Suomen Endokrinologiyhdistyksen lausunto 27.5.2013

Kilpirauhaspotilaat ansaitsevat näyttöön perustuvaa hoitoa

 

 

Hypotyreoosi

Hypotyreoosin diagnostiikka: Hypotyreoosi diagnosoidaan tai poissuljetaan määrittämällä

S-TSH ja S-T4v.

Kommentti:  TSH:n ja T4V:n käyttö diagnosointiin ja poissulkemiseen ei ole kiistatonta.

Näin löydetään vain primäärinen hypotyreoosi. Sentraalinen hypotyreoosi ei välttämättä näy, eivätkä muunto-ongelmat. Moni potilas on vertaistukiryhmissä kertonut miten hänet on terveyskeskuksessa julistettu terveeksi ja lähetetty joko psykiatrille tai ravitsemusterapeutille. Lähetettä endokrinologille tarkempiin tutkimuksiin ei ole useinkaan suostuttu tekemään.

Lisäksi terveyskeskuslääkärit pitävät täysin normaalina, että T4V on viitteiden alapuolella, jos TSH on viitteissä.

TSH:n viitealue on viime vuosina laskenut maailmalla yhä alemmas. Nykyisin monet yhdysvaltalaiset tahot ovat 2,5 mmol/l kannalla viitealueen ylärajaksi. https://www.aacc.org/SiteCollectionDocuments/NACB/LMPG/thyroid/3c_thyroid.doc

Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Rasmussen U, Henry JF, LiVosli VA, Niccoli-Sire P, John R, Ruf J, Smyth PP, Spencer CA, Stockigt JR: Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease.

Thyroid 2003, 13:3-126. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

 

Huslabin aikuisten viitealue on tällä hetkellä 0.5 – 3.6 mmol/l, muualla maassa hieman korkeampi. http://huslab.fi/ohjekirja/2832.html

TSH:n ottamisen ajankohta on erittäin tärkeä. TSH:n erittymisellä on selkeä vuorokausivaihtelu.

Serum TSH levels exhibit a diurnal variation with the peak occurring during the night and the nadir, which approximates to 50% of the peak value, occurring between 1000 and 1600 hours.

http://www.medscape.com/viewarticle/452667

http://jcem.endojournals.org/content/93/6/2300.long :

 

Niinpä väärään aikaan otettu TSH saattaa jäädä liian alhaiseksi, eikä näin diagnoosia saada. Klo 10 jälkeen TSH saattaa olla vain 50 % huippuarvosta. Potilaita ei yleensä ohjeisteta oikeasta TSH:n ottoajasta.

TSH on riippuvainen takaisinkytkennästä hypotalamuksen ja aivolisäkkeen kautta. Jos tässä ketjussa on jokin virhetoiminta, TSH ei välttämättä nouse tai jää alhaiseksi. Suomessa oletetaan yleisesti ettei ketju voi toimia virheellisesti.

 

T4V on etupäässä varastohormoni. Sen muuntuminen elimistössä T3:ksi saattaa monesta syystä jäädä vajaaksi.

Jos tulosten perusteella todetaan lievä subkliininen hypotyreoosi, STSH toistomääritys on tarpeen, lisäksi pyydetään S-TPO-va määritys. Suomessa S-TSH, ST4v, S-T3v ja S-TPO-va:t määritetään kaikkialla immunologisilla määritysmenetelmillä.

Kommentti: S-TPO-va-määritystä on monesti mahdoton saada, koska se on useimpien, ainakin yleislääkäreiden mielestä täysin turha tieto eikä vaikuta potilaan vointiin.

S-T3v ei ole tarpeen vajaatoiminnan diagnostiikassa.

Kommentti: Tämä lausuma osoittaa haluttomuutta tutkia sitä, muuntuuko tyroksiini aktiiviseksi kilpirauhashormoniksi, T3:ksi.  Kuitenkin ainakin endokrinologi Matti Välimäki on viime aikoina kirjoittanut puutteellisesta muunnosta Lääkärilehdessä.

Dommisse J. T3 is at least as important as T4 in all cases of hypothyroidism”. JOURNAL OF CLINICAL PSYCHIATRY 54 (1993), 7 (July): 277-9.

Käänteis-T3 (reverse T3, rT3) -määrityksestä ei ole apua. rT3 on inaktiivinen kilpirauhasmetaboliitti, jonka

pitoisuudet seuraavat T4-pitoisuuksia. HUSLABissa tai muuallakaan Suomessa mikään

yliopisto- tai keskussairaala tai laadukas yksityislaboratorio ei tee rT3 määrityksiä,

koska niille ei ole kliiniseen käyttöön perustuvaa tarvetta. Jotkut yksityiset

terveyspalvelut tarjoavat ulkomailla tehtäviä rT3-määrityksiä melko korkeaan hintaan.

Mahdollista korvaushoitoa ei pidä aloittaa rT3-määrityksen perusteella.

Kommentti: Kuva osoittaa ettei rT3 seuraa T4-pitoisuutta. Kuva on otettu lääketieteen fysiologian alan arvostetuimmasta oppikirjasta. Kiitos TtM Anssi Manniselle.

