Hypotyreoosi-info

Etusivu » endokrinologit/Valvira » Väärin parannettu poika

Väärin parannettu poika

Kirjoittajat

Poika syntyi vuonna 2002 Tampereen yliopistollisessa keskussairaalassa TaYS:ssa. Hänellä todettiin synnynnäinen poikkeama, joka ei vaikuta hänen terveyteensä, mutta näkyy hänessä ulkoisesti. Ensimmäisenä elinvuotena häntä tutkittiin tämän poikkeavuuden vuoksi hyvin laajasti, koska haluttiin sulkea pois mahdolliset oireyhtymät. Mitään ei onneksi löytynyt.

Pojan ollessa 4-vuotias hänestä otettiin verikokeita muiden tutkimusten yhteydessä TaYS:n lastenneurologian poliklinikalla. TSH oli tuolloin 6.1 ja T4-V 17.4, ja tästä johtuen TSH kontrolloitiin. Kontrollissa TSH oli 4.6 ja T4-V 15.3, jotka lausuttiin normaaleiksi arvoiksi. Kasvun todettiin olevan johdonmukaista. Poika oli kuitenkin levoton ja kärsi aistiyliherkkyyksistä, ja siksi häntä tutkittiin.

Kasvu oli johdonmukaista tämän jälkeenkin, mutta käyttäytyminen oli edelleen levotonta ja pojalla diagnosoitiin Aspergerin oireyhtymä vuonna 2010 hänen ollessa 8-vuotias. Tähän suunniteltiin lääkitystä vuonna 2011, johon liittyen piti kontrolloida kilpirauhasarvot. TSH oli keväällä 2011 9.7 ja T4-V 17.2; lisäksi pituuskasvussa todettiin olevan loiva pidempiaikainen hidastuma, jossa pituuskasvu oli 3 vuoden aikana pudonnut käyrältä -0,30 % käyrälle -0,90 %. Terveyskeskuslääkäri teki lähetteen TaYS:n lastenendokrinologille.

TaYS mittautti pojasta vielä TPOab –vasta-aineet, jotka eivät olleet koholla, joten autoimmuunityreoidiitti oli suljettu pois. Kilpirauhasessa ei ollut tunnustelemalla poikkeavuutta, eikä pojalla ollut tyypillisiä vajaatoiminnan oireita. Lastenendokrinologi päätti silti aloittaa Thyroxin-lääkityksen 25 µg / vrk heti ilman kontrollikokeita, vaikka historiasta näkyy, että pojan TSH-arvo on liikkunut välillä 4.6 – 6.1 hyvin lyhyellä ajalla. Lisäksi T4-V on ollut koko ajan hyvällä tasolla. Kontrollikokeet ja ultraäänitutkimus määrättiin kolmen viikon päähän. Lääkäri kertoi, että poika joutuu syömään Thyroxinia lopun elämänsä. Hän kertoi, että vajaatoiminnan syytä ei tässä tapauksessa tiedetä. Diagnoosi tuli siis tässä mittauksessa koholla olleen TSH:n ja lievän pituuskasvun taittumisen perusteella.

Ultrassa ei löytynyt poikkeavaa ja labrat näyttivät TSH:n menneen oikeaan suuntaan, arvo oli nyt 4.9 ja T4-V 18. Paino oli käyrällä +3 %. Lääkäri määräsi tässä vaiheessa Thyroxin–annoksen noston, eli 37,5 µg. Pojalle alkoi kertyä painoa turvotuksen muodossa heti tämän annosnoston jälkeen. Ruokavalio oli normaali sekaruokavalio. Makeisia ja sokeria poika ei syönyt keskivertolasta enempää, vaan näihin asioihin kiinnitettiin perheessämme jo tuolloin huomiota. Karkkipäivä oli kerran viikossa ja einesruokiin ei juuri turvauduttu. Virvoitusjuomat eivät kuuluneet jääkaappimme vakiojuomiin.

Kesällä 2011, pojan ollessa 9-vuotias, otettiin taas kontrollikokeet, joissa TSH oli 2.8 ja T4-V 19.8 ja paino tässä vaiheessa käyrällä +4 %. TaYS:n mukaan tilanne oli oikein hyvä. Me havaitsimme pojassa turvotusta ja väsymystä. Koulussa hän oli levoton ja jaksamaton. Liikuntatunnit olivat erityisen vaikeita. Kuuloyliherkkyys oli voimakasta.

