyreoottisissa henkilöissä on liitetty masennukseen joissakin väestöpohjaisissa tutkimuksissa, mutta ei toisissa [1]. Kilpirauhasen antigeenien täydellinen poisto täydellisellä tyreoidektomialla (kilpirauhasen poistoleikkaus) aiheuttaa kilpirauhasen vasta-aineiden asteittaisen häviämisen. Jotta voitiin selvittää, parantavatko tyreoidektomiat oireita, jotka jatkuivat Hashimoton kilpirauhastulehduksesta kärsivillä potilailla, vaikka heillä oli normaalit kilpirauhasen toimintakokeet samalla, kun he saivat kilpirauhashormonikorvaushoitoa, tehtiin satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa verrattiin täydellistä tyreoidektomiaa lääkehoidon jatkamiseen [13]. Täydellinen tyreoidektomia paransi terveyteen liittyvää elämänlaatua ja väsymystä, kun taas lääkehoito ei parantanut niitä. 18 kuukauden kohdalla mediaani-TPO-Ab-arvot laskivat 2232:sta 152 kU/l:aan leikkausryhmässä ja 2052:sta 1300 kU/l:aan lääkehoitoa saaneessa ryhmässä.

4. L-T4-annoksen riittämättömyys

Aikaisempien tutkimusten mukaan L-T4:ää käyttävillä NHANES-tutkimuksen osallistujilla, joilla oli normaali seerumin TSH, seerumin kokonaisen ja vapaan T4:n pitoisuudet ovat korkeammat, ja kokonaisen ja vapaan T3:n pitoisuudet matalammat kuin terveillä tai vastaavilla verrokeilla [14]. Alle viiterajan olevia T3-V-arvoja havaitaan noin 15%:lla levotyroksiinia saavista kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivistä potilaista [15]. Siksi voidaan kysyä, voisiko matala seerumin T3-taso olla syynä jäännösoireille, ja edellyttääkö se suurempia L-T4-annoksia T3-tasojen normalisoimiseksi. Tämä ei kuitenkaan vaikuta kovin todennäköiseltä. Hieman pienemmät tai korkeammat L-T4-annokset eivät tuottaneet mitattavissa olevia muutoksia kilpirauhasen oireissa, hyvinvoinnissa tai elämänlaadussa [16, 17], eikä merkittäviä eroja aineenvaihdunnassa [18]. Toisessa tutkimuksessa arvioitiin täydellisen tyreoidektomian vaikutusta, joka poistaa kilpirauhasen T3-erityksen kokonaan [19]. Leikkauksen jälkeisiä T3-V-tasoja tyroksiinihoidon aikana verrattiin ennen leikkausta vallinneeseen seerumin T3-V-tasoon samoilla yksilöillä: leikkauksen jälkeinen T3-V oli korkeampi kuin ennen leikkausta potilailla, joilla leikkauksen jälkeinen TSH oli <0,03 mU/l, muuttumaton potilailla, joilla leikkauksen jälkeinen TSH oli 0,03-0,3 mU/l ja alempi potilailla, joilla on leikkauksen jälkeinen TSH 0,3-5,0 mU/l [19]. Nämä tutkimukset viittaavat siihen, että tarvitaan tyroksiinin TSH-suppressiivisia annoksia seerumin T3-tasojen pitämiseksi samanlaisina kuin ennen kilpirauhasen poistoa. Se tarjoaa perustelun T3-korvaushoidolle [20]. Ei kuitenkaan ole olemassa hyvää näyttöä siitä, että alhainen seerumin T3-V tai alhainen T3-V / T4-V-suhde olisi yhteydessä pysyviin oireisiin. Alhaisesta seerumin T3-V:sta L-T4-hoidon aikana vastuussa oleva mekanismi liittyy tyypin 2 dejodinaasiin (DIO2). Tämä entsyymi katalysoi T4:n dejodinaatiota T3:ksi kilpirauhasen ulkopuolisissa kudoksissa ylläpitäen siten seerumin T3-tasoja tyroksiinihoidon aikana. DIO2:lla on lyhyt puoliintumisaika (≈60 min.), joka lyhenee edelleen (20 min) vuorovaikutuksessa T4:n kanssa, mikä johtaa DIO2:n ubikitinaatioon ja proteosomaaliseen hajoamiseen [21]. Hypotalamuksen DIO2 on, toisin kuin muut kudokset, melko vakaa ja vähemmän herkkä ubikitinaatiolle [22]. Siten, kun muussa kehossa DIO2-välitteinen T3-tuotanto vähenee asteittain kasvavilla L-T4-annoksilla DIO2:n ubikitinaation vuoksi, hypotalamuksen/aivolisäkkeen T3-tuotanto ei vähene, ja seerumin TSH:n normalisoimiseksi tarvittava L-T4-annos on pienempi kuin seerumin T3:n normalisoiva annos. Tästä seuraa, että normaalin seerumin T3-V-tason saavuttamiseksi on annettava suhteellisen suuri L-T4-annos, joka todennäköisesti painaaa seerumin TSH:n hyvin matalaksi.

5. L-T4-hoitomuodon riittämättömyys

Leikkauksen jälkeinen TSH	≤0,03 mU/l (n = 58)	0,03 – ≤0,3 mU/l (n = 46)	0.3 – ≤5.0 mU/l (n = 29)
	Preop → postop	Preop → postop	Preop → postop
TSH mU/l	1,48 → 0,01 ↓	1,56 → 0,07 ↓	1,59 → 1,51 NS
FT4 ng/dl	1,56 → 0,07 ↓	1,09 → 1,45 ↑	1,12 → 1,38 ↑
FT3 pg/ml	2,79 → 3,17 ↑	2,92 → 2,96 NS	2,92 → 2,76 ↓
Kilpirauhastila leikkauksen jälkeen.	→ Kilpirauhasen liikatoiminta	→ Subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta	→ Eutyreoottinen
LDL (mg/dl)	114 → 111 NS	104 → 104 NS	108 → 114 ↑
SHBG nmol/l	69 → 82 ↑	66 → 66 NS	67 → 72 NS
TRACP mU/dl	377 → 371 NS	361 → 328 NS	362 → 319 ↓
BAP μg/dl	13 → 15 ↑	13 → 13 NS	15 → 14 NS
Kilpirauhasen tila kudoksissa leikkauksen jälkeen.	→ Lievä kilpirauhasen liikatoiminta	→ Lähinnä eutyreoottista	→ Lievä kilpirauhasen vajaatoiminta

Taulukko 1 Perifeerisen kudoksen kilpirauhasen toimintakokeet 133 potilaalla ennen täydellistä tyreoidektoomiaa ja vuosi leikkauksen jälkeen L-T4-lääkityksellä [ 23 ]

LDL-C LDL-kolesteroli, SHBG sukuhormoneja sitova globuliini, TRACP tartraattiresistentti hapan fosfataasi, BAP luun alkalinen fosfataasi, NS ei merkitsevä, ↓ merkitsevä pudotus, ↑ merkitsevä nousu, preop ennen leikkausta, postop leikkauksen jälkeen