Kuvio 1. Paaston vaikutus T4-, T3- ja rT3-pitoisuuteen. Vastaavanlaisia muutoksia tapahtuu tietyissä tauti- ja rasitustiloissa. T3:n ja rT3:n asteikko on sijoitettu vasemmalle ja T4:n asteikko oikealle. Huomaa, että T4-pitoisuus ei millään tavalla seuraa T3:n ja rT3:n resiprokaalisia muutoksia. Lähde: Barrett KE et al. The Thyroid Gland. Kirjassa: Ganong´s Review of Medical Physiology, s. 307. McGraw Hill, NY, 2010. Huom. Kuviossa ei näy vuorokausiasteikkoa. Vasemman puoleinen viiva on päivä 0 ja oikean puoleinen viiva on päivä 10 eli viimeinen paastopäivä.

 

Lääketieteen suurimmasta tieteellisten artikkeleiden tietokannasta PubMedistä löytyy hakusanalla ”rT3” 1777 tieteellistä artikkelia.

Kokeen melko korkea hinta johtunee pikalähetyksen hinnasta Yhdysvaltoihin, koska koetta ei tehdä Suomessa.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21398344 
Deiodinases: the balance of thyroid hormone: local impact of thyroid hormone inactivation.
Dentice M, Salvatore D.

Source

Department of Molecular and Clinical Endocrinology and Oncology, University of Naples Federico II, Via S. Pansini 5, 80131 Naples, Italy. monica.dentice@unina.it

“Furthermore, several pathophysiological conditions associated with severe disease are characterized by significant changes in the concentration of circulating TH, together with changes in deiodinase pathways. Such alterations may be so potent that TH signaling is compromised both locally and systemically, as happens during the low T₃ syndrome or non-thyroidal illness syndrome (NTI). The hallmark of these responses is a decrease in circulating free T₃ and an increase in total rT₃.”

Useille vakaviin sairauksiin liittyville patofysiologisille tiloille on tunnusomaista merkittävät muutokset kiertävien kilpirauhashormonien pitoisuuksiin dejodinaasireittien muutosten lisäksi. Tällaiset muutokset voivat olla niin vahvoja että kilpirauhashormonien signalointi häiriintyy sekä paikallisesti että systeemisesti, kuten tapahtuu matalan T3:n oireyhtymässä eli kilpirauhasesta riippumattomassa sairausoireyhtymässä (NTI). Leimallista näille vasteille on vapaan T3:n lasku ja käänteisen T3:n nousu.  

Orionin Thyroxin-valmisteyhteenveto kertoo:

T3:n affiniteetti kilpirauhashormonireseptoriin ja biologinen aktiivisuus ovat merkittävästi suurempia kuin tyroksiinin. — rT3 saattaa epäsuorasti säädellä tyroksiinin vaikutuksia estämällä tyroksiinin muuttumista aktiiviseksi T3:ksi.

 

http://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humspc/2/2548712.pdf

 

Todetun hypotyreoosin hoito: Raskaana olevan naisen lieväkin subkliininen hypotyreoosi

hoidetaan aina. Yli 70-vuotiaiden lievää subkliinista hypotyreoosia ei yleensä pidä

hoitaa.

Kommentti:

http://www.intlhormonesociety.org/ref_cons/Ref_cons_9_thryoid_treatment_of_clinically_hypothyroid_biochemically_hypothyroid_patients.pdf

Tutkimustulos siitä että turvallinen T3V-taso sydämen vajaatoimintaa poteville vanhemmilla potilaille on viitealueen alimman kolmanneksen ylärajalla, ja mieluiten yläkolmanneksessa, sillä muuten vakavan sydäntapahtuman riski voi olla huomattavasti korkeampi. Suomessahan ei haluta mitata T3V:tä.

 

Tutkimustulos siitä että vaihdevuodet ohittaneilla naisilla terveellinen T3V-taso on viitealueen alakolmanneksen yläpuolella ja mieluiten yläkolmanneksessa; muutoin rintasyöpäriski saattaa kasvaa huomattavasti.

 

 

 

 

Tutkimustulos siitä, että sepelvaltimotautipotilailla TSH:n tulee olla alle 1,98 mmol/l, muuten sepelvaltimotaudin pahenemisriski voi suurentua.

 

 

 

 

 

Tutkimustulos siitä, että Alzheimerpotilaan T3V:n tulee olla viitealueen yläpuoliskossa, muuten masennusriski kasvaa hieman.

 

 

 

 

Tutkimustulos että ”eutyreoottisten” vanhempien naisten T4V:n tulee olla viitealueen alakolmanneksen yläpuolella ja mieluiten yläkolmanneksessa. Viitteiden alaosassa oleva T4V lisää muistiongelmia.

 

 

 

 

 

 

Tutkimustulos jonka mukaan viitealueen alaosassa oleva T3V voi liittyä korkeampaan rintasyöpäriskiin.

 

 

 

 

 

Endokrinologit haluavat siis heikentää vanhemman väen elämänlaatua ja edistää heidän sairastumistaan?

Subkliininen hypotyreoosi hoidetaan aina, jos S-TSH ≥ 10 mU/L.

