Pirkanmaan hypotyreoosi-hoito ohje ja hoitokäytäntö

Julkaisen alempana Pirkanmaan endokrinologian ylilääkärin uuden hoito-ohjeen ”Hypotyreoosin hoito-ongelmien ja trijodityroniinia (T3) käyttäneiden potilaiden selvittely”, joka on siis tarkoitettu muiden kuin tyroksiinimonoterapiaa saaneiden potilaiden käsittelyyn.

Nykyisinhän on vallalla Not Invented Here-asenne, eli muiden kuin oman koulukunnan lääkärien diagnooseja ei pidetä valideina, ja tällaisten lääkärien potilaat halutaan muuttaa kertaheitolla terveiksi. Lääkitykset halutaan purkaa kerralla ja terveeksi julistetut potilaat lähettää kotiin kärsimään. Mieluiten potilaita ei haluta tavata lainkaan, eikä varsinkaan tutkia heitä kliinisesti. Huonot laboratorioarvot ovatkin yhtäkkiä hyviä. Missä on lääkärien kollegiaalisuus? Ja miksi jotkut potilaat sairastavat väärin?

Oulun yliopiston julkaisema esitelmä aiheesta Lisämunuaisen vajaatoiminta katosi hiljattain netistä, mutta se löytyy nyt onneksi internetin arkistosta.

Esitelmässä sanotaan mm. näin: ”Sekundaarisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa poikkeamat hormonituotannossa ovat marginaalisia. Mikäli aamun kortisoli on alle 0.10 umol/l, lisämunuaisen vajaatoiminta on todennäköinen, kun taas yli 0.50 umol/l osoittaa normaalia intaktia HPA-akselia. Dynaamiset HPA-akselin testit ovat usein tarpeellisia sekundaarisen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan poissulkemiseksi.”

Endokrinologian oppikirja 2009: ”Jos seerumin kortisolin perusasrvo on yli 300 nmol/l, omat kortisolireservit ovat yleensä riittävät lukuunottamatta estrogeenia käyttäviä, joilla kannattaa käyttää raja-arvoa 400-500 nmol/l. Jos seerumin kortisolin aamuarvo on alle 200 nmol/l, potilas ei tule toimeen ilman glukokortikoidia.”

1 µmol = 1000 nmol. 0,50 µmol/l = 500 nmol/l. Tämä näyttää olevan se oikea viitealueen alaraja tutkittaessa varsinkin sekundaarista eli aivolisäkeperäistä lisämunuaisten vajaatoimintaa. Näyte on otettava aamulla klo 8.

Addisonin kriisin hoidosta esitelmä kertoo näin:

Addisonin kriisin hoidon tavoitteena on hypotension ja elektrolyyttihäiriöiden hoito, hydrokortisonikorvaushoidon aloittaminen diagnostisten verinäytteiden oton jälkeen ja kriisiin johtaneen perussyyn hoito. Dehydraation tehokas korjaaminen on olennaista, nesteiden tarve on 3-4 l ensimmäisen vrk:n aikana. Hyponatremiassa suositellaan keittosuola-glukoosi-infuusiota ja normonatremiassa 5% glukoosia. Hyponatremia korjaantuu yleensä parhaiten hydrokortisonihoidolla. Oikealla hoidolla tilanteen tulisi olennaisesti korjaantua 3 tunnissa. Hydrokortisonikorvaushoitona 100mg i.v heti ja 50-100 mg 6-8 tunnin välein i.v. Kolmantena päivänä voidaan siirtyä p.o. annosteluun 25-50 mgx3. Uuden suosituksen mukaan sokkiselle potilaalle annetaan myös fludrokortisonia 50 mg vrk:ssa kunnes sokki väistyy.

Orionin Thyroxin-lääkkeen Lääkeluettelon tiedoissa kerrotaan:

Jos potilaalla on lisämunuaisen vajaatoiminta, se on hoidettava asianmukaisesti ennen tyroksiinihoidon aloittamista (ks. kohta Vasta-aiheet). Tyroksiinihoidon aloittaminen lisämunuaisen vajaatoimintaa sairastavalle potilaalle voi johtaa akuuttiin Addisonin taudin kriisiin, jos potilas ei saa lisäksi kortikosteroidihoitoa.