Perifeerisen kudoksen kilpirauhasen toimintakokeet tyroksiinihoidolla on arvioitu ennen täydellistä tyreoidektomiaa ja vuosi leikkauksen jälkeen [23]. Potilailla, joilla leikkauksen jälkeinen oli TSH ≤ 0,03 mU/l, oli lievä liikatoiminta kudostasolla, potilailla, joiden TSH oli välillä 0,03 – 0,3 mU/l, perifeeristen kudosten toimintakokeet olivat lähinnä eutyreoosia ja potilailla, joilla TSH oli välillä 0,3-5,0 mU/l, potilaalla oli lievä kudoksen kilpirauhasen vajaatoiminta (taulukko 1). L-T4:n korvaaminen annoksilla, jotka normalisoivat seerumin TSH:n, ei normalisoi kaikkia kilpirauhashormonin signaloinnin systeemisiä markkereita, mukaan lukien seerumin LDL-kolesteroli ja kokonaiskolesteroli [24]. Normaali seerumin TSH ei siis ole tae kaikissa kohdekudoksissa esiintyvästä eutyreoosista [15, 25]. On pääteltävä, että L-T4 -hoito ei kykene aikaansaamaan eutyreoosia samanaikaisesti kaikissa kohdekudoksissa. Juuri se johtopäätös, jonka Escobarit tekivät heidän nykyisin tunnetuissa kokeissaan kilpirauhashormonin korvaamisesta kilpirauhasen vajaatoiminnassa: vain L-T4+L-T3-yhdistelmä voi varmistaa samanaikaisen eutyreoosin kaikissa kudoksissa [1]. Vaikka L-T4 ei ehkä ole ihanteellinen kilpirauhashormonin korvaushoito, suurin osa potilaista on tyytyväinen sen tulokseen. Ei ymmärretä, miksi osa potilaista kokee jatkuvia oireita. On oletettu, että kyseessä on tietty yksittäisen nukleotidin polymorfismi (SNP) DIO2:ssä, nimittäin Thr92Ala. Mielenkiinto tähän snippiin heräsi varhaisesta löydöstä, että Thr92Ala liittyi heikentyneeseen psyykkiseen hyvinvointiin tyroksiinimonoterapialla ja parempaan vasteeseen T4+T3-yhdistelmäterapialla [26]. Jopa 80% aivojen solunsisäisestä T3:sta syntyy T4:n paikallisesta dejodinaatiosta T3:ksi, jota katalysoi D2. Eräät tutkimukset osoittavat vähentynyttä D2-aktiivisuutta Thr92Ala:n läsnä ollessa [27], mutta toiset huomioivat SNP:n normaalia entsyymikinetiikkaa [28]. Hollantilainen väestöpohjainen tutkimus raportoi, että tämän D2-polymorfismin Ala/Ala-genotyyppi esiintyy 11,3%:lla T4:n käyttäjistä ja 10,7%:lla koko väestöstä; kummassakaan ryhmässä SNP ei liity seerumin TSH:n, T4-V:n, T3-V:n tai T3-V/T4-V-suhteen eroihin, terveyteen liittyvään elämänlaatuun eikä kognitiiviseen toimintaan [29]. Äskettäin Thr92Ala-proteiiniin liittyviä solujen poikkeavuuksia on tutkittu edelleen. Proteiinin Ala92-version puoliintumisaika on pidempi kuin villityypin, se sijaitsee ektooppisesti (poissa normaalilta paikaltaan) Golgin laitteessa ja muuttaa ihmisten aivojen tiettyjen alueiden geneettistä profiilia tavalla, joka muistuttaa neurodegeneratiivista sairautta, ilman todisteita vähentyneestä kilpirauhashormonin signaloinnista [30]. Viimei-simmän tutkimusraportin mukaan D2 on kuljettajaproteiini, joka kierrättää ER:n (endoplasminen retikulum, solulimassa oleva onteloinen kalvosto, solulimakalvosto) ja Golgin laitteen välillä [31]. Thr92-Ala-substituutio aiheuttaa ER-stressiä, aktivoi laskostumattoman proteiinin vasteen (UPR), kertyy trans-Golgiin ja tuottaa vähemmän T3:ta. Hiirellä, jolla on Ala92 DIO2-muunnos, esiintyy UPR:aa ja kilpirauhashormonien puutetta eri aivoalueilla, kun taas ulkopuolelta annettu L-T3 parantaa älyllistä suoriutumista. Primääri kilpirauhasen vajaatoiminta vahvistaa Ala92 DIO2 -fenotyyppiä, vastaten vain osittain tyroksiiniin. On pääteltävä, että edelleen ymmärretään huonosti jatkuvien valitusten alkuperä L-T4: llä hoidetuilla kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla, joilla on normaali seerumin TSH. Toisaalta voidaan myös päätellä, että L-T4-monoterapia ei todennäköisesti ole ihanteellinen tapa korvata kilpirauhashormonien puute. Endokrinologien keskuudessa vuonna 2013 tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että kun potilailla oli pysyviä oireita TSH-tavoitearvojen saavuttamisesta huolimatta, 84% vastaajista testasi muita syitä, 11% lähetti potilaan perusterveydenhoitoon ja 3,6% vaihtoi L-T4+L-T3-yhdistelmään; 22% mittasi T3-V:n [32].

Onko todisteita siitä, että L-T4+L-T3-yhdistelmähoito auttaa kilpirauhaspotilaita paremmin kuin L-T4-monoterapia?

Vuoden 2006 meta-analyysissä, jossa 11 RCT:ssä (satunnaistettu kontrolloitu tutkimus) verrattiin L-T4-monoterapiaa L-T4+L-T3-yhdistelmähoitoon, ei löytynyt eroja eri lopputuloksissa (elämänlaatu, kognitio, mieliala tai oireet) [1]. Haittavaikutukset eivät myöskään eronneet hoitojen välillä. Viimeisimmässä RCT:ssä ei myöskään ole eroja [33]. Monia, ellei kaikkia RCT-tutkimuksia, voidaan kritisoida monissa suhteissa, esimerkiksi valintaharhasta, joka johtuu etiologialtaan ja ennusteeltaan heterogeenisten potilasryhmien sisällyttämisestä koejoukkoon, todellisen vaikutuksen laimentamisesta oireisten potilaiden pienellä osuudella, pienen otannan, vääristä TSH-tavoitearvoista, muunnon tehok-kuusvaihtelun aiheuttamasta sekoittavasta tekijästä, hoitovasteen laajasta vaihtelusta ja elämänlaatuinstrumentin pienestä vaikutuskoosta [34]. Seitsemässä RCT-tutkimuksessa potilailta kysyttiin, mitä tiettyä hoitojaksoa he pitivät parempana: 48% piti parempana T4+T3-hoitoa, 25% piti parempana T4-hoitoa ja 27%:lla ei ollut väliä [1]. Potilaat, jotka satunnaistettiin saamaan T4 + T3-hoitoa, pudottivat 0,5-1,5 kg, kun taas potilaat, jotka satunnaistettiin T4:lle, pudottivat 0,1-0,5 kg. Viimeaikaiset tutkimukset eivät kuitenkaan ole pystyneet vahvistamaan mieltymysten ja kehon painon muutosten välistä suhdetta [35, 36]. Kaikissa hoitosuosituksissa todetaan, että L-T4:n tulisi olla ensisijainen hoito kilpirauhasen vajaatoimintapotilaille [37].