Kommentti: Subkliinisellä hypotyreoosilla tarkoitetaan yleensä tilannetta, jossa TSH on alkanut nousta  ja T4V viitealueella. TSH:n viitealueen yläraja laskettiin jo vuonna 1985 alemmas 10 mmol/litrasta. Huslabin viitealueella siis hypotyreoosi olisi subkliininen kun TSH ylittää arvon 3,6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21426266

Scand J Clin Lab Invest. 2011 Jul;71(4):344-9. doi: 10.3109/00365513.2011.568630. Epub 2011 Mar 23.
Serum TSH reference interval in healthy Finnish adults using the Abbott Architect 2000i Analyzer.
Schalin-Jäntti C, Tanner P, Välimäki MJ, Hämäläinen E.
Source
Division of Endocrinology, Department of Medicine, Helsinki University Central Hospital, Finland. camilla.schalin-jantti@hus.fi

“The new reference interval was 0.5-3.6 mU/L (2.5th-97.5th percentiles).”

Suomalaiselle väestölle laadittu uusi TSH:n viitealue oli 0,5 – 3,6 mmol/l (2,5 – 97,5 %).

“A TSH > 3.6 mU/L, confirmed with a repeat TSH sampling, may indicate subclinical hypothyroidism. Differences in ethnicity, regional iodine-intake and analytical methods underline the need for redefining the TSH reference interval in central laboratories in different countries.”

TSH joka toistettuna ylittää 3,6 mmol/l saattaa osoittaa subkliinisen vajaatoiminnan olemassaolon. Etniset erot, erot alueellisessa jodin saanissa ja analyyttisten menetelmien erot korostavat tarvetta määritellä TSH:n viitealueet uudelleen eri maiden keskeisissä laboratorioissa.
https://www.aacc.org/events/conferences/meeting_proceeding/2009/Documents/Spencer5215.pdf

 

 

 

 

 

 

 

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22529180

Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):811-7. doi: 10.1001/archinternmed.2012.1159.
Levothyroxine treatment of subclinical hypothyroidism, fatal and nonfatal cardiovascular events, and mortality.
Razvi S, Weaver JU, Butler TJ, Pearce SH.

There were 68 incident IHD events in 1634 younger patients treated with levothyroxine (4.2%) vs 97 IHD events in 1459 untreated individuals (6.6%) (multivariate-adjusted HR, 0.61; 95% CI, 0.39-0.95).

Tässä tutkimuksessa siis subkliininen hypotyreoosi määriteltiin TSH-arvoille 5 – 10 mmol/l, potilasryhmä oli iältään 40 – 70 vuotta ja hoidetuilla vähenivät hapenpuutteesta johtuvat sydäntapahtumat peräti 36 %. Nämä endokrinologiyhdistys siis haluaisi jättää hoitamatta!

Hypotyreoosin Käypä-hoito on Thyroxin (T4)-monoterapia.

Kommentti: Kilpirauhasen vajaatoiminnalle ei ole määritelty käypää hoitoa. Asian voi tarkistaa esimerkiksi täältä: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/aakkosissa?p_p_id=guidelines_namelist_WAR_khhaku&p_p_action=1&p_p_state=normal&p_p_mode=view&p_kirjain=K tai täältä (hypotyreoosi):

http://www.kaypahoito.fi/web/kh/aakkosissa?p_p_id=guidelines_namelist_WAR_khhaku&p_p_action=1&p_p_state=normal&p_p_mode=view&p_kirjain=H

Thyroxin otetaan kerran päivässä. Pyritään samaan annokseen joka päivä, mutta pienellä päivittäisen annoksen eroilla ei ole käytännön kliinistä merkitystä. Rauta- ja kalsiumtabletteja ei pidä nauttia samanaikaisesti Thyroxinin kanssa, koska nämä valmisteet heikentävät Thyroxinin imeytymistä. Valtaosa potilaista voi hyvin T4-hoidolla, kunhan ylläpitoannos räätälöidään oikein. Ylläpitoannos on oikea, kun potilas voi hyvin ja S-TSH sekä S-T4v ovat viite-alueella. Nyrkkisääntönä pyritään TSH-tasoon noin 1 mU/L.

Kommentti: Käytännössä hoidetaan potilaan TSH-arvoa oireet sivuuttaen. Monesti mitataan pelkkä TSH. Endokrinologi Matti Välimäki sanoo artikkelissaan Lääkärilehdessä 18/2013: tyreotropiinitaso (TSH) saa pienentyä viitealueen alapuolelle.

Yleensä kerrotaan että 10 % tyroksiinilla hoidetuista potilaista ei tule oireettomiksi.