Keväällä 2012 poika sai kohtauksen juuri ennen 10-vuotissyntymäpäiväänsä. Kaikki alkoi kevätauringon häikäistyä häntä autossa. Kotiin päästyämme hän alkoi valittaa käden puutumista ja outoa tunnetta suussa. Hänen puheensa mongersi, suupieli alkoi roikkua ja kieli tuli ulos suusta. Tyypilliset halvausoireet. Ambulanssi tuli puolen tunnin kuluttua, jolloin oireet olivat jo alkaneet helpottaa. Poika vietti yön tarkkailussa TaYS:ssa.

Kohtauksen seurauksena poikaa tutkittiin, ja diagnoosiksi tuli komplisoitunut migreeni. Aivojen EEG-löydöksessä näkyi hitaan toiminnan paikallishäiriö, jossa jotakin epileptistä aaltomuotoa. Yleishäiriöitä ei näkynyt, eikä tästä tutkimuksesta seurannut mitään jatkotutkimuksia tai kontrollia. Vastaavia kohtauksia ei tämän jälkeen enää tullut.

Kesällä 2012 oli jälleen kontrollikäynti TaYS:n lastenendokrinologian osastolla. Poika todettiin voinnin mukaan eutyreoottiseksi, vaikka hänessä näkyi jo selkeää turvotusta ja nivelkipuja oli alkanut olla etenkin nilkoissa. TSH oli alkanut nousta ollen 4.6 ja T4-V oli 20.6, paino tässä vaiheessa käyrällä +7 %. Pituuskasvu ei ollut vuodessa suhteellisesti nopeutunut, vaikka meille näin kerrottiin tapahtuvan kun lääkitys aloitetaan. Kasvukäyrät näyttävät, että pituus pysytteli käyrällä -0,90 %, missä se oli ollut ennen lääkitystäkin. Lääkäri määräsi lisää Thyroxinia, eli nyt 50 µg / vrk. Kontrollikokeet kolmen viikon kuluttua näyttivät TSH:n laskeneen tasolle 1,5 ja samaan aikaan, annosnostosta huolimatta, T4-V oli laskenut tasolle 19,7. Lääkäri totesi, että nyt lääkeannos on sopiva, kun TSH on sopiva.

Vuosina 2012-2013, pojan ollessa 10-11 vuotias, hänen kuntonsa heikkeni vähitellen. Turvotus lisääntyi ja nestettä kertyi etenkin vatsan seudulle ja kylkiin. Kasvot muuttuivat turpeiksi. Poika ei jaksanut kävellä pitkiä matkoja, sillä nilkkoihin alkoi nopeasti sattua. Hän puuskutti ja hengästyi. Kävimme koirien kanssa kävelyillä metsässä, jossa ylämäessä pojan piti välillä levätä, jotta jaksaisi taas eteenpäin. Sydän kuulemma jumputti ja nilkkoihin koski. Usein tuli itku. Liikuntatunnit olivat tuskaa. Poika kävi usein kouluterveydenhoitajan luona valittamassa erilaisia epämääräisiä vaivoja. Hän oli väsynyt ja kiukkuinen. Keskittyminen oli heikkoa ja kuuloyliherkkyys oli todella voimakasta. Ihmettelimme syytä näille oireille ja lihomiselle, mutta emme kyseenalaistaneet lääkäreitä tai lääkitystä, vaan jatkoimme ohjeiden mukaisesti. Patistimme poikaa liikkumaan, mikä tuntuu jälkikäteen kamalalle. Eihän hän turhaan valittanut, vaan kivut olivat todellisia.

Kesällä 2013 oli jälleen kontrollikäynnin aika TaYS:ssa. TSH oli 2.1 ja T4-V 17.8. Painoa oli kertynyt reilusti ja se oli jo käyrällä +19 %. Edellisvuodesta painoa oli tullut lisää 8 kg, mutta pituuskasvu ei ollut juuri vauhdittunut. Lastenendokrinologi sanoi pojalle, että tämän pitäisi nyt pienentää annoskokoja ja vaihtaa välipalat kasviksiin. Pojan ruokavaliossa ei ollut tapahtunut sellaisia muutoksia, jotka olisivat selittäneet näin suuren painonnousun ja turvotuksen. Perheemme ruokavalio oli edelleen perusterveellinen, eikä sisältänyt eineksiä, virvoitusjuomia eikä päivittäisiä makeisia.