Voisiko olla niin, että tutkimuksia, joissa verrataan L-T4 + L-T3 -yhdistelmähoitoa ja L-T4-monoterapiaa, ei ole kohdistettu oikealle populaatiolle?

Tämä on hyvinkin mahdollista. Tulokset saattavat olla erilaisia, kun sovelletaan erilaisia valintaperusteita. Uudet RCT:t voidaan harkita rajoitettaviksi potilaisiin, joilla on pysyviä oireita ja/tai erityisiä genotyyppejä, kuten Thr92Ala DIO2. Muitakin polymorfismeja pitäisi harkita tutkittaviksi, kuten aivoille spesifin kilpirauhashormoni-kuljettajaproteiinin OATP1C1n SNP:t, jotka on liitetty uupumukseen ja masennukseen, mutta ei neurokognitiiviseen toimintaan eikä T4:n+T3:n pitämiseen parempana [1]. Mielenkiintoista kyllä, tanskalainen RCT löysi kaksi SNP: tä (Thr92Ala DIO2 ja rs17606253 MCT10 -monokarboksylaatti-kuljettajaproteiini 10), jotka liittyvät suosituimpaan hoitoon: T4+T3 -hoito oli mieluisempi 42%:lla, kun molemmat SNP:t puuttuivat, 63% kun toinen oli läsnä, ja 100%, jos molemmat SNP:t olivat läsnä [35].

Ketkä potilaat voivat saada L-T4 + L-T3 -yhdistelmähoidon?

Vuoden 2012 ETA-ohjeissa ehdotetaan, että “L-T4+L-T3-yhdistelmähoitoa voidaan pitää kokeellisena lähestymistapana lääkitystä noudattavilla, L-T4-hoidetuilla kilpirauhasen vajaatoimintapotilailla, joilla on jatkuvia oireita huolimatta viitealueella olevista seerumin TSH-arvoista, jos he ovat aiemmin antaneet tukensa kroonisen sairautensa hoitamiseksi, ja siihen liittyvät autoimmuunisairaudet on suljettu pois. T4+T3-yhdistelmähoitoa ei suositella raskaana oleville naisille eikä potilaille, joilla on sydämen rytmihäiriöitä” [1]. Italialaiset ja brittiläiset kilpirauhaslääkärien yhdistykset ovat hyväk-syneet nämä suositukset, kun taas ATA:lla on neutraalimpi kanta [37]. Edelleen ehdotetaan, että yhdistelmähoito lopetetaan, jos oireet eivät ole vähentyneet kolmen kuukauden kuluttua. Huoli T4+T3-yhdistelmähoidon pitkäaikaisesta turvallisuudesta on edelleen olemassa, mutta Skotlannissa tehdyn 17-vuotisen havainnoivan väestötutkimuksen tulokset, jotka koskevat liotyroniinin (T3) käyttöä, ovat rauhoittavat [38]. Verrattuna potilaisiin, jotka ottavat vain L-T4: tä (n = 33955), potilailla, jotka käyttivät L-T3:ta (joko L-T4:n kanssa tai ilman, n = 400), ei ollut suurentunut sydän- ja verisuonisairauksien, eteisvärinän tai murtumien riski ikäkorjauksen jälkeen. Bisfosfonaatti- tai statiinireseptien lukumäärässä ei ollut eroa, mutta antipsykoottisten lääkkeiden uusien reseptien riski oli lisääntynyt (riskisuhde 2,26, CI 1,64-3,11), suhteessa L-T3-reseptien määrään [38]. Vuonna 2017 ATA:n jäsenten keskuudessa etsittiin tekijöitä, jotka johtaisivat vaihtoehtoisiin hoitomuotoihin T4:llä hoidetuilla kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla [39]. Erityisesti oireiden esiintyminen (mukautettu todennäköisyys 25,6), mutta myös alhainen seerumin T3, DIO2 -polymorfismi ja potilaan pyyntö (mukautettu todennäköisyys 2,3-2,6) lisäsi lääkärin halukkuutta määrätä T3:a sisältävää terapiaa, kun taas korkeampi ikä ja muut sairaudet heikensivät halukkuutta. Kilpirauhasen puuttumisella, sukupuolella ja painoindeksillä ei ollut vaikutusta. Yhdistelmähoidon kysyntä lisääntyy Yhdysvalloissa, Kanadassa, Australiassa ja useimmissa Euroopan maissa [40, 41]. Tätä kuvaa hyvin T4+T3-hoidon korvaushakemusten jyrkkä 3,8-kertainen kasvu Tanskassa heinäkuun 2012 – kesäkuun 2013 ja heinäkuun 2013 – kesäkuun 2014 välisenä aikana (kuva 1) [41]. Tämä valtava kasvu johtui todennäköisesti kilpirauhasen vajaatoiminnan ja sen hoidon saamasta laajasta julkisuudesta tiedotusvälineissä. Näyttää siltä, että T4+T3-asiasta on tullut todellinen “hype”. Tanskalaisessa julkaisussa on myös paljon tietoa siitä, mitä tosielämässä tapahtuu yhdistelmähoidon suhteen (taulukko 2) [41]. Tietysti vuoden 2012 ETA-ohjeita ei noudateta monissa tapauksissa. Ohjeissahan suositellaan reseptien määräämistä ja annoksen muuttamista valtuutettujen sisätautilääkäreiden tai endokrinologien toimesta, ei yleislääkärien eikä lainkaan potilaiden itsensä toimesta. Huolestuttavaa on niiden potilaiden suuri osuus, joiden seerumin TSH:n ollessa diagnoosin aikaan <10 mU/l, mikä tarkoittaa, että heillä oli subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta, mikä voi johtaa hoidon hyödyn vähenemiseen ja mahdollisesti ylihoitoon [7, 8, 42].

Mikä on sopiva annos L-T4 + L-T3-yhdistelmähoidossa?