Stefan Sjöbergin tutkimuksen mukaan noin 30 % tyroksiinilla hoidetuista vajaatoimintapotilaista ei tule oireettomaksi. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21214501

Sjöbergin mukaan joka seitsemännellä potilaalla ei muunnos T4 > T3 toimi oikein:

– Ungefär var sjunde patient med en underfunktion har den här problematiken, att de har svårt att konvertera T4 till T3, då får man rimligen brist på det och alla de symptom som då kan följa, förklarar Stefan Sjöberg. http://dinamediciner.se/nyheter/forts-ryggvatskeprov-skoldkorteln

Tämän tutkimuksen mukaan 34 – 49 % tyroksiinilla hoidetuista ei tule oireettomiksi:

http://www.clinicalendocrinologynews.com/singleview-enewsletter/resistant-hypothyroidism-consider-adding-liothyronine/624b11ccd5f60285fb759b8e3d816018.html

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Clin.Endocrinol.%202002%3B%2057%3A%20577-85

Tämän tutkimuksen mukaan T3 on täysin turvallista:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/21865366/

CONCLUSIONS:The substitution of L-T(3) for L-T(4) at equivalent doses (relative to the pituitary) reduced body weight and resulted in greater thyroid hormone action on the lipid metabolism, without detected differences in cardiovascular function or insulin sensitivity.
http://annals.org/article.aspx?articleid=744707
Presidentti Kennedy oli koko presidenttikautensa ajan T3-monoterapialla.

Paul Robinson on ollut T3-monoterapialla jo 21 vuotta. http://recoveringwitht3.com/blog  Hän kirjoitti englanninkieliseen adressiin näin allekirjoituksensa motiivista:

“Because T3 is needed by some patients to get well and stay well. This is VERY CLEAR. To outlaw the use of T3 in Finland would be like condemning a group of innocent people to prison. In this case the prison of permanent ill health. This is very, very wrong.”

(Allekirjoitin) koska eräät potilaat tarvitsevat T3:a parantuakseen ja voidakseen hyvin. Tämä on ERITTÄIN SELVÄÄ. T3:n kieltäminen Suomessa olisi kuin viattomien ihmisten tuomitseminen vankilaan. Tässä tapauksessa pysyvän huonon terveyden vankilaan. Tämä on hyvin, hyvin väärin.

Tutkimustulos jonka mukaan T4V:n tulisi aikuisilla olla viitealueen alaneljänneksen yläpuolella, mieluiten yläneljänneksessä, sillä muuten kasvaa metabolisen oireyhtymän riski, joka tuo mukanaan korkean paastoverensokerin, korkean verenpaineen, korkeat veren triglyseridit ja huomattavan lihomisen. 8 %:lla tutkituista HDL oli matala.

 

 

 

 

 

 

Tutkimustulos jonka mukaan T4V:n tulisi olla viitealueen kahden yläkolmanneksen sisällä ”eutyreoottisilla potilailla”, sillä jos T4V on sitä alempana viitteissä, dyslipidemian(korjattu: korkea kokonais- ja LDL-kolesteroli, korkeat triglyseridit ja matala HDL) ja metabolisen oireyhtymän riskit saattavat kasvaa.

 

 

 

 

 

 

Seuraavat kaksi tutkimusta kyseenalaistavat potilaan tilan arvioinnin pelkästään laboratoriokokeiden perusteella:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3094667

Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Sep 27;293(6550):808-10.
Are biochemical tests of thyroid function of any value in monitoring patients receiving thyroxine replacement?
Fraser WD, Biggart EM, O’Reilly DS, Gray HW, McKillop JH, Thomson JA.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23184912

Eur J Endocrinol. 2013 Jan 17;168(2):271-80. doi: 10.1530/EJE-12-0819. Print 2013 Feb.
Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone-controlled homoeostasis during thyroxine treatment?
Hoermann R, Midgley JE, Larisch R, Dietrich JW.
Source
Department of Nuclear Medicine, Klinikum Luedenscheid, Paulmannshoeher Street 14, D-58515 Luedenscheid, Germany. rudolf.hoermann@gmail.com

 

Osalla potilaista henkinen jaksaminen on hyvä, kun T4v on viitevälin yläosassa ja osa potilaista

puolestaan voi parhaiten T4v-arvon ollessa tätä pienempi. Tätä potilaalle parhaiten

sopivaa toimintakokeiden tasoa kannattaa yksilöllisesti arvioida. Hieman iäkkäämmillä

potilailla S-TSH saa olla viitevälin yläosassa, koska he saattavat muuten kärsiä

tykytys- ja hikoiluoireista ja myös taustalla oleva rintakipuoire saattaa pahentua.

Kommentti: Eikö potilaan vointi ole kaikkein tärkein, eikä numerolääketiede? Monesti tyroksiinihoito on tehtävä niin että TSH painuu hyvin alas ja T4V on viitealueen ylärajan tuntumassa. Se pelottaa terveyskeskuslääkäriä, vaikka potilaan vointi olisi silloin niin hyvä kuin se tyroksiinilla on mahdollista. Hikoilun puuttuminen on vajaatoiminnan oire. Parhaat toimintakokeet ovat  T3V, jota ei millään haluta määrätä (vaikka se on halpa ja nopea), sekä suhde T3V/rT3. TSH ei mittaa kilpirauhasen toimintaa, vaan aivolisäkkeen. Tässä julkaisussa suositellaan TSH:n laskemista viitteen alarajalle.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12580927

Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Feb;58(2):138-40.
Laboratory medicine practice guidelines: laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease.
Demers LM, Spencer CA.
Source
Department of Pathology and Medicine, The Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, USA.
Nämä tutkimukset suosittelevat rT3/T3V-suhdetta parhaiten kudostason tasapainoa kuvaavina mittareina:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16174720
J Clin Endocrinol Metab. 2005 Dec;90(12):6403-9. Epub 2005 Sep 20.
Thyroid hormone concentrations, disease, physical function, and mortality in elderlymen.
van den Beld AW, Visser TJ, Feelders RA, Grobbee DE, Lamberts SW.
Source
Department of Internal Medicine, Room Bd230, Erasmus Medical Center, P.O. Box 2040, 3000 CA Rotterdam, The Netherlands. a.vandenbeld@erasmusmc.nl