Tässä vaiheessa huolestuin ja päätin ryhtyä ottamaan asioista selvää. Opiskelin illat töiden jälkeen kilpirauhasen vajaatoimintaa ja ymmärsin, etteivät asiat olekaan niin yksinkertaisia kuin lastenendokrinologit olivat antaneet ymmärtää. Kokonaisuutta vielä täysin ymmärtämättä tein TaYS:n hoidosta muistutuksen liittyen siihen, että pojalla todettiin poikkeava TSH jo vuonna 2006, mutta siihen ei silloin puututtu. Sain asiallisen ja perustellun vastauksen, jossa viitattiin tuoreeseen katsausartikkeliin (Subclinical hypothyroidism in children: natural history and when to treat. Bona ym. 2013). Kyseisen katsausartikkelin johtopäätöksissä todetaan näin:

”In children with SH but with no goiter, negative anti-thyroid antibodies and a TSH level of 5-10 mIU/L, replacement therapy is not justified, both because of the low risk to develop overt hypothyroidism and because they could simply be euthyroid outliers, representing 2.5% of normal individuals whose TSH values are above the 97.5th percentile of euthyroid distribution.”

”Subkliinistä vajaatoimintaa sairastavilla lapsilla, joilla ei ole struumaa eikä kilpirauhasen vasta-aineita, ja joiden TSH on välillä 5 – 10 mmol/l, korvaushoito ei ole aiheellinen, koska selvän vajaatoiminnan kehittymisen riski on matala, ja koska he voivat vain olla eutyreoottisia rajatapauksia, jotka edustavat niitä 2,5 % terveistä yksilöistä, joiden TSH on jakauman kellokäyrän 97,5 % prosentiilin yläpuolella.”

Lopulta varasin pojalle ajan yksityiselle funktionaaliselle lääkärille, jolle piti jonottaa kuukausia. En tiennyt miten funktionaalinen eroaa tavallisesta lääkäristä, mutta sain tästä lääkäristä hyvät suositukset. En ollut lukenut Facebookin kilpirauhasryhmiä, sillä en kuulunut niihin. En tiennyt mitään mistään kilpirauhaskiistasta, joka tuolloin oli jo käsillä.

Syksyllä 2013 pojalta tutkittiin funktionaalisen lääkärin lähetteellä kilpirauhasarvot vähän laajemmin. TSH oli 3.5, T4-V 17, T3-V 5.9 ja rT3 39.3, eli suhde T3-V/rT3  oli noin 9. Lisäksi oireiden perusteella tutkittiin keliakiageeni ja pojalta löytyi positiivinen DQ2. Kehonlämpötila oli mittaustemme perusteella keskimäärin 35.4. Gluteeniton ruokavalio otettiin lääkärin määräyksestä heti käyttöön, koska pojalla oli ollut selittämättömiä vatsavaivoja. Myös lääkityksen asteittain tapahtuva muutos aloitettiin. Thyroxinin rinnalle tuli T3-valmiste Thybon. Thyroxinia vähennettiin 0,5 tablettia 2 viikon välein ja vastaavasti Thybon aloitettiin 5 µg / vrk annoksella, nostaen 2 viikon kuluttua 5 µg.

Joulukuussa 2013 lääkitys oli vaihdettu ja annostus oli 12,5 µg Thyroxin ja 10 µg Thybon / vrk. Painonnousu oli jo tässä vaiheessa pysähtynyt ja olemus solakoitunut. Poika jaksoi liikkua paremmin, eli hengenahdistus ja nilkkakivut alkoivat pikkuhiljaa helpottaa. Epämääräiset päänsäryt ja vatsavaivat olivat poissa, ja poika oli rauhallisempi. Seuraava kontrolli oli jo tammikuussa 2014. Pojan vointi jatkui hyvänä ja pituutta oli alkanut tulla lisää T3-lisän myötä. Kasvu oli nyt hypännyt -0,90 % käyrältä -0,10 % -käyrälle. Huomasimme myös ääniyliherkkyyden helpottaneen. Poika ei enää laittanut käsiä korville kovia ääniä kuullessaan. Tästä syystä mm. elokuvissa käyminen oli ollut hankalaa ja pojalla piti olla kuulosuojaimet mukana. Arvot olivat nyt TSH 4.5, T4-V 13 ja T3-V 5.9.