L-T4+L-T3 -yhdistelmähoidon suositeltu annos vuoden 2012 ETA-ohjeissa perustuu siihen olettamaan, että eutyreoosi voidaan saavuttaa samanaikaisesti kaikissa kilpirauhasen vajaatoimintapotilaiden kudoksissa vain LT4+L-T3-annossuhteella, joka jäljittelee ihmisen kilpirauhasen fysiologista T4:n ja T3:n erityssuhdetta (joka on lähellä painosuhdetta 13: 1) [1]. Morreale de Escobarin ym. kokeellisista eläintutkimuksista johdettu olettama voi olla tai ei olla totta. L-T4: n ja L-T3: n farmakodynaaminen vastaavuus on arvioitu satunnaistetussa,

Kuva 1 L-T4 + L-T3-yhdistelmähoidon korvaushakemusten määrä Tanskassa kasvoi 3,8-kertaisesti ajalla heinäkuu 2013 – kesäkuu 2014 verrattuna aikaan heinäkuu 2012-kesäkuu 2013, todennäköisesti voimakkaan kilpirauhasen vajaatoiminnan ja sen hoidon mediajulkisuuden aiheuttamana [ 41 ]

kaksoissokkoutetussa, ristikkäistutkimuksessa 10:llä potilaalla, joilta on poistettu kilpirauhanen [43]. Tavoite (TSH ≥ 0,5 mU/l, mutta enintään 1,5 mU/l vähintään 30 päivän ajan) saavutettiin keskimääräisellä päiväannoksella, joka oli joko 115 ± 38,5 μg L-T4 tai 40 ± 11 μ.g L-T3 (L-T4:n ja L-T3:n suhde 0,36 ± 0,06). Pääteltiin, että L-T4:n terapeuttinen korvaaminen L-T3:lla saavutettiin suhteessa noin 3:1. Toisin sanoen 30 μg T4 voidaan korvata 10 μg:lla T3 ilman muutoksia seerumin TSH:ssa. Siten yksinkertainen menetelmä halutun annossuhteen saavuttamiseksi L-T4:n ja L-T3:n välillä on seuraava. Annos x on päivittäinen L-T4-annos, μg, joka on johtanut normaaliin seerumin TSH-arvoon. Tarvittava päivittäinen L-T3-annos μg (nimeltään y) saadaan muodossa y = x: 20. Pyydetty päivittäinen L-T4-annos, μg (nimeltään z), saadaan muodossa z = x − 3y (taulukko 3) [1]. L-T4 voidaan antaa kerran päivässä, mutta päivittäinen L-T3-annos tulisi jakaa kahteen annokseen, yksi ennen aamiaista ja suurin ennen nukahtamista [1]. Perustelut päivittäisen L-T3-annoksen jakamiselle kahteen (tai jopa kolmeen) annokseen ovat L-T3:n suhteellisen lyhyt puoliintumisaika, seerumin huippupitoisuuden T3-arvot 2-4 tuntia lääkkeenoton jälkeen ja seerumin T3:n fysiologinen vuorokausivaihtelu, jonka huippuarvo on noin kello 4 ja alin arvo noin klo 15–17 [44]. T4+T3-yhdistelmähoito ehdotetaan aloitettavaksi L-T4 L-T3-annossuhteella välillä 13: 1 – 20: 1 [1].

Taulukko 2 “tosielämän” tiedot T4+T3-yhdistelmähoidosta Tanskassa Internet-pohjaisen kyselytutkimuksen [ 41 ]mukaan

Vastaajat	n = 293 nainen 94%, mies 6%; <40 vuotta 20%, 41-60 vuotta 63%, ≥ 61 vuotta 17%; 1 ° / 2 ° koulutus 11%, ammatillinen tai lyhyt 3 ° koulutus 28%, 3 ° koulutus > 3 v. 60%, ei vastausta 1%
Kilpirauhasen vajaatoiminnan kesto	<1 vuotta 4%, 1-3 vuotta 15%, 3-10 vuotta 36%,> 10 vuotta 45%
TSH diagnosointihetkellä	En muista 26%; <4 mU/l 26%; 4-10 mU/l 18%; 10-20 mU/l 11%; 20-50 mU/l 6%; > 50 mU/l 12%
Oireet ennen T4+T3-hoidon aloittamista	Väsymys 91%, energian puute 87%, kognitiiviset ongelmat 83%, tuki- ja liikuntaelinten oireet 76%, paino-ongelmat 75%, kipu 49%, ummetus 42%, masennus 39%
Reseptit	L-T4+L-T3-hoito 43%, kuivattu kilpirauhasuute 50%, muu lääke 7%, sekä L-T3 että kuivattu 1%
Annosmuutokset	Lääkäri (verinäytteet) 44%, lääkäri (oireet) 17%, minä (oireet) 28%, ei vastausta (11%)
T4 + T3-hoidon kesto	3-6 kuukautta 56%, 6-12 kuukautta 16%, 1-3 vuotta 14%,> 3 vuotta 10%, ei vastausta 4%
Viimeisin TSH	<0,01 mU/l 14%, 0,01-1,0 mU/l 54%, 1,0-2,5 mU/l 14%, 2,5-4,0 mU/l 8%,> 4,0 mU/l 5%, ei vastausta 4%
Vaste T4 + T3 -hoitoon	Ihmeellinen 19%, paljon parempi 43%, parempi 22%, ei eroa 6%, huonompi 2%, ei vastausta 8%

Taulukko 3 Yksinkertainen menetelmä sopivien L-T4- ja L-T3-annosten laskemiseksi T4 + T3-yhdistelmähoidolla [1]

T4-monoterapian x = L-T4 -annos, joka normalisoi TSH: n		100 μg L-T4 = annos x	150 μg L-T4 = annos x	200 μ g L-T4 = annos x
T4 (annos z) + T3 (annos y) yhdistelmähoito L-T3-annos y = x: 20 L-T4-annos z = x−3y L-T4-annos (pyöristetty) L-T4: L-T3-annossuhde	5 μg 85 μg 87.5 μg 17:1		7.5 μg 127.5 μg 125 μg 17:1	10 μg 170 μg 175 μg 17: 1
Taulukko 4 Saatavana olevat versiot L-T3-tableteista, L-T3 + L-T4 -yhdistelmätableteista ja kuivatetusta kilpirauhasuutteesta [ 44 ]
Kauppanimi	T3-annos		T4-annos	Saatavuus
L-T3-tabletit Cytomel	5, 25, 50 μg			USA, Kanada, Hollanti
Thybon	20, 100 μg			Yhdistynyt kuningaskunta
Tertroxin	20 μg			Australia ja Etelä-Afrikka
Liotyr	5 μg (pehmeä geeli)			Italia
L-T3 + L-T4 -tabletit Prothyroid	10 μg		100 μg	Saksa
Novothyral	5, 15, 20 μg		25, 75, 100 μg	Eurooppa
Thyreotom forte	10, 30 μg		40, 120 μg	Tšekin tasavalta
Kuivattu kilpirauhasuute Nature throid 65 mg eli grainia kohti	9 μg		38 μg	Yhdysvallat
Westhroid puhdas 65 mg eli grainia kohti	9 μg		38 μg	Yhdysvallat
NP thyroid 60 mg eli grainia kohti	9 μg		38 μg	Yhdysvallat
Thyroid (Erfa) 60 mg grainia kohti	8 μg		35 μg	Eurooppa, Kanada
Armour thyroid 60 mg grainia kohti	9 μg		38 μg	Yhdysvallat