 
Kerron nyt eräästä elämän ruuhkavuosia elävästä nuoresta naisesta, joka tekee stressaavaa ja vaativaa työtä ja on kahden lapsen äiti.

Hänellä on ollut jo jonkin aikaa huono olo. Iho on hyvin vaalea. Kämmenten uurteet ovat olleet punaruskeita. Lääkärit eivät ole katsoneet käsiä. Kortisoliarvot ovat jo pitkään olleet alle rajan, jonka alle mentäessä vaaditaan lisätutkimuksia.

Nainen sai tamperelaiselta yksityiseltä endokrinologilta Hashimoto- ja hypotyreoosidiagnoosin sekä tyroksiinireseptin maaliskuussa 2013. Tuolloin aamukortisoli oli jo 281. Kuukautta myöhemmin tehty P-ACTH oli alle 5. Olo huononi koko ajan, ja hän kävi usein työterveydessä ja endokrinologilla hakemassa apua oloonsa, tuloksetta. Kesäkuussa 2014 aamukortisoli oli 183. Hänelle laitettiin lähete työpsykologille, joka totesi että hän pitää työstään, eikä sillä saralla ole ongelmia. Lokakuussa 2014 kortisoli oli 200.

Eräänä sunnuntaina lokakuun alkupuolella naisen olo oli todella heikko ja häntä pyörrytti. Seuraavalla viikolla heikko olo jatkui työpaikalla. Peräsuolesta vuoti verta. Tehtiin paksunsuolen ja mahalaukun tähystys, mutta vikaa ei löytynyt. Sen jälkeen nainen lähetettiin sisätautilääkärille, jonka odotustilassa hän pyörtyi. Ambulanssi vei hänet TAYSiin ja edelleen gastroenterologian osastolle tutkittavaksi kolmen vuorokauden ajaksi. Hänellä oli vesiripuli, kuumetta, tajuttomuutta ja lihasheikkoutta. Ultrattiin mahalaukku ja otettiin ulostenäytteitä. Syytä ei löydetty. Verenpaine oli 89/58, eikä hän pysynyt pystyssä. CRP 39. Kaksi antibioottia ja toteamus, ettei ole bakteereja.

Lääkäri totesi sairaalasta kotiutettaessa, että kortisoli oli matala, 309, eivätkä he enää osaa tehdä mitään, vaan laittavat lähetteen endokrinologialle lisätutkimuksia varten.

Nainen lähti kotiin edelleen hyvin heikossa kunnossa. Hän ei pysynyt pystyssä, oksenteli ja koki tajunnan häiriöitä. Myös työterveys kiirehti endokrinologian osastoa. Sairasloman syy: tarttuva ripulisairaus.

Lopulta TAYSin endokrinologian osaston ylilääkäriltä tuli kirje, jossa luki: ”S-korsol kahdesti 309-359. Näillä tiedoilla potilaalla ei ole hypokortisolismia. Mikäli heikko olo jatkuu ripulista toipumisen jälk. voi työterveyshuollon kautta vielä stabiilissa vaiheessa s-korsolin kontrolloida. Mikäli arvo on yli 300, ei Addisonin tautia ole syytä epäillä.”

Nainen oli kirjoittanut paperille kaikki laboratorioarvonsa ja oireet, ja antoi ne sairaalan lääkäreille. Taustatietoa oli siis runsaasti. Myös aamukortisoliarvo 183 oli mukana.