Kontrollit jatkuivat 3kk syklillä, kun TaYS:n kontrollit olivat olleet kerran vuodessa ja yhdet verikokeet siinä välissä. Keväällä 2014, pojan täytettyä 12 vuotta, lääkäri totesi pituuskasvun edelleen nopeutuneen. Kun pituuskasvu ennen oli 170 cm käyrällä, oli se nyt 180 cm käyrällä. Samaan aikaan paino pysyi entisellä tasolla. Poika jatkoi hoikistumista. Kehon lämpötila oli noussut  noin 36 asteeseen. Lääkeannos oli Thyroxin 12,5 µg ja Thybon 15 µg (5 + 5 + 5) / vrk.

Kevät meni koulussa hyvin ja poika jaksoi osallistua liikuntatunneilla. Fyysinen rasitus ei enää tuntunut vastenmieliselle. Pulssi oli tasainen, 72/min, ja paino sama kuin vuosi sitten. Kesällä 2014 turvotus oli kokonaan poissa. Olimme viikon lomamatkalla Kreetalla, jossa kävelimme pitkiä matkoja päivittäin. Poika jaksoi hienosti kulkea mukana ilman että nilkat kipeytyivät tai henkeä ahdisti. Myöhemmin kesällä 2014 saimme ikäviä uutisia, kun lääkäri ilmoitti meille, että Valvira on rajoittanut hänen oikeuksiaan, eikä hän saa enää hoitaa poikaa kilpirauhasen vajaatoiminnan osalta. Tuntui kuin matto olisi vedetty jalkojen alta. Olimme omillamme, sillä kilpirauhaskiista oli paisunut sellaisiin mittasuhteisiin, että tiesin olevan täysin turhaa mennä takaisin TaYS:n potilaaksi. Se olisi tiennyt T3-lääkityksen purkamista ja paluuta Thyroxiniin, joka aiheutti pojalle paradoksaalisesti vajaatoiminnan oireet. Olimme siis oman onnemme nojassa ja kontrolloimme arvoja laboratoriokokein kolmen kuukauden välein. Onneksi ne pysyivät vakaina ja pystyimme siten pitämään pojan lääkeannoksen samalla tasolla. Syksyllä 2014 arvot olivat TSH 2.1, T4-V 11 ja T3-V 6.2. Olin oppinut, että T3-lääkityksen ollessa käytössä on T3-V -arvo kaikkein tärkein.

Loppuvuonna 2014 poika siirtyi ison koulun erityisluokalta kyläkouluun yhdistelmäluokalle, jossa oli 30 oppilasta. Hän selviytyi uuden opettajan mukaan hyvin. Jatkoimme kontrolliverikokeita neljännesvuosittain, ja arvojen pysyessä vakaina pidimme lääkeannoksen samalla tasolla. Poika vältti kausiflunssat ja oli muutenkin terve. Ei siis ollut asiaa lääkäriin. Myös koululääkäri totesi talvella 2015 pojan voinnin olevan hyvä. Pituuskasvu oli tässä vaiheessa jo kirinyt 0,60 % käyrälle. Koululääkäri kyseli lääkitykset ja kerroin ne rehellisesti mitään salaamatta. Koululääkärillä ei ollut asiasta tässä vaiheessa huomauttamista, eikä hän ottanut asiaan kantaa.

Pojan vointi jatkui hyvänä ja arvot pysyivät vakaina. Kaikki sujui hyvin, sillä meillä oli lääkkeitä jäljellä vielä vuodeksi eteenpäin ja näin aikaa jatkaa uuden lääkärin etsintää. Syksyllä 2015 kohtasimme ongelmia gluteenittoman kouluruuan saamisessa. Perusteet ja lääkärintodistus, joilla poika oli saanut ruokavalion jo kahden vuoden ajan, eivät enää kelvanneetkaan, ja koululääkäri päätti että poika ei enää saa gluteenitonta ruokavaliota. Ei auttanut, vaikka toimitin tutkimustietoa gluteeniherkkyydestä ja kerroin, ettei poikaa voida suolinukka –näytteen ottamista varten nukuttaa, koska hänet on nukutettu ikäänsä nähden jo niin monta kertaa. Lisäksi olisi älytöntä tässä vaiheessa altistaa hänet useiden kuukausien ajan gluteenille, joka palauttaisi oireet. Hänen voimakasta kasvua seurannut hoikistumisensa laitettiin tässä vaiheessa gluteenittomuuden syyksi ja kehotettiin menemään ravitsemusterapeutille. Oli selvää, että tämä kaikki johtui siitä, että todistuksen ruokavaliosta oli kirjoittanut kyseinen funktionaalinen lääkäri, joka oli saanut Valviralta rajoituksen. En kuitenkaan suostunut siihen, että pojan ruokavaliota muutetaan, vaan ryhdyin taisteluun kunnan virkamiehiä vastaan. Hekään eivät antaneet periksi, joten päätin kannella asiasta Aluehallintovirastoon.