Seerumin T3-V/T4-V-suhde (pmol/l – pmol/l) kilpirauhasen vajaatoimintapotilailla, jotka saavat L-T4-korvaushoitoa, on 0,24 (IQR 0,20-0,28), joka on alempi kuin terveiden verrokkien arvo 0,32 (IQR 0,27-0,37) [16]. RCT:ssä seerumin T3-V/T4-V-suhde on 0,30 (IQR 0,25-0,45) L-T4 + L-T3-yhdistelmähoidon aikana, korkeampi kuin arvo 0,24 (IQR 0,18-0,25) L-T4-monoterapian aikana, mutta silti jonkin verran alhaisempi kuin verrokeilla [1]. Tanskalaisessa retrospektiivisessa havainnointitutkimuksessa raportoidaan potilaista, joilla on pysyviä oireita huolimatta L-T4-hoidosta ja normaalista seerumin TSH-arvosta [45]. Hoito muutettiin L-T4 + L-T3-yhdistelmähoidoksi suhteessa 17:1 (paino / paino). 12 kuukauden jälkeen 65% sai avun ja 35% ei saanut apua. Ryhmien välillä ei ollut eroja seerumin T4:n vähenemisessä (vastaavasti-18 ja -4,5 nmol/l) eikä seerumin T3: n nousussa (vastaavasti+0,28 ja +0,25 nmol/l).

Mitä valmisteita voidaan käyttää L-T4 + LT3-yhdistelmähoidossa ja miten niiden käyttöä tulisi seurata?

Vuoden 2012 ETA-ohjeissa suositellaan erillisten L-T4- ja L-T3-tablettien käyttöä yhdistelmähoidossa, koska saatavissa olevien yhdistelmätablettien annossuhteet L-T4 / L-T3 ovat 4:1, 5:1 ja 10:1 (taulukko 4). Nämä suhteet ovat merkitsevästi erilaisia kuin suositellut suhteet 13:1 – 20:1. Jos annoksen säätäminen on tarpeen, on myös kätevämpää muuttaa vain yhden komponentin, mieluummin L-T3:n, annosta [1]. L-T3:n farmakokinetiikan kannalta L-T3:n hitaasti vapauttava valmiste olisi tervetullut, mutta sitä ei ole toteutettu. Thyromaxin, L-T3-tabletin, jonka lisäaineena on mikrokiteinen selluloosa ja magnesiumstearaatti, toivottiin vapauttavan T3:a hitaasti, mutta sen seerumin T3-profiili on samanlainen kuin Cytomelin [ 46 , 47 ]. Yksi annos T3-sulfaattia tuotti vakaan seerumin T3-pitoisuuden 48 tunnin ajaksi, mutta tästä mielenkiintoisesta havainnosta ei ole enää kuulunut mitään [48]. Vuodesta 2012 lähtien on kuitenkin markkinoille tullut matalan pitoisuuden L-T3-tabletteja (kuten 5 μg Cytomelia). Tablettien jakaminen puoliksi on hyödyllistä, jos vaaditaan pieniä annoksia, 2,5 tai 7,5 μg L-T3. Tämän kehityksen taustalla on epäilemättä suuri kiinnostus yhdistelmähoitoon. Tämän kehityksen kielteisenä puolena on pantava merkille tiettyjen lääkeyhtiöiden toteuttama L-T3 -tablettien hintojen nousu, jota ei voida hyväksyä. Esimerkiksi Isossa-Britanniassa yhden 20 μg:n geneerisen L-T3-tabletin hinta nousi yhtäkkiä 0,16:sta 9,22 puntaan. Englannin julkisen terveydenhuollon L-T3-reseptien kokonaiskustannukset olivat 758 975 puntaa elokuussa 2013; määrä nousi melkein kymmenkertaiseksi 7 018 679 puntaan heinäkuuhun 2018 mennessä huolimatta pienemmästä lääkemääräysten määrästä [49]. Tämä kaikki johti laajalle levinneeseen potilaiden huoleen, julkisuuteen tiedotusvälineissä ja aloitteeseen parlamentin ylähuoneessa. Lordi Huntin (Kings Heath) tekemä aloite kuuluu: “Ylähuone pahoittelee, että vuoden 2018 lääketieteellistä lääkehuoltoa (kustannuksia) koskevat säädökset eivät ehdota mitään toimenpiteitä Concordian ja muiden yritysten perimien korkeiden Liothyroninin hintojen suhteen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitamiseksi, jolloin potilaita estetään näin saamasta tätä välttämätöntä lääkettä” [50]. Lopuksi potilaat pitivät kuivattua kilpirauhasuutetta, DTE:tä, parempana verrattuna L-T4: ään RCT:ssä [51] ja verkkosivustopohjaisessa kyselytutkimuksessa [5]. DTE:tä ei suositella hoitosuosituksissa, mutta potilaiden parempana pitämää lääkettä tulisi tutkia perusteellisemmin.

Taulukko 5 Vuoden 2012 ETA-suosituksissa esitetyt, tulevia tutkimuksia koskevat ehdotukset L-T4 + L-T3:n käytöstä kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa [ 1 ]

Etenevät tutkimukset kilpirauhasen vajaatoimintapotilailla, jotka aloittavat L-T4-hoidon, joissa verrataan lähtötilanteen arvoja niiden välillä, jotka tulevat ja eivät tule saamaan apua LT4-monoterapiasta.
Kokeet, joissa tutkitaan L-T4 / L-T3 -annossuhdetta, joka parhaiten vastaa seerumin FT4 / FT3-pitoisuussuhdetta terveillä koehenkilöillä.
Satunnaistetut kliiniset tutkimukset, joissa verrataan L-T4 + L-T3-yhdistelmähoitoa ja L-T4-monoterapiaa kilpirauhasen vajaatoimintapotilailla, joilla on pysyviä oireita ja / tai jotka kantavat polymorfismeja kilpirauhashormonin kuljettajaproteiineissa ja dejodinaaseissa.
Tutkimukset hitaasti vapautuvalla L-T3-valmisteella.
Etenevät tutkimukset, joissa arvioidaan L-T4 + L-T3 -yhdistelmähoidon pitkäaikaista tehokkuutta ja turvallisuutta.

Mikään näistä ehdotuksista ei ole toteutunut seitsemän vuotta myöhemmin, kesäkuussa 2019

Mitkä ovat tämän aiheen tulevaisuuden tutkimusalueet?

Sen jälkeen, kun ETA:n hoitosuositus julkaistiin vuonna 2012, monet T4 + T3-yhdistelmähoitoa koskevat kysymykset ovat selventyneet. Tyypin 2 dejodinaasin SNP:ien (kuten Thr92Ala) oletetun roolin selvittämisessä on tapahtunut paljon edistystä, mutta vielä on epäselvää, miksi jotkut L-T4-potilaat kokevat pysyviä oireita normaalista seerumin TSH:sta huolimatta. Yhdistelmähoidon kiistanalainen rooli voidaan mielestäni ratkaista vain tekemällä paljon enemmän kliinisiä tutkimuksia. On vakava asia, että toistaiseksi yhtäkään vuoden 2012 hoitosuosituksessa ehdotetuista tutkimuksista ei ole toteutettu (Taulukko 5). Tämä on vielä huolestuttavampaa siksi, että tyytymättömyys hoidon tuloksiin kasvaa, ja kliininen ongelma on nyt saanut poliittisia sävyjä. Kliinisestä tutkimuksesta tulee hankalampaa, kun mukana on politiikka.