Työterveyslääkäri jatkoi sairaslomaa, koska nainen ei pysynyt pystyssä ja oksensi. 12.11.2014 olo oli todella huono ja nainen oli taas lähellä pyörtymistä kotona. Työterveyslääkäri lähetti hänet TAYSin ensiapupäivystykseen, Acutaan, jossa mitattiin illalla klo 18 kortisoli 59 (Fimlabin %-ohjeen ja muiden lähteiden mukaan kortisolin pitäisi silloin olla vähintään 275). Naiselle annettiin ensiavussa suoneen hydrokortisonia, määrää ei kerrottu, ja heti perään 2 kpl 10 mg tablettia suun kautta. Ensiavusta hänet siirrettiin munuais- ja maksaosastolle, koska endokrinologia oli täynnä. Aamulla kortisoliarvo oli noussut 421:een ja olo oli huomattavasti parempi. Hydrokortisonihoito jatkui 10 mg tabletilla aamulla ja iltapäivällä, mutta sitten nainen sai kuulla hoitajalta, että endokrinologi oli päättänyt lopettaa hydrokortisonihoidon. Aamulla osastonlääkäri oli ollut sitä mieltä, että naisella on mitä luultavimmin lisämunuaisten vajaatoiminta eli Addisonin tauti, mutta että endokrinologi tekee päätöksen. Endokrinologi ei ollut tässä vaiheessa kertaakaan tavannut potilasta. Illalla nainen oli lähellä pyörtymistä wc:ssä. Seuraavana aamuna kortisoliarvo oli 209. Potilas vaati tässä vaiheessa saada tavata endokrinologin. Tämä saapuikin paikalle ja kertoi, että lääke lopetettiin koska se ei auttanut, ja että arvot ovat normaalia vuorokausivaihtelua. Nainen ihmetteli tätä kovasti, sillä hän oli lukenut että kaikki aamuarvot alle 500:n ovat indikaatio lisätutkimuksille, ja että endokrinologi oli kirjeessä kertonut rajan olevan 300, ja nyt 59 ja 209 ovatkin normaaliarvoja. Siihen endokrinologi vastasi, ettei kaikki ole niin selvää, ja että potilaan pitää vain uskoa että he tietävät mitä tekevät. Lopulta hän myöntyi kahden viikon hoitokokeiluun 15 mg vuorokausiannoksella, jota ei missään nimessä saa omin päin nostaa. Naisen S-PRL oli ollut 1117, eli huomattavasti yli viitteiden. Endokrinologi oli ensin yrittänyt vähätellä sitä, mutta myöntyi lopulta aivolisäkkeen magneettikuvaukseen, vaikka ei uskonutkaan että ei ole siitä kyse.
Fimlab:

S -PRL mU/l (WHO IRP 84/500)
Naiset (ei raskaana olevat): 102-496 mU/l

Prolaktiinipitoisuus kohoaa hypotalamuksen sairauksissa ja aivolisäkkeen varren vaurioissa hypotalamuksen jarrutusvaikutuksen estyessä. Pitoisuus on usein koholla myös primaarisessa hypotyreoosissa TRH-vaikutuksesta johtuen.

Endokrinologi sanoi myös, että uniapnea pitää poissulkea, sillä sekin voi aiheuttaa väsymystä. Nainen sai viikon sairaslomaa diagnoosilla määrittämätön unihäiriö.

Naisen normaali kehonlämpö on ollut noin 35,8 astetta. Oireina siis matala verensokeri, todettu hypoglykemia, heikotusta, kuvotusta, lihasheikkoutta, päänsärkyä, lihassärkyä, rytmihäiriöitä, yöhikoilua, matala verenpaine, oksentamista, yöllistä heräämistä kuvotukseen, ja uusimpina ripuli, kuume ja pyörtyminen.

Potilas pyysi endokrinologilta otettavaksi DHEA:n, reniinin, aldosteronin ja muita lisämunuaisiin liittyviä laboratoriokokeita, joita hän ei sitten saanut, koska ne eivät kuulemma selitä hänen tilaansa.

Sama endokrinologi on laatinut alla olevan ohjeen.
Kun luet tätä ohjetta, huomaat varmasti että eräät väittämät ovat ristiriidassa aiemmin referoitujen tutkimusten ja niissä esitetyissä pohdinnoissa esiin tulleiden, yleisesti tunnettujen faktojen kanssa. Lue siis kriittisesti. Myös ohje lopettaa hormonilääkitys kerralla voi aiheuttaa potilaille jopa kooman! Kuka vastaa kotiin ilman lääkitystä lähetetyn potilaan hengestä ja terveydestä, jos lääkäri on todennut hänet terveeksi?