Helmikuussa 2016 konsultoin erästä asiantuntijaa puhelimitse. Tämän keskustelun perusteella päädyin siihen, että kokeilemme miten poika pärjäisi ilman kilpirauhaslääkitystä. Hämmästys oli suuri, kun hän pärjäsikin erittäin hyvin. Arvot olivat ilman lääkitystä keväällä 2016, pojan täytettyä 14 vuotta, TSH 7.22, T4-V 15.96 ja T3-V 5.65. Kesäkuussa 2016 ne olivat TSH 2.92, T4-V 14.28 ja T3-V 5.12. TSH siis jatkoi sahaavana, mutta mitään vajaatoiminnan oireita pojalle ei tullut. Teetin myös DIO2 –geenitestin, jossa pojalla todettiin poikkeava genotyyppi tuloksen ollessa TC. Hän on siis toiselta vanhemmaltaan perinyt sellaisen geenivirheen dejodinaasi 2:ssa, joka vaikeuttaa T4-hormonin muuntumista T3-hormoniksi. Kesällä 2016, pojan ollessa 14-vuotias, kunta antoi lopulta myönteisen päätöksen ruokavalio-asiassa ja poika saa nyt gluteenittoman kouluruuan. Myös Aluehallintovirasto on antanut ratkaisunsa asiaan. Sen mukaan koululääkäreiden olisi pitänyt käyttää harkintaansa tässä tapauksessa, ja myöntää pojalle gluteeniton ruokavalio, vaikka Käypä hoito –suositusten mukaan kunnan ei olisikaan tarvinnut suostua ruokavalioon.

Vein pojan kesällä 2016, pitkän jonotuksen jälkeen, yksityiselle endokrinologille tutkittavaksi. Hän sai tietoonsa koko hoitohistorian. Endokrinologi totesi pojan olevan ilman lääkitystä eutyreoottinen, eli hänessä ei ollut merkkejä vajaatoiminnasta. Hän mainitsi lausunnossaan, että rT3 on ollut varsin korkea Thyroxin–lääkityksellä, ja että poikkeava diogeenin TC-genotyyppi on saattanut aiheuttaa hoitona käytetyn Thyroxinin liiallisen muuntumisen rT3:ksi. Pojan arvot tarkastettiin vielä uudelleen siten, että TSH mitattiin immunologiset häiriötekijät poissulkien ja T4-V sekä T3-V mitattiin dialyysimenetelmällä. Näissä tuloksissa ei ilmennyt mitään poikkeavaa. On siis mahdollista, että poika kuuluu siihen 2,5 %:n kilpirauhasterveeseen ihmisjoukkoon, jonka ominaisuutena on ”normaalia” korkeampi TSH. Viitearvothan eivät vastaa 100 % väestöstä, joten niihin ei voi sokeasti luottaa.

Tässä vaiheessa toistan tuon edellämainitun katsausartikkelin (Bona ym. 2013) johtopäätöksistä oleellisen kohdan:

In children with SH but with no goiter, negative anti-thyroid antibodies and a TSH level of 5-10 mIU/L, replacement therapy is not justified, both because of the low risk to develop overt hypothyroidism and because they could simply be euthyroid outliers, representing 2.5% of normal individuals whose TSH values are above the 97.5th percentile of euthyroid distribution.”

”Subkliinistä vajaatoimintaa sairastavilla lapsilla, joilla ei ole struumaa eikä kilpirauhasen vasta-aineita, ja joiden TSH on välillä 5 – 10 mmol/l, korvaushoito ei ole aiheellinen, koska selvän vajaatoiminnan kehittymisen riski on matala, ja koska he voivat vain olla eutyreoottisia rajatapauksia, jotka edustavat niitä 2,5 % terveistä yksilöistä, joiden TSH on jakauman kellokäyrän 97,5 % prosentiilin yläpuolella.”