Eettisten normien noudattaminen

Eturistiriidat Kirjoittaja ilmoittaa, ettei hänellä ole mitään eturistiriitaa.

Eettinen hyväksyntä Tämä artikkeli ei sisällä kirjoittajan suorittamia tutkimuksia ihmisillä.

Tietoinen suostumus Tämä artikkeli on katsaus kirjallisuudessa julkaistuihin artikkeleihin. Katso alkuperäiset artikkelit, jos haluat tietoja osallistujien tietoisesta suostumuksesta aikaisempiin tutkimuksiin.

Kustantajan huomautus: Springer Nature on edelleen puolueeton julkaistuissa kartoissa esitettyjen lainkäyttövaltuuksien ja institutionaalisten yhteyksien suhteen.

Avoin saatavuus Tämä artikkeli on jaettu Creative Commons Attribution 4.0 -lisenssin kansainvälisellä lisenssillä ( http: // crea tivecommons.org/licenses/by/4.0/ ), joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja jäljentämisen mihin tahansa mediaan, mikäli annat asianmukaisen hyvityksen alkuperäiselle tekijälle ja lähteelle, jos annat linkin Creative Commons-lisenssiin ja ilmoitat, onko muutoksia tehty.

Lähteet

WM Wiersinga, L. Duntas, V. Fadeyev, B. Nygaard, MP Vanderpump, 2012 ETA guidelines: the use of L-T4+L-T3 in the treatment of hypothyroidism. Eur. Thyroid J. 1, 55–71 (2012)
P. Saravanan, W.-F. Chau, N. Roberts, K. Vedhara, R. Greenwood, C.M. Dayan, Psychological well-being in patients on ‘adequate’ doses of L-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin. Endocrinol. 57,577-585 (2002)
E.M. Wekking, B.C. Appelhof, E. Fliers, A.H. Schene, T. Huyser,J.G.P. Tijssen, W.M. Wiersinga, Cognitive functioning and wellbeing in euthyroid patients on thyroxine replacement therapy for primary hypothyroidism. Eur. J. Endocrinol. 153, 747-753 (2005)
V. Panicker, J. Evans, T. Bjoro, B.O. Asvold, C.M. Dayan, O. Bjerkeset, A paradoxical difference in relationship between anxiety, depression and thyroid function in subjects on and not on T4: findings from the HUNT study. Clin. Endocrinol. 71, 574-580 (2009)
SJ Peterson, AR Cappola, MR Castro, CM Dayan, APFarwell, JV Hennessey et ai. An online survey of hypothyroid patients demonstrates prominent dissatisfaction. Kilpirauhanen 28, 707-721 (2018)
P.N. Taylor, A. Iqbal, C. Minassian, A. Sayers, M.S. Draman, R.Greenwood et al. Falling threshold for treatment of borderline elevated thyrotropin levels—balancing benefits and risks: evidence from a large community-based study. JAMA Intern. Med. 174, 32-39 (2014)
D.J. Stott, N. Rodondi, P.,M. Kearney, I. Ford, R.G.J. Westendorp, S.P. Mooijaart et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N. Engl. J. Med. 376, 2534-2544 (2017)
M. Feller, M. Snel, E. Moutzouri, D.C. Bauer, M. de Montmollin,D. Aujesky et al. Association of thyroid hormone therapy with quality of life and thyroid-related symptoms in patients with subclinical hypothyroidism: a systematic review and metaanalysis. JAMA 320, 1349-1359 (2018)
R.P. Peeters, Subclinical hypothyroidism. N. Engl. J. Med. 376, 2556-25655 (2017)
R. Dew, K. King, O.E. Okosieme, S. Pearce, G. Donovan, P.N.Taylor et al. towards treatment of hypothyroidism in general practice: an in-depth qualitative interview study. BJGP Open 1, bjgopen17X100977 (2017). https://doi.org/10.3399/bjgopen17X10097
R. Dew, K. King, O.E. Okosieme, S.H. Pearce, G. Donovan, P.N.Taylor et al. Attitudes and perceptions of health professionals towards management of hypothyroidism in general practice: a qualitative interview study. BMJ Open 8, e019970 (2018). https: // doi.org/10.1136/bmjopen-2017-019970
K. Boelaert, PR Newby, MJ Simmonds, RL Holder, JD CarrSmith, JM Heward et al. Prevalence and relative risk of other autoimmune diseases in subjects with autoimmune thyroid disease. Am. J. Med. 123, 183.e1-183.e9 (2010)
I. Guldvog, L.C. Reitsma, L. Johnsen, A. Lauzike, C. Gibbs, E.Carlsen et al. Thyroidectomy versus medical management for euthyroid patients with Hashimoto disease and persisting symptoms. A randomized trial. Ann. Int. Med. (2019). https://doi.org/ 10.7326 / M18-0284 Med. (2019). https://doi.org/ 10.7326 / M18-0284
S.J. Peterson, E.A. McAninch, A.C. Bianco, Is a normal TSH synonymous with “euthyroidism” in levothyroxine monotherapy? J. Clin. Endocrinol. Metab. 101, 4694-4973 (2016)
D. Gullo, A. Latina, F. Frasca, R. LeMoli, G. Pellegritti, R. Vigneriet al. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLOS ONE 6, e22552 (2011)
J.P. Walsh, L.C. Ward, V. Burke, C.I. Bhagat, L. Shiels, D.Henley et al. Small changes in thyroxine dosage do not produce measurable changes in hypothyroid symptoms, wellbeing, or quality-in-life: results of a double-blind, randomized clinical trial. J. Clin. Endocrinol. Metab. 91, 2624-2630 (2006)
M.H. Samuels, I. Kollobova, M. Niederhausen, J.S. Janowsky, K.G. Schuff, Effects of altering levothyroxine (L-T4) doses on quality of life, mood, and cognition in L-T4 treated subjects. J. Clin. Endocrinol. Metab. 103, 1997-2008 (2018)
M.H. Samuels, I. Kolobova, M. Niederhausen, J.Q. Purnell, K.G. Schuff, Effects of altering levothyroxine dose on energy expenditure and body composition in subjects treated with LT4. J. Clin. Endocrinol. Metab. 103, 4163-4175 (2018)
M. Ito, A. Miyauchi, S. Morita, T. Kudo, E. Nishihara, M. Kihara et al. TSH-suppressive doses of levothyroxine are required to achieve preoperative native serum triiodothyronine levels in patients who have undergone total thyroidectomy. Eur. J. Endocrinol. 167, 373-378 (2012)
D. Strich, C. Chay, G. Karavani, S. Edri, D. Gillis, Levothyroxine therapy achieves physiological FT3/FT4 ratios at higher than normal TSH levels: a novel justification for T3 supplementation? Horm. Metab. Res. 50, 827-831 (2018)
B. Gereben, E.A. McAninch, M.O. Ribeiro, A.C. Bianco, Scopeand limitations of iodothyronine deiodinases in hypothyroidism. Nat. Rev. Endocrinol. 11, 642-652 (2015)
J.P. Werneck de Castro, T.L. Fonseca, C.B. Ueta, E.A. McAninch,S. Abdalla, G. Wittmann et al. Differences in hypothalamic type 2 deiodinase ubiquitination explain localized sensitivity to thyroxine. J. Clin. Investig. 125, 769-781 (2015)
M. Ito, A. Miyauchi, M. Hisakado, W. Yoshioka, A. Ide, T. Kudo et al. Biochemical markers reflecting thyroid function in athyreotic patients on levothyroxine monotherapy. Thyroid 27, 484–490 (2017)