 

 

Hypotyreoosin hoito-ongelmien ja trijodityroniinia (T3) käyttäneiden potilaiden selvittely

Hypotyreoosin hoito-ongelmia ja varsinkin trijodityroniinin käyttöä koskevat lähetteet TAYS:iin ovat lisääntyneet huomattavasti. Pyydämme lähettävää lääkäriä huomioimaan seuraavat seikat arvioidessaan erikoissairaanhoidon lähetteen tarpeellisuutta.
1. Onko potilaalla hypotyreoosi? Koska, kenen toimesta ja millä perusteella hypotyreoosi diagnosoitiin tai hoito aloitettiin?

Hypotyreoosi diagnosoidaan tai poissuljetaan määrittämällä S-TSH ja S-T4v. Jos tulosten perusteella todetaan lievä subkliininen hypotyreoosi, S-TSH kannattaa määrittää uudelleen 1-3 kk kuluttua ja samalla määrittää S-TPO-vasta-aineet, joiden positiivisuus puoltaa subkliinisen hypotyreoosin hoitoa. Subkliinisen hypotyreoosiin voi aloittaa tyroksiinihoitokokeilun, jos TSH on toistetusti yli 4mU/l. Yli 70-vuotiaiden lievää subkliinista hypotyreoosia ei yleensä pidä hoitaa. Hypotyreoosi kannattaa aina hoitaa, jos S-TSH on ≥ 10 mU/L. Raskaana oleville ja raskautta suunnitteleville aloitetaan tyroksiini, jos TSH on ≥ 2,5mU/l.
Funktionaalisen lääketieteen edustajat tarjoavat ulkomailla tehtäviä käänteis-T3 (reverse T3, rT3)-määrityksiä korkeaan hintaan. rT3– määritykselle ei ole kliiniseen käyttöön perustuvaa tarvetta, koska rT3 on inaktiivinen kilpirauhasmetaboliitti.

2. Potilaan vointi ei ole korjaantunut tyroksiinihoitokokeilulla (Thyroxin®).

Hoitosuositusten mukaisesti subkliiniseen hypotyreoosiin (TSH >4mU/L ja T4V normaali) tehdään ensin hoitokokeilu eli arvioidaan häviävätkö oireet 3 kk tyroksiinihoidon aikana. On varsin yleistä, vaikka ei hoitosuositusten mukaista, että potilaalle tehdään tyroksiini-hoitokokeilu matalaan eutyreoosiin (TSH ja T4V normaalialueella mutta matalahkot). Jos kokeilun aikana oireet jatkuvat tai ilmenee tyreotoksikoosin oireita (tykytystä tai rytmihäiriöitä, hikoilua, ärtymystä, lihasheikkoutta), lopetetaan tyroksiinikokeilu. Etsitään muita syitä ja ratkaisuja alkuperäiseen oireeseen, joka on useimmiten väsymys, painon nousu tai ”aivosumu”. Yleisimpiä syitä ovat elämän hallintaan liittyvät ongelmat, kuten stressi, ylikuormitus, unettomuus, liikkumattomuus, ruokailurytmiin liittyvät ongelmat, ylipaino). Kannattaa myös sulkea pois uniapnea, depressio, hyperkalsemia, diabetes, anemia, B12-vitamiinin puute ja elektrolyyttihäiriöt.

3. Potilaalle on aloitettu T3-hoito ”Wilsonin oireyhtymään”

Funktionaalisen lääketieteen edustajat aloittavat potilaille T3-hoitoja syistä, joita ei ole perusteltu lääketieteellisillä tutkimuksilla. Synteettisen trijodityroniinin (T3, kauppanimillä Liothyronin® ja Thybon®) yksinomainen käyttö johtaa T3-toksikoosiin. Koska T3:n puoliintumisaika on lyhyt (noin 1 vrk), T3-hoidossa ongelmana on potilaan suuri T3-pitoisuuksien vuorokausivaihtelu. Tyypillisesti potilas on 3-4 tuntia T3-valmisteen nauttimisesta tyreotoksikoosissa. Tyreotoksikoosi väsyttää ja aiheuttaa rytmihäiriöitä, ärtymystä ja hikoilua. Aamulla ennen aamulääkkeitä mitattuna TSH, T4V ja T3V ovat tyypillisesti matalat. Etenkin raskaana olevilla tai sitä suunnittelevilla T3-hoitoon liittyy sikiön hypotyreoosin ja kehitysvammaisuuden vaara, koska T3-valmisteet eivät varmuudella läpäise istukkaa ja sikiö on aivojen kehittyessä riippuvainen äidin tyroksiinista. Ilman lääketieteellistä perustetta aloitettu T3 hoito lopetetaan. Annoksen vähittäiseen laskuun ei ole tarvetta. Raskaana olevalle voi aloittaa Thyroxin 25-50ug suojaamaan mahdolliselta lyhytaikaiselta hypotyreoosilta. Koska T3-valmiste on lyhytvaikutteinen, oma aivolisäke-kilpirauhasakseli toipuu nopeasti. Kilpirauhaskokeet mitataan kuukauden kuluttua ja todetaan useimmiten normaaleiksi. Tällöin paneudutaan alkuperäiseen oireeseen, miksi potilas hakeutui funktionaalisen lääketieteen hoidettavaksi.