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18928825

Prim Care. 2008 Dec;35(4):669-705. doi: 10.1016/j.pop.2008.07.015.
Hormones in wellness and disease prevention: common practices, current state of the evidence, and questions for the future.
Schwartz ET, Holtorf K.
Source
erika@drerika.com

 

Eläinperäisiä kilpirauhasuutteita sisältäviä valmisteita (kauppanimillä Armour Thyroid

ja Thyroid) ei pidä käyttää hypotyreoosin hoitoon (SEY:n kotisivuilta löytyy erillinen

asiantuntijalausunto).

Kommentti: Kuivattu porsaan kilpirauhanen, NDT, on käytännöllinen ja teokas T4/T3-yhdistelmälääke, joka myös sisältää metabolisesti aktiivista T2:ta. Kilpirauhasuutteet sisältävät kaikkia kilpirauhasen valmistamia hormoneja. Yhdysvaltain terveysvirasto on hiljattain käynnistänyt tutkimuksen jolla halutaan selvittää eläinperäisten valmisteiden käyttökelpoisuus.

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01739972
Desiccated Thyroid Extract and Levothyroxine for Hypothyroidism Treatment (DTE)

Study Type:	Interventional
Study Design:	Allocation: Randomized Endpoint Classification: Efficacy Study Intervention Model: Crossover Assignment Masking: Double Blind (Subject, Caregiver, Investigator, Outcomes Assessor) Primary Purpose: Treatment
Official Title:	Desiccated Thyroid Extract Compared to Levothyroxine in the Treatment of Hypothyroidism: A Randomized, Double-blind, Crossover Study.

Kannattaisi ehkä odottaa tämän tutkimuksen tulosta ennenkuin tuomitaan eläinperäiset kilpirauhasvalmisteet.

Desiccated Thyroid Extract Compared With

Levothyroxine in the Treatment of Hypothyroidism:

A Randomized, Double-Blind, Crossover Study

Thanh D. Hoang, Cara H. Olsen, Vinh Q. Mai, Patrick W. Clyde,

and Mohamed K. M. Shakir

Department of Endocrinology (T.D.H., V.Q.M., P.W.C., M.K.M.S.), Walter Reed National Military Medical

Center, Bethesda, Maryland 20889; and Department of Preventive Medicine and Biometrics (C.H.O.),

Uniformed Services University of Health Sciences, Bethesda, Maryland 20814

“The results of this short-term investigation with a relatively small number of subjects indicate that thyroid hormone therapy with once-daily DTE in place of L-T4 causes modest weight loss and possible mprovements in symptoms and mental health without appreciable adverse effects. Studies with a longer duration would clarify the efficacy and safety of DTE.”

Tämän lyhytaikaisen ja pienijoukkoisen tutkimuksen tulokset osoittavat että kerran päivässä otettu eläinperäinen kilpirauhasvalmiste levotyroksiinin sijasta saa aikaan pientä painonlaskua ja mahdollisesti oireiden ja mielenterveyden parantamista ilman haitallisia sivuvaikutuksia. Pidempiaikaiset tutkimukset voisivat selventää eläinperäisten kilpirauhasvalmisteiden vaikuttavuutta ja turvallisuutta.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20625286

Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 Oct;17(5):402-7. doi: 10.1097/MED.0b013e32833cf354.
Thyroid hormones, mitochondrial bioenergetics and lipid handling.
Cioffi F, Lanni A, Goglia F.
Source
Dipartimento di Scienze della Vita, Seconda Università degli Studi di Napoli, Caserta, Italy.

 

Suomessa synteettinen T4-hoito on ollut saatavilla 50-luvulta, ja T4-hoito syrjäytti kuivatut eläinkilpirauhasesta tehdyt yhdistelmävalmisteet 70-luvulla.

Synteettistä trijodityroniinia (T3, kauppanimillä Liothyronin ja Thybon) ei pidä yksinään käyttää hypotyreoosin hoitoon, koska hoito johtaa helposti T3-toksikoosiin.

Kommentti: Synteettinen T3-lääke tuli Yhdysvaltain markkinoille vuonna 1956 ja T4 vuonna 1962.- T3 puoliintuu niin nopeasti, että mahdollinen liikatoiminta saadaan nopeasti poistetuksi.

http://www.amplia.fi/blogi/?x119991=154833

T4:llä on pitkä puoliintumisaika (noin viikko), ja kudoksissa saavutetaan

stabiili T3-taso dejodaation kautta. Koska T3:n puoliintumisaika on lyhyt (noin 1 vrk),

T3-hoidossa ongelmana on potilaan suuri T3-pitoisuuksien vuorokausivaihtelu.

Kommentti: T3 jaetaankin moneen osaan vuorokauden aikana, jotta pitoisuus pysyisi tasaisena. Dejodinaatio saattaa eri syistä häiriintyä, jolloin muunto ei toimi oikein.

T4+T3-yhdistelmähoitoa voidaan kokeilla sellaisilla potilailla, joilla hypotyreoosidiagnoosi

on varma ja joilla oikein annostelusta T4-hoidosta huolimatta vointi ei korjaannu.

Kommentti: Tässä tanskalaisessa tutkimuksessa pyrittiin vakioimaan TSH. Yhdistelmähoito toimi paljon paremmin kuin pelkkä tyroksiini.

http://www.eje-online.org/content/161/6/895.full

• CLINICAL STUDY

Effect of combination therapy with thyroxine (T₄) and 3,5,3′-triiodothyronine versus T₄monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomised cross-over study

1. Birte Nygaard,
2. Ebbe Winther Jensen,
3. Jan Kvetny1,
4. Anne Jarløv2and
5. Jens Faber

Conclusion In a study design, where morning TSH levels were unaltered between groups combination therapy, (treated with T₃ 20 μg once daily) was superior to monotherapy by evaluating several QOL, depression and anxiety rating scales as well as patients own preference.

Muut mahdolliset syyt väsymykseen ja jaksamattomuuteen tulee ensin poissulkea. Kolmen kk:n

hoitokokeilu kuuluu kilpirauhassairauksiin perehtyneelle sisätautilääkärille tai endokrinologille. Raskaana oleville ja sydämen rytmihäiriöistä kärsiville yhdistelmähoitoa ei suositella. Yhdistelmähoidon vaarana on liian suuren T3-annoksen aiheuttama tyreotoksikoosi, mikä ilmenee pienenä TSH-pitoisuutena, vaikka aamulla ennen lääkevalmistetta otettu T3v-arvo olisikin normaali.

Kommentti: Edellä mainitun tanskalaistutkimuksen mukaan yhdistelmähoito ei aiheuttanut enemmän sivuvaikutuksia kuin tyroksiinihoito. Itse asiassa tyroksiini aiheutti enemmän sydäntuntemuksia ja psyykkisiä oireita kuin yhdistelmähoito!

Side effects

No differences with regard to side effects were seen. During T₄/T₃ combination therapy five subjects experienced side effects: palpitations (n=3), excessive sweating (n=1), and psychological instability (n=1)); during T₄ monotherapy: nine subjects reported side effects: palpitations (n=5), excessive sweating (1), and psychological instability (3).

Asianmukaiseen diagnoosiin perustumaton hoito: Kilpirauhasen hormonikorvaushoitoa ei

pidä käyttää esim. masennuksen, jaksamattomuuden tai ylipainon hoitoon henkilöllä, joka

on biokemiallisesti eutyreoosissa.

Kommentti: Erittäin monissa tutkimuksissa on havaittu, että kilpirauhashormonien lisääminen mm. masennuspotilaiden lääkitykseen on parantanut potilaiden tilaa. Tämän tietävät niin psykiatrit kuin psykologit sekä mielenterveysterapeutit. On jopa suositeltu että kaikkien masennuspotilaiden pitää käydä kilpirauhaskokeissa. Esimerkkejä:

http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=178261

TREATMENT IN PSYCHIATRY   |   October 01, 2011 

T₃ Augmentation in Major Depressive Disorder: Safety Considerations

Lisa J. Rosenthal, M.D.; Whitney S. Goldner, M.D.; John P. O’Reardon, M.D.

Am J Psychiatry 2011;168:1035-1040. 10.1176/appi.ajp.2011.10030402

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1737734

J Clin Psychiatry. 1992 Jan;53(1):16-8.
T3 augmentation of antidepressant treatment in T4-replaced thyroid patients.
Cooke RG, Joffe RT, Levitt AJ.
Source
Department of Psychiatry, University of Toronto, Ontario, Canada.

http://www.ncbi/nlm.nih.gov/pubmed/11054982

Ann Pharmacother. 2000 Oct;34(10):1142-5.
Hypothyroidism and depression: a therapeutic challenge.
Rack SK, Makela EH.
Source
Department of Behavioral Medicine and Psychiatry, School of Medicine, West Virginia University, Morgantown 26505, USA. srack@hsc.wvu.edu

http://www.ncbi/nlm.nih.gov/pubmed/19122528

Tämä tutkimus toteaa T3-hoidon olevan turvallista pitkäaikaisenakin:

http://europepmc.org/abstract/MED/19108898/

Kelly TF, Lieberman DZ

The Depression and Bipolar Clinic of Colorado, 315 West Oak Street, Fort Collins, Colorado 80521, United States. TamKellyNews@gmail.com

Journal of Affective Disorders [2009, 115(1-2):230-233]

Type: Journal Article
DOI: 10.1016/j.jad.2008.09.022 

RESULTS: Fourteen of 17 patients showed improvement. One patient saw no improvement and 2 dropped out due to side effects. The patients who benefited showed an average CGI improvement of 2.5 (SD: 0.52). The average dose used was 80 mcg (SD: 30.2, range: 25 mcg-150 mcg). The average length of time on T(3) was 24.2 months (SD: 19.4, range: 11.8-86.7). This case series shows that T(3) may be successfully employed as a long term treatment augmentation of major depression if over time dosage levels are increased beyond the traditional 50 mcg.