E.A. McAninch, K.B. Rajan, C.H. Miller, A.C. Bianco, Systemic thyroid hormone status during levothyroxine therapy in hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 103, 4533-4542 (2018)
R. Hoermann, J.E. Midgley, R. Larisch, J.W. Dietrich, Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone-controlled homeostasis during thyroxine treatment? Eur. J. Endocrinol. 168, 271-280 (2013)
V. Panicker, P. Saravanan, B. Vaidya, J. Evans, A.T. Hattersley,T.M. Frayling, C.M. Dayan, Common variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-being and response to combination thyroxine plus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients. J. Clin. Endocrinol. Metab. 94, 1623-1629 (2009)
M.G. Castagna, M. Dentice, S. Cantara, R. Ambrosio, F. Maino,T. Porcelli et al. DIO2 Thr92Ala reduces deiodinase-2 activity and serum-T3 levels in thyroid-deficient patients. J. Clin. Endocrinol. Metab. 102, 1623-1630 (2017)
M. Medici, L. Chaker, R.P. Peeters, A step forward in understanding the relevance of genetic variation in type 2 deiodinase. J. Clin. Endocrinol. Metab. 102, 1775-1778 (2017)
H.J.C.M. Wouters, H.C.M. van Loon, M.M. van der Klauw, M.F. Elderson, S.N. Slagter, A. Muller Kobold et al. No effect of the Thr92Ala polymorphism of deiodinase-2 on thyroid hormone parameters, health-related quality of life, and cognitive functioning in a large population-based cohort study. Thyroid 27, 147–155 (2017)
E.A. McAninch, S. Jo, N.Z. Preite, E. Farkas, P. Mohacsik, C.Fekete et al. Prevalent polymorphism in thyroid hormone-activating enzyme leaves a genetic fingerprint that underlies associated clinical syndromes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 100, 920-933 (2015)
S. Jo, T.L. Fonseca, B.M.L.C. Bocco, G.W. Fernandes, E.A.McAninch, A.P. Bolin et al. Type 2 deiodinase polymorphism causes ER stress and hypothyroidism in the brain. J. Clin. Investig. 129, 230-245 (2019)
H.B. Burch, K.D. Burman, D.S. Cooper, J.V. Hennessey, A2013 survey of clinical practice patterns in the management of primary hypothyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 99, 2077-2085 (2014)
J. Kaminski, F.Y. Miasaki, G. Paz-Filho, H. Graf, G.A. de Carvalho, Treatment of hypothyroidism with levothyroxine plus liothyronine: a randomized, double-blind, crossover study. Arch. Endocrinol. Metab. 60, 562-572 (2016)
R. Hoermann, J.E.M. Midgley, R. Larisch, J.W. Dietrich, Lessons from randomised clinical trials for triiodothyronine treatment of hypothyroidism: have they achieved their objectives? J. Thyroid Res. (2018). https://doi.org/10.1155/2018/3239197
A. Carlé, J. Faber, R. Steffensen, P. Laurberg, B. Nygaard,Hypothyroid patients encoding combined MCT10 and DIO2 gene polymorphisms may prefer L-T3+L-T4 combination treatment data using a blind, randomized clinical study. Eur. Thyroid J. 6, 143–151 (2017)
L.F. Michaelsson, J.L. la Cour, B.B. Medici, T. Watt, J. Faber, B.Nygaard, Levothyroxine/liothyronine combination therapy and quality of life: is it all about weight loss? Eur. Thyroid J. 7, 243–250 (2018)
J.V. Hennessey, R. Espaillat, Current evidence for the treatment of hypothyroidism with levothyroxine/levotriiodothyronine combination therapy versus levothyroxine monotherapy. Int. J. Clin. Pract. 72, e13062 (2018)
G.P. Leese, E. Soto-Pedre, L.A. Donnelly, Liothyronine use in a17 year observational population-based study – the TEARS study. Clin. Endocrinol. 85, 918-925 (2016)
J. Jonklaas, E. Tefera, N. Shara, Physician choice of hypothyroidism therapy: influence of patient characteristics. Thyroid 28, 1416–1424 (2018)
J. Jonklaas, E. Tefera, N. Shara, Physician choice of hypothyroidism therapy: influence of patient characteristics. Thyroid 29, 44–52 (2019)
L.F. Michaelsson, B.B. Medici, J.L. la Cour, C. Selmer, M. Roder,H. Perrild et al. Treating hypothyroidism with thyroxine/triiodothyronine combination therapy in Denmark: following guidelines or following trends?. Eur. Thyroid J. 4, 174–180 (2015)
B.B. Medici, B. Nygaard, J.L. la Cour, M.K. Grand, V. Siersma,D.R. Nicolaisdottir et al. Changes in prescription routines for treating hypothyroidism between 2001 and 2015 – an observational study of 929,684 primary care patients in Copenhagen. Thyroid 29 (2019). https://doi.org/10.1089/thy.2018.0539
F.S. Celi, M. Zemskova, J.D. Linderman, N.I. Babar, M.C.Skarulis, W. Csako et al. The pharmacodynamics equivalence of levothyroxine and liothyronine: a randomized, double blind, cross-over study in thyroidectomized patients. Clin. Endocrinol. 72, 709-715 (2010)
C. Dayan, V. Panicker, Management of hypothyroidism with combination thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) hormone replacement in clinical practice: a review of suggested guidance. Thyroid Res. 11 (2018). https://doi.org/10.1186/s13044-018-0045-x
B.B. Medici, J.L. la Cour, L.F. Michaelsson, J.O. Faber, B. Nygaard. Neither baseline nor changes in serum triiodothyronine during levothyroxine/liothyronine combination therapy predict a positive response to this treatment modality in hypothyroid patients with persistent symptoms. Eur. Thyroid J. 6, 89–93 (2017)
J. Jonklaas, K.D. Burman, H. Wang, K. Latham, Single dose T3 administration: kinetics and effects on biochemical and physiologic parameters. Ther. Drug Monit. 37, 110-118 (2015)
J. Jonklaas, K.D. Burman, Daily administration of short-acting liothyronine is associated with significant triiodothyronine excursions and fails to alter thyroid-responsive parameters. Thyroid 26, 770–778 (2016)
F. Santini, M. Giannetti, I. Ricco, G. Querci, G. Saponati, D.Bokor et al. Steady-state serum T3 concentrations for 48 h following the oral administration of a single dose of 3,5,3’-triiodothyronine sulfate (T3S). Endocr. Pract. 20, 680-689 (2014)
P.N. Taylor, S. Razvi, I. Muller, J. Wass, C.M. Dayan, K. Chatterjee, K. Boelaert, Liothyronine cost and prescriptions in England. Lancet Diab Endocrinol. 7, 11-12 (2019)
https://hansard.parliament.uk/Lords/2018-06-20/debates/5A689F14-D2F8-4796-8732-CBD0E3B3E508/BrandedHea lthServiceMedicines(Costs)Regulations2018
T.D. Hoang, C.H. Olsen, V.Q. Mai, P.W. Clyde, M.K. Shakir,desiccated thyroid extract compared with levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: a randomized, double-blind, crossover study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 98, 1982-1990 (2013)