4. Potilaalla on hypotyreoosi autoimmuunityreoidiitin, kilpirauhasleikkauksen tai radiojodihoidon jälkitilan vuoksi, mutta hän ei ole tyytyväinen tyroksiinikorvaushoitoon. Hypotyreoosin käypä-hoito on Thyroxin (T4)-monoterapia. Tyroksiinilla on pitkä puoliintumisaika (noin viikko), ja kudoksissa saavutetaan stabiili T3-taso dejodaation kautta. Thyroxin otetaan kerran päivässä. Rauta- ja kalsiumtabletteja ei pidä nauttia samanaikaisesti Thyroxinin kanssa, koska nämä valmisteet heikentävät Thyroxinin imeytymistä. Happosalpaajalääkkeet ja estrogeenivalmisteet lisäävät tyroksiinin tarvetta. Valtaosa potilaista voi hyvin T4-hoidolla, kunhan ylläpitoannos räätälöidään oikein. Ylläpitoannos on oikea, kun potilas voi hyvin, TSH on noin 1 mU/L ja S-T4v on viite-alueella. Osalla potilaista henkinen jaksaminen on parasta, kun T4v on viitevälin yläosassa ja TSH matala. Tällöin T3V ei kuitenkaan saa nousta yli viitealueen. Potilaalle parhaiten sopivaa toimintakokeiden tasoa kannattaa yksilöllisesti arvioida mittaamalla kilpirauhaskokeet 6 viikoa annoksen nostosta. Iäkkäämmillä potilailla S-TSH saa olla viitevälin yläosassa. Subkliininen hypertyreoosi altistaa luuston haurastumiselle ja sydän- ja verisuonisairastavuudelle.
Eläinperäisiä kilpirauhasuutteita sisältäviä valmisteita (kauppanimillä Armour Thyroid ja Thyroid) ei pidä käyttää hypotyreoosin hoitoon. Synteettistä T4+T3- yhdistelmähoitoa voidaan kokeilla sellaisilla potilailla, joilla hypotyreoosidiagnoosi on varma ja joilla oikein annostelusta T4-hoidosta huolimatta vointi ei korjaannu. Muut mahdolliset syyt väsymykseen ja jaksamattomuuteen tulee ensin poissulkea. Tällaisissa tilanteissa kolmen kk:n T4+T3-hoitokokeilu kuuluu kilpirauhassairauksiin perehtyneelle sisätautilääkärille tai endokrinologille. Raskaana oleville ja sydämen rytmihäiriöistä kärsiville yhdistelmähoitoa ei suositella. Yhdistelmähoidon vaarana on liian suuren T3-annoksen aiheuttama tyreotoksikoosi, mikä ilmenee pienenä TSH-pitoisuutena.

Kirjallisuutta:

2012 European Thyroid Association Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MPJ. European Thyroid Journal 2012: 1:55–71.
2012 Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Endocrine Practice 2012. Thyroid 2012: 22.
2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Pearce S, Brabant G, Duntas L, Monzani F, Peeters R, Razvi S, Wemeau JS. Eur Thyroid J 2013;2:215–228
Kilpirauhasen vajaatoiminnan yhdistelmähoito. Niskanen L. Suomen Lääkärilehti 2013; 13/14 .