Kilpirauhashormonein aiheutettu tyreotoksikoosi aiheuttaa mm. rytmihäiriöitä ja hikoilua ja altistaa osteoporoosille.

Hypotyreoosi ja raskaus: Thyroxinin tarve lisääntyy raskauden aikana. Jo ennen suunniteltua raskautta on syytä varmistaa, että hypotyreoosipotilaan S-TSH on viitealueella ja < 2.5 mU/l. Korvaushoidossa olevan naisen Thyroxin-annosta tulee nostaa noin 25-50 ug kun raskaus todetaan ja/tai S-TSH arvon perusteella. S-TSH-tavoite on ensimmäisen trimesterin aikana < 2.5 mU/l ja toisen ja kolmannen trimesterin aikana < 2.5-3.0 mU/l.

Kommentti:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18568461

Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(6):617-27. doi: 10.1080/00016340802075103.
Maternal use of thyroid hormones in pregnancy and neonatal outcome.
Wikner BN, Sparre LS, Stiller CO, Källén B, Asker C.
Source
Department of Medicine, Karolinska Institutet, Clinical Pharmacology Unit, Karolinska University Hospital, Stockholm, Solna, Sweden. birgitta.norstedt-wikner@karolinska.se

“Women using thyroxine had an increased rate of pre-eclampsia, diabetes (pre-existing or gestational), cesarean sections and inductions of labour compared to women in the reference population. The risk for preterm birth was marginally increased (OR 1.13, 95% CI 1.03-1.25). Neonatal thyroid disease was found in eight infants (seven with thyreotoxicosis and one unspecified), the expected number was 0.2. No further anomalies in neonatal diagnoses were found. A small but statistically significant risk for congenital malformations (OR =1.14, 95% CI 1.05-1.26) was found.”

Tyroksiinia käyttävillä naisilla, n=9 866, oli enemmän raskausmyrkytyksiä, diabetesta (aiemmin esiintynyttä tai raskaudenaikaista), keisarinleikkauksia ja synnytysten käynnistämisiä verrattuna lääkitsemättömään vertailuryhmään. Liian aikaisen synnytyksen riski oli hieman koholla. Vastasyntyneiden kilpirauhassairautta löytyi kahdeksasta vauvasta (seitsemällä oli tyreotoksikoosi ja yhden sairaus oli määrittelemätön), odotusarvo oli 0,2. Muita poikkeamia vastasyntyneiden diagnooseissa ei havaittu. Pieni mutta tilastollisesti merkitsevä synnynnäisen epämuodostuman riski havaittiin.

Tutkimuksessa olivat mukana kaikki Ruotsissa 1.7.1995 – 31.12.2004 syntyneet lapset, (n=861 989) .

Harvinaisessa aivolisäkeperäisessä hypotyreoosissa ainoastaan S-T4v toimii seurantaparametrina. Sikiö on riippuvainen äidin tyroksiinista etenkin raskauden alkupuolella, koska sen oma kilpirauhastuotanto ei ole tuolloin vielä käynnistynyt.

Synnytyksen jälkeen palataan entiseen ylläpitoannokseen. T3–hoito on vasta-aiheinen raskaana olevilla.

Kommentti: Koska lääkärit uskovat että kaikki vajaatoimintatapaukset löytyvät vain TSH- ja T4V-mittausten avulla, aivolisäkeperäiset tapaukset jäävät löytymättä, koska niissä TSH ei nouse ja T4V on matala. Lääkärit julistavat potilaat terveiksi eivätkä suostu kirjoittamaan lähetteitä erikoislääkärille tarkempia tutkimuksia varten.

Suomen endokrinologit seuraavat suosituksissaan Yhdysvaltain endokrinologiyhdistyksen suosituksia. Uusissa hoitosuosituksissa vuodelta 2011 kerrotaan sivulla 25 ettei T3-hoitoa suositella raskauden aikana ja viitataan lähdeviitteeseen 135.

https://www.endocrine.org/sitecore%20modules/web/~/media/endosociety/Files/Publications/Clinical%20Practice%20Guidelines/Thyroid-Exec-Summ.pdf#search=%22pregnancy thyroid%22

Tässä viitatussa artikkelissa, lähdeviite 135 http://jcem.endojournals.org/content/95/7/3234.full.pdf puhutaan ainoastaan T4:n käyttämisestä raskauden aikana! Siinä ei mainita mitään muita kilpirauhasvalmisteita. Siinä tosin kerrotaan että TSH:n raskaudenaikainen alaraja on 0,1 mmol/l 13 000 terveellä naisella tehdyn tutkimuksen mukaan.

Thyroid Hormone Early Adjustment in Pregnancy

(The THERAPY) Trial

Leila Yassa, Ellen Marqusee, Rachael Fawcett, and Erik K. Alexander

Thyroid Section, Division of Endocrinology, Diabetes, and Hypertension, Department of Medicine,

The Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02115

The Endocrine society on siis väärentänyt lähdeviitteen?

 

http://endocrine-system.emedtv.com/cytomel/cytomel-and-pregnancy.html

Yhdysvalloissa FDA pitää T3-lääke Cytomelia täysin turvallisena raskausaikana käytettäväksi.

” The U.S. Food and Drug Administration (FDA) uses a category system to classify the possible risks to a fetus when a specific medicine is taken during pregnancy. Pregnancy Category A is given to medicines that have been extensively studied in pregnant humans and do not appear to cause any harm to the fetus. Very few medications have been given this classification; it is an excellent indication that a medication is safe for use during pregnancy.”

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkehallinto FDA käyttää luokitusjärjestelmää lääkkeiden sikiölle aiheuttamien riskien arviointiin. Raskauskategoria A myönnetään lääkkeille joita on tutkittu erittäin paljon raskaana olevilla ihmisillä, ja jotka eivät näytä aiheuttavan sikiölle mitään vahinkoa. Erittäin harva lääke on päässyt tähän kategoriaan; se on erinomainen osoitus lääkkeen turvallisesta käytöstä raskauden aikana.”

http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=d4e23cbd-2e01-46c2-a690-0b87158d7003

Lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoito: Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta on harvinainen mutta hoitamattomana se voi olla hengenvaarallinen tauti. Taudin hoitona käytetään elinikäistä hydrokortisonikorvaushoitoa. Lisämunuaiskuoren  vajaatoimintaa seulotaan mittaamalla seerumin kortisolipitoisuus aamulla (klo 8-9). Diagnostiikkaan liittyy runsaasti sudenkuoppia, ja se kuuluu endokrinologian erikoislääkärille tai endokrinologiaan hyvin perehtyneelle sisätautien erikoislääkärille. Syljen kortisolimääritys ei sovellu lainkaan lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan diagnostiikkaan, koska luotettavaa tutkimustietoa menetelmän herkkyydestä tähän tarkoitukseen ei toistaiseksi ole julkaistu.

Kommentti: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21474377

J Sci Med Sport. 2011 Sep;14(5):424-34. doi: 10.1016/j.jsams.2011.03.004. Epub 2011 Apr 7.
Saliva as a tool for monitoring steroid, peptide and immune markers in sport and exercise science.
Papacosta E, Nassis GP.
Source
Loughborough University, School of Sport, Exercise and Health Sciences, Loughborough, Leicestershire, United Kingdom. elenapapacosta@hotmail.com

Conclusions: The measurement of physiological biomarkers in whole saliva can provide a significant tool for assessing the immunological and endocrinological status associated with exercise and training.

 

HUSLAB:ssa on käytössä syljen kortisolimääritys, joka soveltuu hyperkortisolismin seulontaan perinteisten

hyperkortisolismin seulontakokeiden lisäksi. Asianmukaiseen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan diagnostiikkaan perustumaton, oireenmukainen hydrokortisonihoito aiheuttaa painonnousua ja altistaa sokeritaudille, verenpainetaudille sekä osteoporoosille.

Kommentti: Hydrokortisonihoidossa annokset ovat fysiologisia, eli samoja kuin terveessä kehossa. Lisämunuaisten oma kortisolituotanto loppuu hydrokortisonihoidon ajaksi, eli kehossa ei ole enemmän kortisolia/hydrokortisonia kuin yleensä. Miten se voi aiheuttaa painonnousua tai altistaa sokeritaudille (taudista käytetään tässä oikeaa nimeä), verenpainetaudille tai osteoporoosille? Mainitut sivuvaikutukset liittyvät paljon vahvempiin, synteettisiin kortisolinkorvikkeisiin. Lisäksi annos jaetaan 4 – 5 osaan, jotta pitoisuudet noudattaisivat terveen kehon vuorokausirytmiä.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23462703

Endocrinol Nutr. 2013 Mar;60(3):136-43. doi: 10.1016/j.endonu.2012.12.002. Epub 2013 Feb 23.
Adrenal insufficiency and adrenal replacement therapy. Current status in Spain.
[Article in English, Spanish]

Aulinas A, Casanueva F, Goñi F, Monereo S, Moreno B, Picó A, Puig-Domingo M, Salvador J, Tinahones FJ, Webb SM.
Source
Servicio de Endocrinología, Instituto de Investigaciones Biomédicas Sant Pau (IIB), Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain.

Current therapy with available glucocorticoids is associated with decreased quality of life in patients with treated AI, as well as with increased mortality and morbidity, probably related to both over-treatment and lack of hydrocortisone, associated with non-physiological peaks and troughs of the drug over the 24 hours. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23194144

Clin Endocrinol (Oxf). 2013 May;78(5):659-64. doi: 10.1111/cen.12117.
What is the best approach to tailoring hydrocortisone dose to meet patient needs in 2012?
Debono M, Ross RJ.
Source
Academic Unit of Diabetes, Endocrinology and Reproduction, University of Sheffield, Sheffield, UK.

Traditionally, physicians have replaced hydrocortisone with a total daily dose based on the diurnal 24-h cortisol production rate with hydrocortisone given twice or thrice daily, with the highest dose first thing in the morning.

Lopuksi: Skotlannin parlamentti harkitsee parhaillaan kolmen kilpirauhasen vajaatoimintapotilaan aloitteesta niin eläinperäisten kilpirauhaslääkkeiden kuin T3:n ottamista yleiseen käyttöön. http://www.scottish.parliament.uk/GettingInvolved/Petitions/PE01463