Emeritusprofessori Wiersingasta:
https://www.emedevents.com/speaker-profile/wilmar-m-wiersinga

Tämä käännös on tarjottu Suomen kilpirauhaspotilaat ry:lle. Se ei heille kelvannut.

Kilpon erään perustajan työt yhdistyksen hyväksi

11.12.2019 17:40 / 3 kommenttia artikkeliin Kilpon erään perustajan työt yhdistyksen hyväksi

Suomen kilpirauhaspotilaat ry (Kilpo) perustettiin 10.4.2015.
Sen entinen varapuheenjohtaja (2015 – 2016) ja puheenjohtaja (2017 – 2019) Marianne Kuokkanen (yhdistyksen ”kätilö”) on tehnyt yhdistyksen hyväksi vapaaehtoistyönä 4,5 vuoden aikana seuraavaa:

”Olen yksi Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n (Kilpo) perustajajäsenistä.
Vedin perustamista suunnittelevaa valmistelutoimikuntaa. Siinä laadittiin säännöt, hahmoteltiin toiminta-ajatus ja toimintatavat sekä mietittiin perustamiskokousta. Yhdistyksen säännöissä on mukana maininta, että toiminta perustuu tieteelle.

Ennen yhdistyksen perustamista varasin yhdistykselle viisi internet-domainia, ettei kukaan pääsisi varaamaan domainia lähes samalla nimellä. Perustin yhdistyksen Facebook-ryhmän ja julkisen sivun. Tilasin palvelintilan nettihotellista ja olen ollut yhteyshenkilö sinne.

Olen myös koko ajan 31.8.2019 saakka toiminut yhdistyksen tietotekniikasta vastaavana. Olen myös hoitanut yhdistyksen pankkitiliä yhdessä varapuheenjohtajan ja ensimmäisen puheenjohtajan kanssa. Olen toiminut nettisivuston, Facebook-sivun ja Facebook-ryhmän ylläpitäjänä. Tarvittaessa olen loppuaikoina myös hoitanut yhdistyksen Twitter-tiliä. Perustin yhdistyksen nettilehden ja linkitin sen yhdistyksen palvelimelle.

Olen auktorisoitu kääntäjä. Käänsin yhdistyksen säännöt ruotsiksi PRH:n yhdistysrekisteriä varten ja vahvistin käännöksen oikeaksi allekirjoituksellani.

Olen pitänyt yhteyttä eräisiin lääkäreihin ja poliitikoihin. Tapasin mm. silloisen Sosiaali- ja terveysministeri Mattilan syksyllä 2016 kertoakseni potilaiden tukalasta tilanteesta.

Olin ensimmäisten hallitusten varapuheenjohtaja vuosina 2015 – 16, ja minut valittiin puheenjohtajaksi vuosiksi 2017 – 2020. Tehtäviin kuuluivat normaalit puheenjohtajan työt: yhdistyksen edustaminen, nimen kirjoittaminen, toiminnan johtaminen, vuosikertomusten ja toimintasuunnitelmien kirjoittaminen, budjetointi, sekä hallituksen kokousten valmistelu ja koolle kutsuminen.

Olen hoitanut jäsenrekisteriä ensin excelillä, ja kun yhdistyksellä oli varaa palveluun, tilasin sen ja ajoin sen sisään, opettelin sen käytön itse ja opetin muita käyttäjiä syksystä 2016 alkaen. Tarvittaessa olen hoitanut jäsenrekisteriä estyneen sijaisena.

Olen omalta osaltani antanut jäsenille vertaistukea ja neuvonut heitä lääkärin ja lääkkeiden hankinnassa.

Olen perustanut yhdistyksen kansainväliset yhteydet jo ennen yhdistyksen perustamista, ja ollut yhtenä yhteyshenkilönä ulkomaisiin potilasyhdistyksiin.

Olen hankkinut yhdistykselle kontaktin saksalaiseen endokrinologian huippututkijaan, professori Rudolf Hoermanniin, pitänyt häneen yhteyttä ja kääntänyt hänen ryhmänsä julkaisuja suomeksi yhdistyksen hyväksi. Olen myös seurannut tutkimuksia aktiivisesti ja kääntänyt muita tiedejulkaisuja yhdistyksen sivustolle. Näin potilaat ovat saaneet kättä pidempää keskusteluihin lääkäriensä kanssa, ja moni suomalainen lääkäri saanut vihiä tärkeistä artikkeleista.

Olen kirjoittanut yhdistyksen julkiselle nettisivustolle seuraavat artikkelit:

https://kilpirauhaspotilaat.fi/artikkeli/on-aika-arvioida-uudelleen-kilpirauhasen-vajaatoiminnan-hoitoa

https://kilpirauhaspotilaat.fi/artikkeli/hoermannin-tiimi-ruoti-t3-tutkimuksia

https://kilpirauhaspotilaat.fi/artikkeli/endokrinologian-professorin-ja-kahden-potilaan-yhteinen-kirjoitus

https://kilpirauhaspotilaat.fi/artikkeli/professor-hoermann-responded-to-statements-from-finnish-endocrinologists

https://kilpirauhaspotilaat.fi/artikkeli/professori-hoermannin-vastaukset-suomalaisten-endokrinologien-lausuntoihin

https://kilpirauhaspotilaat.fi/ajankohtaista/professori-hoermannin-ryhman-tulokset-on-vahvistettu-useita-kertoja

https://kilpirauhaspotilaat.fi/ajankohtaista/toinen-tutkimusryhma-vahvisti-professori-hoermannin-tutkimusryhman-mallin-kilpirauhashormonien-saatojarjestelmasta

https://kilpirauhaspotilaat.fi/ajankohtaista/tohtori-midgley-skotlannin-parlamentissa

https://kilpirauhaspotilaat.fi/artikkeli/mika-on-kilpirauhanen

https://kilpirauhaspotilaat.fi/yhdistys/kansainvalinen-yhteistyo

Rekisteriseloste viranomaisten mallin mukaisesti; se on nyt korvattu tietoturvaselosteella.