TaYS siis vastasi muistutukseeni vedoten tähän katsausartikkeliin, jonka perusteella heidän lastenendokrinologinsa on vuonna 2011 aloittanut pojan lääkityksen ilman syytä. Pojalla ei ollut struumaa eikä kilpirauhasvasta-aineita, ja TSH oli alle 10. Hänen TSH-arvonsa on seilannut ilman lääkitystä välillä 2.5 – 9.6. Lääkitykselläkin se on ollut 4.5. Tästä huolimatta TaYS:n lastenendokrinologi on säätänyt hänen hoitoaan ainoastaan tämän yhden arvon perusteella. On varsin todennäköistä, että poika kuuluu tähän 2.5 % osuuteen terveistä yksilöistä, joiden TSH ei mahdu viitearvoihin. Olisiko siis lääkärin pitänyt harkita toisen kerran ennen ”elinikäisen lääkityksen” aloittamista? Minun mielestäni kyllä olisi, ja toivottavasti hän ja hänen kollegansa tekevät niin jatkossa.

Poika on tällä hetkellä hyvävointinen ilman lääkitystä, ja jatkamme hyväksi todettua ruokavaliota. Pituutta pojalle on tullut lisää myös lääkityksen lopettamisen jälkeen ja painokin on alkanut vähitellen nousta. Innostus liikuntaan lisääntyy pikkuhiljaa kun liikkuminen ei tuota enää kipua. Edellisessä kevättodistuksessa poika paransi liikuntanumeroaan ja muutama muukin arvosana nousi. Hän siirtyi yläasteelle englanninkieliselle luokalle.

En halua ajatella millainen tilanne olisi nyt, jos poika olisi jatkanut Thyroxinin syömistä, enkä olisi vienyt häntä funktionaaliselle lääkärille. Mietin edelleen mielessäni, onko poika saanut alunperin väärän diagnoosin lastenendokrinologilta, vai onko funktionaalisen lääkärin hoito parantanut hänet, ja mikä on gluteenittoman ruokavalion ja lisäravinteiden osuus? En halua syyttää ketään, enkä aio kannella kenestäkään. Haluan, että lääkärit ottaisivat tästä tarinasta opiksi. Funktionaaliselle lääkärille kuuluu kiitos pojan tilanteen ymmärtämisestä ja hoidosta, joka palautti hänen vointinsa normaaliksi. Tämä lääkäri antoi meille myös toivoa siitä, että jossain vaiheessa lääkityksestä olisi mahdollista päästä eroon. Hän siis ymmärsi tilannetta huomattavasti paremmin kuin TaYS:n lääkärit.

Halusin kertoa tämän tarinan siksi, että sillä on onnellinen loppu, ja että ihmiset ymmärtäisivät lääkäreidenkin olevan erehtyväisiä. Lääkäreiden toivoisin suhtautuvan potilaisiin avoimemmin ja laajakatseisemmin, sekä tutkivan heitä paremmin. Tutkimiseen kuuluu niin biokemiallinen kuin kliininenkin tutkimus. Funktionaalisessa lääketieteessä on tässä suhteessa paljon hyvää.

Ymmärrän, että tämä on vain yksittäistapaus. Skeptikko kutsuisi tätä anekdootiksi. Valviran mukaan poika on väärin parannettu, ja funktionaalinen lääkäri on vaarantanut hänen potilasturvallisuutensa. Poika ja minä olemme eri mieltä asiasta. Numero 6 näyttäytyy vastapäätä olevalle numerona 9, vaikka kyseessä on sama merkki. Mitä merkki edustaa, riippuu siitä kummalta puolelta sitä katsot.

Kirjallisuusviite: Bona G, Prodham F, Monzani A. Subclinical hypothyroidism in children: natural history and when to treat. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013 Mar; 5(Suppl 1): 23–28.

Mainokset

1 kommentti

  1. […] Hypotyreoosi-info (anonyymi kirjoittaja): uusi! https://hypotyreoosi.wordpress.com/2016/10/22/vaarin-parannettu-poika/ (22.10.2016) […]

    Tykkää

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s

Tilastot

  • 145,393 käyntiä
Follow Hypotyreoosi-info on WordPress.com
%d bloggers like this: