TSH:n soveltuvuus kilpirauhashormonien toiminnan arviointiin

Jo 30 vuotta sitten tutkijat havaitsivat, ettei TSH välttämättä kerro mitään tyroksiinilla hoidettujen tilanteesta.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1341585/

Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Sep 27; 293(6550): 808–810.

PMCID: PMC1341585

Are biochemical tests of thyroid function of any value in monitoring patients receiving thyroxine replacement?

W D Fraser, E M Biggart, D S O’Reilly, H W Gray, J H McKillop, and J A Thomson

 

Erittäin kokeneet lääkärit olivat arvioineet kaikki tutkimusryhmän 148 potilasta kliinisten tutkimusten perusteella ryhmiin. Eutyreoottisia oli 108, liikatoimintaisia 22 ja vajaatoimintaisia 18.

TSH vaihteli seuraavasti:

kliinisesti eutyreoottisilla alle 0,1 – 19,7

liikatoimintaisilla alle 0,1 – 14,4 ja

vajaatoimintaisilla alle 0,1 – 123,5.

Laboratoriotulokset T4-hoidetuille Fraser et al

Siihen aikaan mittausalue päättyi alhaalla 0,1:een, ja sen alle jäävät arvot luokiteltiin mittaamattoman mataliksi. Kaikissa ryhmissä siis jonkun TSH oli mittaamaton. Viitealue oli 0,35 – 5. Kaikissa ryhmissä oli potilaita, joiden TSH oli viitteissä. Eutyreoottisilla arvot olivat myös sekä viitealueen ala- että yläpuolella.

Tutkimusryhmä tutki myös eri kokeiden herkkyyttä ja spesifisyyttä sekä vääriä positiivisia tuloksia.

Oireettomista 108 potilaasta peräti 53:n TSH oli alle viitteiden. Siis lähes puolet! 21 oli yli viitteiden. Oireettomien mediaani näyttäisi siis olevan viitealueen alarajalla (0,35). Valitettavasti kirjoittajat eivät ole piirtäneet jakaumia, eivätkä kertoneet yksilöiden tuloksia, joista ne olisi voinut laskea. Mediaani on arvo, jonka ala- ja yläpuolella on yhtä monta tulosta.

TSH antoi väärän positiivisen tuloksen vajaasti hoidetuille 63 % tapauksissa ja 80 % liikahoidetuille. Se oli ylivoimaisesti heikoin tulos kaikista tutkituista laboratoriokokeista!

Ihmettelen suuresti, minkä takia juuri TSH on valittu tärkeimmäksi (ja usein ainoaksi) laboratoriokokeeksi hoidettujen vajaatoimintapotilaiden annoksen arvioimiseksi.

Tämä tuore tutkimus päätyy samantapaiseen lopputulokseen:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529417/

J Thyroid Res. 2012; 2012: 438037.

Published online 2012 Dec 9.doi:  10.1155/2012/438037

PMCID: PMC3529417

TSH Measurement and Its Implications for Personalised Clinical Decision-Making

Rudolf Hoermann ^{1 ,*} and John E. M. Midgley ²

Tässä tutkimuksessa on piirretty TSH:n jakauma, joka ei siis ole normaalijakauma eli ”Gaussin kellokäyrä”.

TSH-jakauma

Tässä on kuvattu terveen yksilön mitattuja TSH-arvon logaritmisia arvoja ja terveen ryhmän arvoja jakaumina. log 1 = 0 , log 3,1 = 0,5 ja log 10 = 1.

Yksilö katkoviivalla ja ryhmä ehjällä viivalla.

This failure may have consequences for clinical decision-making, in terms of not only misclassification of health and disease, as mentioned above, but also misjudging dose adequacy in thyroid hormone replacement. The latter is in particular need of being addressed because clinical studies in treated patients have invariably demonstrated a disturbingly high rate of patients that were dissatisfied with their mode of treatment.

 
Yksilön vaihtelualueen kapeuden unohtamisella voi olla vakavia kliinisiä seurauksia. Sairauden ja terveyden erottaminen toisistaan voi olla virheellistä, samoin annoksen määrittely korvaushoidossa. Tämä on käynyt ilmi lukuisissa tutkimuksissa, joissa potilaat ovat olleet tyytymättömiä hoitoonsa, vaikka TSH on saatu viitteisiin.

We conclude that advances in assay techniques have unduly promoted TSH measurement to its current role as an exclusive statistical estimate in its own right and the most important single parameter in thyroid function testing, thereby optimising both convenience and cost. However, the predominant use of TSH as a statistical parameter has some severe shortcomings that limit its clinical usefulness in a given patient. A revision may be needed to reconcile TSH measurement with the challenge of not only evidence-based but personalised medicine.

Päättelemme, että laboratoriotekniikan kehittyminen on ansiottomasti nostanut TSH-mittauksen arvoa nykyiseen tilaansa ainoana tilastollisena arviona potilaan tilanteesta. Näin on saavutettu suuria säästöjä ajassa ja kustannuksissa. TSH:n käyttö ainoana tilastollisena laboratoriokokeena on kuitenkin kliinisesti ongelmallista yksittäisten potilaiden hoidossa. Korjausta saatetaan tarvita, jotta potilaiden hoito olisi myös henkilökohtaista, eikä perustuisi ainoastaan tieteelliseen, tilastolliseen näyttöön.

Modern thyroid function testing has the danger of exploiting TSH feedback out of context and has replaced the endpoint-based definition (measuring FT4 and FT3) by a TSH-centred protocol…This paradigm shift has made interpretation of test results seemingly easy. From a homeostatic perspective, however, dysfunctional states, such as hypothyroidism or hyperthyroidism present adaptive challenges to the homeostatic system that result in a complex and concerted pattern of actions to restore euthyroidism or at least ameliorate the situation. This approach sees TSH as an integral part of the homeostatic system rather than a separate or even dominant determinant.

Nykyaikainen kilpirauhasen toiminnan testaus sisältää vaaran, että TSH-takaisinkytkentää käytetään kokonaisuudesta irroitettuna, yksinään, ja korvaamaan päätepisteet (T4-V ja T3-V)… Tämä muutos on tehnyt tulkinnan näennäisen helpoksi. Vajaa- tai liikatoiminnan olemassaolo muuttavat kuitenkin järjestelmää, joka pyrkii monin tavoin palauttamaan tasapainon tai ainakin helpottamaan tilannetta. Tämä järjestelmä näkee TSH:n osana mutkikasta tasapainojärjestelmää, eikä vain erillisenä tai jopa vallitsevana tekijänä.

The current mainly statistically based use of TSH in thyroid function testing has some severe limitations, including the problem of nonexisting agreed reference limits, a lack of consideration of individual set points, and a prognostic heterogeneity in different populations.

Nykyisellä TSH:n käytöllä kilpirauhasen toimintatestinä, joka perustuu etupäässä tilastoihin, on vakavia rajoitteita:
yleisesti hyväksytyt viitealueet puuttuvat,
yksilön omia asetusarvoja ei ole huomioitu ja
ennustevaikutus eri väestöryhmissä on erilainen.